丁 純 　　復(fù)旦大學(xué)歐洲中心常務(wù) 　　副主任 　　 　　歲末年初，國(guó)內(nèi)媒體公布了過(guò)去一年中百姓最為關(guān)注的社會(huì)問(wèn)題排名，醫(yī)保取代往年的就業(yè)、反腐問(wèn)題躍居首位。聯(lián)想起中央政治局專(zhuān)門(mén)的醫(yī)保學(xué)習(xí)會(huì)以及胡錦濤主席的重要講話(huà)，可以毫不夸張地說(shuō)，當(dāng)下醫(yī)保已成為中國(guó)百姓和領(lǐng)導(dǎo)最為心憂(yōu)的話(huà)題。
　　無(wú)獨(dú)有偶，在醫(yī)保制度的發(fā)源地德國(guó)，履新的默克爾政府一攬子改革舉措中首個(gè)亮相的也是醫(yī)保制度的改革，引起朝野紛爭(zhēng)，醫(yī)生上街游行，患者抱怨不斷，成為繼世界杯后令生性沉穩(wěn)的德國(guó)人沸騰的新熱點(diǎn)。
　　醫(yī)保制度之所以如此吸引公眾的眼球，無(wú)非一是因其重要性，二是由于目前各國(guó)醫(yī)療保障制度不完善。健康之于眾生，正如德國(guó)著名哲學(xué)家叔本華那句膾炙人口的名言：“健康并非生活全部，如無(wú)健康則一切皆為虛無(wú)。”關(guān)于各國(guó)醫(yī)療保障制度，盡管在決定人的健康的因素中，醫(yī)療只占８％，遠(yuǎn)在個(gè)人行為和生活方式（６０％）、遺傳（１５％）和社會(huì)、經(jīng)濟(jì)因素（１０％）等之后，但作為維持健康和搶救生命的最為直接的手段卻最受重視。因而，以提供醫(yī)療保健服務(wù)為核心的包括醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)藥等“三醫(yī)”在內(nèi)的醫(yī)療保障制度模式及其績(jī)效，自然也就成為各國(guó)民眾或詬病或贊許的熱議對(duì)象。
　　當(dāng)今全球的醫(yī)療保障制度普遍突出的問(wèn)題，集中在財(cái)政的可持續(xù)性和制度的公平性（衛(wèi)生服務(wù)的可及性）上。前者來(lái)源于醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)攀升，造成入不敷出。世界衛(wèi)生組織報(bào)告數(shù)據(jù)顯示：全球醫(yī)療費(fèi)用占ＧＤＰ的比重從１９４８年的３％增至近年的近１０％。究其原因：有日益加劇的老年化的困擾，醫(yī)療、醫(yī)藥技術(shù)進(jìn)步的助推，以第三方付費(fèi)為償付特征的醫(yī)保制度的缺陷，以及人們健康觀念的嬗變和對(duì)“人人享有衛(wèi)生保健”承諾的認(rèn)識(shí)深化。而公平性的問(wèn)題，主要反映在醫(yī)保程度和醫(yī)保制度的覆蓋面上。
　　從具體國(guó)家來(lái)看，各國(guó)實(shí)行的醫(yī)保制度差異頗大。追根溯源，從１８８３年德國(guó)在俾斯麥領(lǐng)導(dǎo)下頒布《疾病保險(xiǎn)法》，建立起世界上首個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)，先后分別形成了以德國(guó)、英國(guó)、美國(guó)和新加坡為典型代表的四大醫(yī)療保障制度模式：社會(huì)醫(yī)療、全民醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療和強(qiáng)制儲(chǔ)蓄式醫(yī)療保障模式。四大模式各具特點(diǎn)，其中德國(guó)模式覆蓋面寬，主要由雇主、雇員各自分?jǐn)偂⒗U納醫(yī)保費(fèi)用來(lái)籌資，社會(huì)自治醫(yī)保機(jī)構(gòu)地位突出；英國(guó)模式覆蓋全民，籌資則通過(guò)一般稅征集，政府對(duì)醫(yī)保的參與度高、控制力強(qiáng)；美國(guó)模式除服務(wù)６５歲以上老年人群的醫(yī)療照顧計(jì)劃和覆蓋貧困人口的醫(yī)療資助計(jì)劃外，主干是面對(duì)中產(chǎn)階層的商業(yè)醫(yī)保，覆蓋面相對(duì)較低；新加坡模式則突出強(qiáng)制儲(chǔ)蓄籌資方式。
　　綜觀四類(lèi)醫(yī)保模式的績(jī)效表現(xiàn)，著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家費(fèi)爾德斯坦的結(jié)論恰如其分：“現(xiàn)今世界上沒(méi)有一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是完美的和可以作為榜樣仿效的�！钡聡�(guó)模式的缺陷是費(fèi)用上漲過(guò)快；英國(guó)的弱勢(shì)則凸現(xiàn)在廣覆蓋、高公平性遭遇有限的政府預(yù)算約束，由此引起醫(yī)療服務(wù)效率低、看病候診時(shí)間長(zhǎng)；美國(guó)模式弊端則不僅費(fèi)用高昂，２００３年人均逾５７１１平價(jià)美元，且公平性差，至今尚有１４％的國(guó)民沒(méi)有醫(yī)保；新加坡模式的短處則是互濟(jì)性弱、且資金價(jià)值受金融市場(chǎng)影響大。
　　有鑒于此，各國(guó)先后展開(kāi)了具有針對(duì)性的改革。費(fèi)用上漲過(guò)快的德國(guó)祭出了提高患者自我承擔(dān)的部分，在醫(yī)院、醫(yī)生間引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的抑價(jià)利器。公平性高、但效率低的英國(guó)通過(guò)引進(jìn)“內(nèi)部市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)”的方式，加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)、提高服務(wù)效率。公平性差、費(fèi)用高的美國(guó)多屆政府都試圖將覆蓋面擴(kuò)大到全民，克林頓總統(tǒng)在任內(nèi)專(zhuān)門(mén)組成了以希拉里為首的醫(yī)改委員會(huì)，通過(guò)推行“管理式保健”，微觀上遏制費(fèi)用飛漲。新加坡通過(guò)增加政府投入的做法增強(qiáng)籌資的公平性。一句話(huà)，都在提高效率和公平上下功夫。
　　筆者以為：各類(lèi)模式的趨同正好為我們的醫(yī)改提供了思路：抓住醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域改革這個(gè)核心，加大政府對(duì)公共衛(wèi)生和初級(jí)醫(yī)療的投入，同時(shí)逐步將覆蓋面擴(kuò)大到包括農(nóng)民在內(nèi)的所有公民，加大公平性。
　　
　　欄目主持 沈丁立

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