醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量與安全計(jì)劃

　 1. 目的：規(guī)范、高效有序地開展實(shí)驗(yàn)室工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。

　2 2. . 范圍：檢驗(yàn)科，科研中心實(shí)驗(yàn)室。

　3 3. . 定義：無(wú)。

　4 4. . 權(quán)責(zé)

　4.1 質(zhì)量管理小組：負(fù)責(zé)制定質(zhì)量與安全計(jì)劃、定期檢查計(jì)劃執(zhí)行情況，并完成質(zhì)量與安全評(píng)估報(bào)告。

　4.2 科室主任：負(fù)責(zé)審核計(jì)劃、指導(dǎo)和監(jiān)督計(jì)劃執(zhí)行情況。

　5 5. . 制度 內(nèi)容

　5.1 質(zhì)量與安全管理 5.1.1 質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全計(jì)劃管理的持續(xù)改進(jìn)工作，在科主任指導(dǎo)下落實(shí)“實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量與安全計(jì)劃”內(nèi)容；制定《實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部質(zhì)量控制程序》與《實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)管理總則》，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)；應(yīng)有適合的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）進(jìn)行檢驗(yàn)數(shù)據(jù)管理，存在問(wèn)題有分析、處理程序及改進(jìn)措施，有記錄文件。

　5.1.2 每季度召開一次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，并有持續(xù)改進(jìn)記錄。

　5.1.3 制定實(shí)驗(yàn)室人員培訓(xùn)計(jì)劃，員工參與質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)，知曉質(zhì)控要求、程序與方法；所有上崗員工應(yīng)具有國(guó)家人事部門頒發(fā)的專業(yè)技術(shù)資格證書，特殊崗位如 PCR 實(shí)驗(yàn)、艾滋病檢測(cè)

　等應(yīng)具有專業(yè)人員培訓(xùn)合格證； 5.1.4 新員工崗前培訓(xùn)內(nèi)容：包括科室環(huán)境、實(shí)驗(yàn)室日常工作規(guī)范、�？茟�(yīng)急預(yù)案以及新程序、新設(shè)備在實(shí)驗(yàn)室中應(yīng)用的在職教育。

　5.1.5 制定實(shí)驗(yàn)室人員繼續(xù)教育計(jì)劃：實(shí)驗(yàn)室人員應(yīng)以安全流程和實(shí)踐為重點(diǎn)，接受有關(guān)新流程和實(shí)踐的繼續(xù)教育和培訓(xùn)。

　5.2 質(zhì)量規(guī)范 5.2.1 檢驗(yàn)項(xiàng)目開展符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，有檢查服務(wù)項(xiàng)目清單；能夠提供 24 小時(shí)急診服務(wù)，能夠滿足臨床工作需要；工作人員要有相關(guān)操作培訓(xùn)；對(duì)本院尚未開展或條件不具備的部分項(xiàng)目應(yīng)有規(guī)范的外送運(yùn)行機(jī)制，并簽訂委托合同或協(xié)議。

　5.2.2 建立規(guī)范的急診工作制度，開展適合本院急診工作的服務(wù)項(xiàng)目，急診檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間：血、尿、大便常規(guī)和血?dú)夥治?lt;30 分鐘，凝血功能、生化、免疫<120 分鐘，具體內(nèi)容參照《急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間承諾制度》。

　5.2.3 有室內(nèi)質(zhì)控制度及室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序；參加國(guó)家衛(wèi)計(jì)委或安徽省臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)并有記錄，有室間質(zhì)量評(píng)價(jià)的持續(xù)改進(jìn)記錄，檢驗(yàn)項(xiàng)目要有操作 SOP 文件，各專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行。

　5.2.4 由科主任負(fù)責(zé)管理科室試劑、設(shè)備，具備國(guó)家許可相關(guān)文件資料、設(shè)備操作規(guī)程、有定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄；按流程及時(shí)淘汰不合格的設(shè)備與試劑。

　5.2.5 標(biāo)本處置嚴(yán)格按實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本管理的相關(guān)制度和流程執(zhí)行，

　包括采集、運(yùn)送、簽收、拒收、檢測(cè)、報(bào)告、保存、處理等流程，特別是不合格標(biāo)本的拒收嚴(yán)格按拒收流程執(zhí)行；對(duì)檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸組管理，有報(bào)告管理與簽發(fā)制度、為臨床工作提供（如檢驗(yàn)前準(zhǔn)備、檢驗(yàn)方法、檢驗(yàn)結(jié)果等）咨詢服務(wù)、收集臨床科室的意見與建議。每季度向醫(yī)院感染管理辦公室提供一次細(xì)菌監(jiān)測(cè)及藥敏監(jiān)測(cè)匯總報(bào)告。

　5.2.6 檢驗(yàn)科根據(jù)檢測(cè)項(xiàng)目的標(biāo)本量、檢測(cè)方法設(shè)置檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告預(yù)期時(shí)間。具體時(shí)間參照《檢驗(yàn)結(jié)果預(yù)期報(bào)告制度》。

　5.3 安全維護(hù) 5.3.1 實(shí)驗(yàn)室要制訂意外事故的應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行相關(guān)演練。

　5.3.2實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部消防設(shè)備配置須合理、標(biāo)識(shí)醒目、有緊急通道、并進(jìn)行消防安全演練。

　5.3.3 實(shí)驗(yàn)室對(duì)化學(xué)危險(xiǎn)品按《化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度》管理。

　5.3.4 實(shí)驗(yàn)室布局與流程合理、符合醫(yī)院感染控制要求，有生物安全管理相關(guān)制度，執(zhí)行科室生物安全管理制度并落實(shí)到位。

　5.3.5 實(shí)驗(yàn)室工作人員要嚴(yán)守工作崗位，如有事請(qǐng)假，要向科主任請(qǐng)假，由科主任安排人員代替崗位，應(yīng)保證通訊工具暢通，以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)能及時(shí)聯(lián)系到員工。

　5.3.6 實(shí)驗(yàn)室須配備生物安全柜、個(gè)人防護(hù)用具如洗眼器及噴淋裝置等。

　5.3.7 實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理小組每年需制訂年度安全計(jì)劃，至少每年或在發(fā)生安全事件時(shí)向醫(yī)務(wù)部報(bào)告。

　5.4 感染控制：實(shí)驗(yàn)室的實(shí)驗(yàn)活動(dòng)嚴(yán)格遵守有關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)驗(yàn)

　室技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。具體參照《實(shí)驗(yàn)室醫(yī)院感染管理制度》執(zhí)行。

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