參保人員基本醫(yī)療類型變更信息表 （此表由轉(zhuǎn)出地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供給轉(zhuǎn)入地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)）

　參保人姓名：

　社會保障號（公民身份號碼）：

　性別：

　序號 時間 自年 月至年 月 基本醫(yī)療類型 參保繳費月數(shù) 小計 統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)名稱 統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦 機構(gòu)行政區(qū)劃 代碼

　備注 1 2 3 4 5 6 | 1 XXXX 年 X 月至 XXXX 年 X 月 職工醫(yī)保 XX 銅仁市醫(yī)療保障局 520699

　基本醫(yī)療保險個人賬戶時間轉(zhuǎn)出資金 大寫 XXXXXXXXXXXX

　小寫 ￥XXXX 備注

　經(jīng)辦人（簽章）：XXX 聯(lián)系電話：XXXXXXXX

　 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)（章）：

　銅仁市醫(yī)療保障局 日期：XXXX年 X 月 X日 注：1.時間，按發(fā)生變更的時間段先后順序依次排列如實填寫，如有中斷,要分開記錄;確保參保人員參保記錄的完整和連續(xù) 2. 醫(yī)療保障類型，從以下五項中選擇填寫一項①職工醫(yī)保;②城鎮(zhèn)居民醫(yī)保;③新農(nóng)合;④城鄉(xiāng)民基本醫(yī)保⑤其他。若填寫其他，需在備注說明。

　3.本醫(yī)保險個人賬實際轉(zhuǎn)出金是指本次基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時由轉(zhuǎn)出地經(jīng)辦機構(gòu)劃轉(zhuǎn)到轉(zhuǎn)入地經(jīng)辦機構(gòu)銀行賬戶的參保人員個人賬戶實際資金，如因轉(zhuǎn)續(xù)過程中計息等原因?qū)е聜�人賬戶資金與原參保（合）憑證上記錄不一致的，以信息表中數(shù)據(jù)為準。

　4..此一式兩聯(lián)，轉(zhuǎn)入地、轉(zhuǎn)出地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)分別留存。

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