實驗室使用申請表 （學(xué)生用表）

　申請人 姓名

　所在學(xué)院

　學(xué)號

　聯(lián)系電話

　指導(dǎo)教師 姓名

　聯(lián)系電話

　使用實驗室

　使用設(shè)備 □否

　□是，設(shè)備：

　借用工具 □否 □是，工具：

　是否開通門禁 □否 □是

　 一卡通號___________________ 使用時間

　實驗內(nèi)容

　學(xué) 生 承 諾

　1.遵守《XX 大學(xué)實驗室規(guī)則》、《XX 大學(xué)學(xué)生實驗室守則》、《XX 大學(xué)實驗室安全制度》； 2.服從實驗室工作人員管理； 3.正確使用實驗室設(shè)備及儀器，保證實驗室設(shè)備及儀器安全； 4.按時進(jìn)出實驗室，保持實驗室整潔并做好衛(wèi)生工作；

　簽名：

　 年

　 月

　 日 指 導(dǎo) 教 師 承 諾 1.對學(xué)生進(jìn)行安全教育； 2.對學(xué)生進(jìn)行實驗方案指導(dǎo)，配合實驗室工作人員做好儀器、設(shè)備操作指導(dǎo)； 3.督促學(xué)生按時完成實驗項目； 4.承擔(dān)學(xué)生的人身安全、實驗室設(shè)施的安全責(zé)任； 5.本科生使用實驗、非工作日研究生使用實驗室，指導(dǎo)教師必須在場。

　簽名：

　 年

　 月

　 日

　 實驗室負(fù)責(zé)人審批

　注：本表一式二份：指導(dǎo)老師、實驗室負(fù)責(zé)教師各執(zhí)一份存檔。

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