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        沉默的法則感想【陳曉蘭:沉默不是選項】

        發(fā)布時間:2020-04-07 來源: 感悟愛情 點擊:

          對醫(yī)院里存在的各種問題,看得最清楚的就是醫(yī)生。正是因為自己也是既得利益者,或曾經(jīng)有醫(yī)生因“敢說話”而遭遇打擊報復(fù),當(dāng)面對不正,F(xiàn)象時,醫(yī)生往往選擇沉默,一些問題就被隱藏和掩蓋了。
          
          不久前,以陳曉蘭為主人公的報告文學(xué)《天使在作戰(zhàn)》獲得了第四屆魯迅文學(xué)獎。衛(wèi)生部主管的一份權(quán)威學(xué)術(shù)期刊也曾將其評選為“影響醫(yī)改進(jìn)程的20人”之一。由于不斷舉報醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)存在的欺詐性醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)象,一些同行將陳曉蘭視為“叛徒”,但她告訴《新民周刊》,自己之所以堅持了10年打假,正是出于醫(yī)生的責(zé)任感。
          新民周刊:您當(dāng)初為什么選擇醫(yī)生這個職業(yè)?
          陳曉蘭:我很小的時候,有一次看到爸爸、媽媽在搶著讀《新民晚報》上轉(zhuǎn)載的長篇通訊《為了六十一個階級兄弟》,為這種接力賽一樣的生命大營救激動不已。后來最起勁的就是看醫(yī)院里急診室里的搶救,哪里傳出哭聲跑得比誰都積極。我覺得沒有什么比那個年代急診室里的大夫更像醫(yī)生。他們走路像帶風(fēng)一樣,麻利得不得了。病人抬進(jìn)來時慘不忍睹,在他們手下不一會兒活了,過兩天自己就能端起碗來吃飯。
          在我心目中,沒有什么工作比醫(yī)生更神圣。我為什么從小想當(dāng)外科大夫,就是因為有這份神圣感。如果像今天這樣,我的理想不會是做醫(yī)生。我有次在北京坐出租,當(dāng)?shù)嘏笥岩簧宪嚲蛧诟牢仪f不能說自己是醫(yī)生,因為有的出租司機覺得醫(yī)生老拿昧心錢,會帶他們繞遠(yuǎn)路。
          新民周刊:作為一位有著30余年醫(yī)齡的醫(yī)生,您認(rèn)為這些年我們的醫(yī)療環(huán)境發(fā)生了哪些變化?
          陳曉蘭:我感覺越來越“亂”了。不該檢查的在檢查,不該使用的藥品在使用,不能混合的藥品在亂用,應(yīng)該監(jiān)管的不監(jiān)管……“亂”的問題不解決,國家投入的錢再多,恐怕也解決不了“看病貴”和醫(yī)患矛盾尖銳的問題。
          新民周刊:從什么時候開始“亂”起來的?
          陳曉蘭:在我印象中醫(yī)院的亂是從“以物代藥”開始的。當(dāng)年在全國的基層醫(yī)院較為普遍地存在著一種現(xiàn)象:享受勞保制度的單位職工,往往以藥的名義從醫(yī)院里配出西洋參、蜂王漿、短褲、襪子、按摩器、電飯鍋等與治病毫無關(guān)系的物品。
          新民周刊:剛開始的時候,肯定有很多醫(yī)生不愿開這些物品,后來為什么開了?
          陳曉蘭:隨著院長責(zé)任制的實行和醫(yī)改的深入,醫(yī)院也要講“經(jīng)濟規(guī)律”。比如院長規(guī)定完不成工作量指標(biāo)的醫(yī)生可以開西洋參或和其他物品來沖抵,每箱西洋參可折合成各科室指標(biāo),完成指標(biāo)的就直接拿100元現(xiàn)金回扣。
          在醫(yī)院內(nèi)部,回扣與獎金是不一樣的,獎金通常是按病人人次計算,而回扣則是直接根據(jù)病人開單費金額多少計算提成。這種獎金計算法意味著醫(yī)務(wù)人員的收入開始直接與病人開支掛鉤。
          1993年7月,我的工資記錄第一次出現(xiàn)了藥品回扣收入――10元,是院長直接交到我手里的。她有一本黑硬面抄,記錄著全院每個醫(yī)生“回扣賬”即所謂的勞務(wù)費,由她本人計算并親自發(fā)放。當(dāng)時我有條件多拿些“回扣”,不允許我拿的不是良心、道德,僅僅是我的職業(yè)尊嚴(yán)。此外因為前來就診的病人很多,我基本上都能超額完成指標(biāo),獎金在全院經(jīng)常是最高的,所以我用不著賺這些來路不正的錢。但是有不少醫(yī)生病人少、完不成工作量,就不得不靠“西洋參”了。
          新民周刊:公眾經(jīng)常把“藥價虛高”、“看不起病”的矛頭指向醫(yī)生吃藥品和器械的回扣。您認(rèn)為這種指責(zé)合理嗎?
          陳曉蘭:在藥品、器械回扣的鏈條上,普通醫(yī)務(wù)人員只是最后的被動一環(huán),不少醫(yī)院的院長、藥房主任、設(shè)備科長和某些行政主管官員才是最大獲利者。為了鼓勵醫(yī)生開單,他們必須制定各種不合理的規(guī)章增加一個“分成機制”。
          在醫(yī)院的現(xiàn)實環(huán)境下,醫(yī)生不開回扣藥是不可能的,但醫(yī)務(wù)人員也是既得利益者。近年來,醫(yī)務(wù)人員各種灰色收入越來越高。實習(xí)醫(yī)生沒有工資,但是有個別大學(xué)生在醫(yī)院實習(xí)一年后,是開著私家車離開的。對醫(yī)院里存在的各種問題,看得最清楚的就是醫(yī)生。正是因為自己也是既得利益者,或曾經(jīng)有醫(yī)生因“敢說話”而遭遇打擊報復(fù),當(dāng)面對不正,F(xiàn)象時,醫(yī)生往往選擇沉默,一些問題就被隱藏和掩蓋了。
          新民周刊:從表面上看,“以物代藥”是一個“雙贏”:醫(yī)生為自己增加了“工分”,患者以治病的名義從醫(yī)院免費得了很多走親訪友時的禮品和大量家庭日常物品。您認(rèn)為它的危害是什么?
          陳曉蘭:受損失的是國家和企業(yè),受影響的是國家醫(yī)療衛(wèi)生政策法規(guī)的制訂和落實。
          當(dāng)時醫(yī)生給“患者”開出的所有這些價格不菲的物品,最終都要與患者所在的單位結(jié)算,導(dǎo)致這些單位背上了沉重的醫(yī)療費包袱。許多效益良好的企業(yè)也因此苦不堪言,有的甚至破產(chǎn),而醫(yī)療改革最初的直接目的就是幫助企業(yè)脫困。但是決策者并沒有看到,導(dǎo)致企業(yè)醫(yī)藥費居高不下的一個重要原因,是大量醫(yī)療費通過醫(yī)院的轉(zhuǎn)換變成了與醫(yī)療無關(guān)的各種物品流失。在為各醫(yī)院定醫(yī);鶖(shù)時,常常是“以物代藥”越泛濫的醫(yī)院,分到的醫(yī)!暗案狻狈炊酱。
          醫(yī)院為配合“以物代藥”也滋生了弄虛作假。如果想在藥房配出那些與治病毫無關(guān)系的物品,醫(yī)生就不得不制造假病史,再以處方藥品的名義開給病人。1995年開始,為了保證醫(yī)改的順利進(jìn)行,“以物代藥”逐步退出了歷史舞臺。但是這些弄虛作假的壞習(xí)慣卻保留了下來,并滲透到以后的醫(yī)改實踐中。而“以物代藥”的始作俑者也沒有受到真正的查處。這些醫(yī)療犯罪和腐敗最原始的構(gòu)建者此后逐漸結(jié)成了網(wǎng)絡(luò),繼而牟取話語權(quán)甚至立法權(quán),成為將醫(yī)改引向歧途的一股重要勢力。
          新民周刊:提及當(dāng)前醫(yī)療體制的弊端,“以藥養(yǎng)醫(yī)”被詬病最多,您怎么看?
          陳曉蘭:其實早在醫(yī)改的前10年,由于大家都把注意力放在藥費上,衛(wèi)生主管部門決心改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面,試圖體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)和勞務(wù)價值,醫(yī)院已經(jīng)開始從“以藥養(yǎng)醫(yī)”向“以療養(yǎng)醫(yī)”和“以械養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)化。當(dāng)時為了限制醫(yī)院多開藥,衛(wèi)生主管部門規(guī)定醫(yī)院藥費不得超過一定比例;為了限制醫(yī)院過量開單,醫(yī)保部門對醫(yī)院每年的可使用醫(yī)保資金進(jìn)行總量控制。
          沒想到在實踐過程中,這些愿望良好的政策措施出現(xiàn)了變形。就像是壓蹺蹺板一樣,醫(yī)院里的各種治療、檢查費開始直線上升,“以療養(yǎng)醫(yī)”被異化為“以查養(yǎng)醫(yī)”、“以械養(yǎng)醫(yī)”。真正有技術(shù)、有水平的醫(yī)生,其技術(shù)和勞務(wù)價值并沒有體現(xiàn)出來,那些膽大的、擅于開單的醫(yī)生卻受益頗豐。
          隨著獲利者越來越貪婪,“以物代療”粉墨登場。各種假劣、無證醫(yī)械套著“檢查”、“治療”的外衣紛紛出現(xiàn)在各地各級的醫(yī)院里。真正讓老百姓看不起病的,正是“以療養(yǎng)醫(yī)”盛行的醫(yī)改后10年,這也是醫(yī)患矛盾日趨緊張的10年。
          新民周刊:給病人檢查時“開大單”是醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)普遍存在的現(xiàn)象,您認(rèn)為醫(yī)生為什么對此“情有獨鐘”?
          陳曉蘭:1992年前后醫(yī)院尚沒有對“開單費”的獎勵,檢查科室還有“陽性率”要求,即醫(yī)生必須在視、觸、叩、聽物理診斷,或望、聞、問、切四診及中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上,對患者病情進(jìn)行初步確診。如還需使用儀器設(shè)備對病人采取進(jìn)一步輔助檢查,才能再填寫檢查申請單。如果醫(yī)生開單讓三個病人檢查癌癥,而事實上沒有一個病人被確診出陽性,這個醫(yī)生就要被點名,同時被扣獎金。
          可是后來檢查科室也與創(chuàng)收掛了鉤,自然希望醫(yī)生開出的檢查單子越多越好,他們與各科室醫(yī)生也由監(jiān)督關(guān)系變成了利益共同體。
          醫(yī)院為了鼓勵醫(yī)生開單,也制定出了相應(yīng)措施。比如某醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)新到任就下達(dá)指標(biāo):一是每天看40個病人;二是每月必須完成10萬元開單費?開檢查單、治療單及各種材料費單?。(1、2規(guī)定之間可以相互折抵);三是完成后可以得到300元左右的基本獎金;四是超出部分按6%提取超產(chǎn)獎。醫(yī)生本人,臨床診斷技術(shù)越荒廢,就越是要依賴儀器。假冒偽劣醫(yī)療器械的泛濫,則加劇了過度依賴醫(yī)療器械問題的嚴(yán)重性和復(fù)雜性。
          新民周刊:對于因醫(yī)療器械本身存在假冒偽劣問題而帶來的“假檢查”、“假治療”,乃至醫(yī)療事故,很多醫(yī)生表示他們不應(yīng)為此負(fù)責(zé)。
          陳曉蘭:很多醫(yī)務(wù)人員不知道他使用的醫(yī)療器械有問題。2005年10月國家藥監(jiān)局正式發(fā)文取締了一種商品名為“靜舒氧”的醫(yī)用自動輸氣器,但其實際上的處理結(jié)果只是在藥監(jiān)系統(tǒng)的內(nèi)部網(wǎng)進(jìn)行公示。有一次我到外地某醫(yī)院去查“靜輸氧”,兩位男醫(yī)生直截了當(dāng)?shù)刭|(zhì)問我:“靜輸氧不是加拿大技術(shù)生產(chǎn)并進(jìn)口的嗎?你憑什么說它是假劣器械,有什么理論支撐?”我詳細(xì)地解釋后他們才恍然大悟。
          新民周刊:這兩位醫(yī)生了解了靜輸氧的貓膩后,還會給患者繼續(xù)使用嗎?
          陳曉蘭:這就很難說了。靜輸氧能為醫(yī)院帶來巨大的利潤,我同學(xué)的父親住院,“靜舒氧”的費用占到治療費總額的80%以上。如果醫(yī)院管理者有指標(biāo)壓下去,醫(yī)生迫不得已可能還會繼續(xù)給患者使用。有醫(yī)生曾對我說:“以前我們寧可少拿,或者不拿獎金,也不去干那些違背職業(yè)道德的事,現(xiàn)在做不到了,完不成指標(biāo)你得下崗回家!备螞r他知道使用這種醫(yī)療器械只是謀財,并不會害命。
          有位藥監(jiān)部門的領(lǐng)導(dǎo)對我說,他需要面對企業(yè)、醫(yī)院、患者三個利益主體。我舉報的假劣醫(yī)療器械,他首先要看對患者是不是會造成生命危險,沒有的話就要考慮企業(yè)和醫(yī)院的利益。
          新民周刊:有什么方法可以杜絕這種現(xiàn)象?
          陳曉蘭:欺詐性醫(yī)療服務(wù)或者醫(yī)療詐騙出現(xiàn)和泛濫,是醫(yī)改走上歧途的最主要原因。醫(yī)藥監(jiān)管事實上的分家、藥品銷售使用的監(jiān)管失控、假劣問題醫(yī)療器械在全國范圍內(nèi)泛濫,最終在醫(yī)院內(nèi)形成了畸形的運行機制,并導(dǎo)致很多人看不起病和怕看病,同時使醫(yī)患矛盾日益復(fù)雜尖銳。在這個過程當(dāng)中,夾雜著大量的刑事犯罪,可是我國至今尚無對醫(yī)療欺詐行為以至醫(yī)療詐騙事實有明確認(rèn)定,這些發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)的犯罪現(xiàn)象也就無法得到真正、嚴(yán)肅的懲處,一定程度上縱容了它的蔓延。我認(rèn)為醫(yī)院不應(yīng)成為“世外桃源”,要把醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)通過醫(yī)療服務(wù)達(dá)到欺詐目的的犯罪事實,從普通的醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故剝離出來,加以刑法追究,并引入公益性訴訟和第三方監(jiān)督機構(gòu),讓犯罪從醫(yī)院走開。
          新民周刊:從上世紀(jì)90年代到本世紀(jì)初,醫(yī)改的主導(dǎo)觀點一直是“市場化”,直到2005年突然變奏。在北京大學(xué)最近提出的醫(yī)改新方案中,強化了政府的責(zé)任和投入。您怎么認(rèn)為?
          陳曉蘭:誰都看得出來政府對醫(yī)院投入不夠,我以前也是這么認(rèn)為。但我后來認(rèn)識到,如果不分析導(dǎo)致醫(yī)改走上歧路的最根本原因,政府再多的投入也不夠。正如醫(yī)生面對失血的病人,如果不查查失血原因光知道輸血擴容,輸進(jìn)再多的血也于事無補。
          新民周刊:在醫(yī)改方案中,另一個爭執(zhí)不下的焦點在于“醫(yī)藥”是否要分家,您怎么認(rèn)為?
          陳曉蘭:在我看來,就監(jiān)管而言,醫(yī)藥從1998年國家藥監(jiān)局成立時就已經(jīng)分了家。藥監(jiān)局的成立是為了更好地監(jiān)督藥品和醫(yī)院器械,可事實上,10年了,《醫(yī)療器械管理條例》至今也沒有“假冒偽劣”產(chǎn)品的概念。衛(wèi)生部已經(jīng)從安全性、有效性上否定了某些醫(yī)療器械存在的前提條件,但是藥監(jiān)局就是不予取締,質(zhì)監(jiān)部門的法律法規(guī)也對它無效。醫(yī)院也很少會配合有執(zhí)法權(quán)限的藥監(jiān)局在醫(yī)院執(zhí)法。醫(yī)改不盡如人意,有一個重要原因在于某些監(jiān)管人員沒有依法行政,甚至“有法不依”。比如有位醫(yī)生已經(jīng)退休,執(zhí)業(yè)醫(yī)師證自然失效,但他依然在另外一家醫(yī)院繼續(xù)行醫(yī)?床∵^程中既不號脈、看舌苔,也不聽診、量血壓,只讓病人報出年紀(jì)、身高、體重、家庭住址,助手就在一邊把處方開好了。那些藥屬于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的制劑,也是疑點重重。在我舉報后,監(jiān)管部門曾表示問題嚴(yán)重、約定聯(lián)合執(zhí)法,但他們卻“集體失蹤”了,后來衛(wèi)監(jiān)還對這名醫(yī)生失效的執(zhí)業(yè)醫(yī)師證予以更新。誰來監(jiān)督監(jiān)管人員,這本身就是一個問題。

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