“看病難、看病貴”長期困擾、制約了我國社會經(jīng)濟的發(fā)展，而逐漸擴大的醫(yī)療衛(wèi)生服務差距，也成為影響社會穩(wěn)定的隱患之一。 　　實際上，中國大城市的醫(yī)院密集程度和擁有的高端服務設(shè)備數(shù)量幾乎達到了西方發(fā)達國家的水平，而廣大農(nóng)村地區(qū)在相當程度上還處于缺醫(yī)少藥的狀態(tài)。
　　
　　公共產(chǎn)品：重新定義醫(yī)療衛(wèi)生
　　
　　《中共中央、國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》）提出，到2020年，基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，普遍建立比較完善的公共衛(wèi)生服務體系和醫(yī)療服務體系，比較健全的醫(yī)療保障體系，比較規(guī)范的藥品供應保障體系，比較科學的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理體制和運行機制，形成多元辦醫(yī)格局，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。
　　《意見》把基本醫(yī)療保障定義為向全民提供的公共產(chǎn)品，全新地解釋了基本醫(yī)療保障的性質(zhì)，相應地明確和強化了政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責任。
　　我們把它理解為一個歷史性的進步并不過分，因為它意味著在中國，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務作為公共產(chǎn)品成了人民基本需求的一部分，政府有責任滿足人民的這一需求。
　　《意見》明確了政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務中的主導地位，承諾政府不斷增加投入，逐步實現(xiàn)建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標。公共衛(wèi)生服務主要通過政府籌資，向城鄉(xiāng)居民均等化提供；基本醫(yī)療服務由政府、社會和個人三方合理分擔費用，并承諾政府將逐步增加投入，使居民個人基本醫(yī)療衛(wèi)生費用負擔有效減輕。從今年起3年內(nèi)，中國將重點抓好基本醫(yī)療保障制度等5項改革，即加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化、推進公立醫(yī)院改革試點，明顯緩解中國民眾“看病難、看病貴”的問題。
　　
　　政府投資：方向性目標
　　
　　毫無疑問，加大資金投入，保障資金安全，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵。但同時應該注意到，現(xiàn)有的研究成果并沒有發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生支出中政府支出的比重與醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)果（例如死亡率）之間存在必然的聯(lián)系。
　　政府支出如果對醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)果產(chǎn)生顯著影響，那么這種情況只可能出現(xiàn)在治理有方的國家。許多類似研究并沒有發(fā)現(xiàn)政府醫(yī)療支出對改善醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)果有積極顯著的影響。
　　中國目前用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公共支出明顯低于國際平均水平，這為政府的政策改革部分地提供了方向性目標。但是，在我們得出有說服力的結(jié)論，即更多的公共醫(yī)療支出才是解決問題的辦法之前，我們需要認真分析研究兩個問題。
　　其一，明確區(qū)分政府和私人部門在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)供給中的作用。尤其要仔細分析醫(yī)療衛(wèi)生服務中的各類市場失靈的原因，它能為政府合適介入醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)提供可靠的理論根據(jù)。
　　其二，厘清政府合適介入醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的有效工具及其相互之間的關(guān)系，通過更好的政策設(shè)計有效解決問題。這里不排除一種可能，對于在農(nóng)村和其他貧困地區(qū)普遍出現(xiàn)的醫(yī)療服務問題，盡管更多的資金或許也無法從根本上解決，但可能是部分解決或者緩解問題的唯一方法。
　　
　　責任劃分：激勵地方政府
　　
　　醫(yī)療衛(wèi)生服務的公共產(chǎn)品性質(zhì)及其正外部性說明，提供醫(yī)療衛(wèi)生服務責任的相對集中是有利的。進一步說，如果目前地方政府的職責在制度上沒有重大變化，由中央或者中央和省級政府共同承擔公共醫(yī)療衛(wèi)生服務的支出責任，有助于提高醫(yī)療衛(wèi)生服務的績效。
　　實際上，只要地方政府缺少對當?shù)鼐用竦闹苯迂熑�，那么，額外的財源會繼續(xù)用于吸引流動生產(chǎn)要素比如資本投資，而不是滿足當?shù)鼐用裥枰�，提高社會福利水平。但是，地方政府對于當�(shù)氐膶嶋H醫(yī)療衛(wèi)生服務需要有更多的了解，如果各地在中央確定的原則下，著眼于把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，能夠更好結(jié)合地方的實際情況，對本地區(qū)實施醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、為城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務切實負起責任。
　　我們可以考慮在中央和省級政府之間劃分主要醫(yī)療衛(wèi)生服務的支出責任，這不僅給改進現(xiàn)行政府治理體系，內(nèi)部化醫(yī)療衛(wèi)生服務轄區(qū)間的外部性，同時與目前較為集中的財政收入分配體制相匹配。
　　這樣，雖然醫(yī)療衛(wèi)生服務的支出責任沒有改變，但是融資責任轉(zhuǎn)移到了中央和省級政府，通過分層級補貼制度，直接落實到實際履行醫(yī)療衛(wèi)生服務支出責任的地方政府。當然，政府間轉(zhuǎn)移支付體制將成為支持各級政府衛(wèi)生事業(yè)支出責任的關(guān)鍵組成部分。
　　
　　市場失靈：最難解的問題
　　
　　政府主導提供作為公共產(chǎn)品的基本醫(yī)療保障沒有否定發(fā)揮市場機制的作用。
　　提供基本醫(yī)療保障服務的機制不僅包括責任劃分、融資渠道，還包括基本醫(yī)療保障服務的送達機制。如果說，基本醫(yī)療保障服務在責任劃分、融資渠道方面政府的責任需要進一步強化，那么，在基本醫(yī)療保障服務的送達機制方面，市場機制的功能需要進一步強化。
　　實際上，中國目前醫(yī)療衛(wèi)生服務市場的失靈依然是最困擾難解的問題之一，而同時，醫(yī)療機構(gòu)的市場化屢遭詬病。
　　問題并不在于市場化本身，而在于：其一，發(fā)揮市場機制作用的范圍。如果把醫(yī)療衛(wèi)生服務責任從政府轉(zhuǎn)向私人部門，醫(yī)療衛(wèi)生服務費用由病患者承擔，那么，必然導致市場機制發(fā)揮合適作用環(huán)境的缺失，相應地，市場機制很難改進醫(yī)療衛(wèi)生服務。其二，所謂的市場化醫(yī)療衛(wèi)生服務借“市場化”之名，行“醫(yī)療壟斷”之實，進一步扭曲了本身不健全的醫(yī)療衛(wèi)生服務市場，降低了醫(yī)療衛(wèi)生服務的效率。不合適醫(yī)療服務行業(yè)的規(guī)制比如不合適準入門檻，行業(yè)歧視性政策實際上破壞了市場，醫(yī)療機構(gòu)結(jié)構(gòu)性失衡，供給不能滿足需求，醫(yī)藥費在各家醫(yī)院的“競爭”中不停地往上漲，而且向病患提供不必要的醫(yī)療服務、增開多開藥品以增加醫(yī)院收入成為比較普遍的現(xiàn)象，相應地患者看病的費用越來越高，自然看不到市場機制應該帶來的好處。顯然，這個結(jié)果不是市場機制造成的，相反，它是合適市場的缺失引起的。
　　事實上，基本醫(yī)療保障的送達機制市場化自身并不是壞事，即便是在發(fā)達國家，公費醫(yī)療體系也很難解決醫(yī)護人員缺乏積極性、效率低下、服務不周的問題。通過多元辦醫(yī)格局，允許并引導有能力、有條件的社會力量投資醫(yī)療服務領(lǐng)域，同時鼓勵競爭，進一步發(fā)揮市場機制的作用，是提高基本醫(yī)療衛(wèi)生保障的送達機制效率的必然選擇。
　　
　　改革關(guān)鍵：厘清政府和市場的關(guān)系
　　
　　要重視的是，如果把明顯緩解中國民眾“看病難、看病貴”作為目標，以政府為主導提供作為公共產(chǎn)品的基本醫(yī)療保障還不足以成為實現(xiàn)這個目標的充分條件。
　　實際上，造成目前我國醫(yī)療衛(wèi)生服務低效率的原因很多，部分與政府相對較低的醫(yī)療衛(wèi)生支出水平相關(guān)，但是，相當多的問題是在目前缺乏橫向責任機制條件下有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的過度分權(quán)以及醫(yī)療衛(wèi)生服務市場的失靈引起的。
　　相應地，政策改革的關(guān)鍵不僅僅表現(xiàn)為進一步強化政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的責任，增加財政投入，提高醫(yī)療衛(wèi)生總費用中的政府支出份額。同時，政府還需要通過各種財稅和金融手段積極引導社會資金的投入，充分有效地利用社會資源。
　　其次，還需要合理劃分政府間在醫(yī)療衛(wèi)生服務方面的責任，使得各級政府各盡其職，做該做的事，既不越位也不缺位。發(fā)達國家的經(jīng)驗表明，即使在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域分權(quán)程度很高的國家，全國醫(yī)療衛(wèi)生的總規(guī)劃、對醫(yī)療衛(wèi)生服務標準的制定和檢查，對醫(yī)藥行業(yè)的管理和監(jiān)督等都是聯(lián)邦政府或中央政府的責任。
　　此外，保證醫(yī)療衛(wèi)生服務提供的效率離不開市場機制的作用。因此，還需要在政府合適的引導之下，建立和完善有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務的市場。

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