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　文件編號：0 2020 年 年 6 6月

　醫(yī)院科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本目錄 [1]

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　 科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本目錄 1、科室質(zhì)量與安全管理小組名單 2、科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé) 3、科室質(zhì)控員職責(zé) 4、科室質(zhì)量與安全管理制度 6、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)統(tǒng)計 7、科室質(zhì)量與安全管理年度工作計劃(含業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)計劃）

　8、科室質(zhì)量控制小組月度活動記錄 9、科室質(zhì)量控制小組活動季度小結(jié)、半年、全年總結(jié)

　備注：

　 2、制度、職責(zé)、表格等格式請參加創(chuàng)建辦要求。

　3、各科室除第 第 8 8 項外可先存為電子檔的，待職能部門檢查認(rèn)可后統(tǒng)一打印裝訂 。

　 科質(zhì)量與安全管理小組成員名單 組長：

　組員：

　姓名 職務(wù) 職稱 組長

　組員

　科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

　 1、科室質(zhì)控管理小組由科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長以及質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士等相關(guān)人員 3-6 人組成；科室主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人。

　 2、貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度；

　 3、對本科室的醫(yī)療質(zhì)量全面負(fù)責(zé)，應(yīng)進(jìn)行實時監(jiān)控、指導(dǎo)，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全；

　 4、制定本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度和措施并監(jiān)督落實；

　 5、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施；制訂及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員職責(zé)。

　 6、在醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量工作。

　 7、本科室擬開展新技術(shù)的審議、申報與日常管理；

　 8、建立風(fēng)險預(yù)警機制，協(xié)調(diào)處理醫(yī)患關(guān)系；

　 9、科室醫(yī)師資格準(zhǔn)入、臨床崗位準(zhǔn)入考核及在本科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的青年醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考核；

　 10、研究制定科室臨床路徑、單病種質(zhì)控實施辦法，做好、臨床路徑、單病種質(zhì)控管理工作；

　 11、按照相關(guān)規(guī)定，主動報告醫(yī)療不良事件，按時報送院內(nèi)主管部門。

　 12、定期對本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進(jìn)行檢查、研究，做好科室的質(zhì)量自測自評，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況，質(zhì)量缺陷問題，查找醫(yī)療、護(hù)理、管理隱患，自評工作優(yōu)劣。對違反相關(guān)制度的責(zé)任人進(jìn)行批評教育及處理，并做好有關(guān)記錄。

　 科室質(zhì)控員職責(zé)

　1、在科主任、護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評判和分析。相關(guān)科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)本科室計量儀器的使用期管理，并保存其檢驗證復(fù)印件以備查。

　2、臨床科室質(zhì)控重點內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)助主任、護(hù)士長督促和落實醫(yī)院質(zhì)量控制方案，督促做好醫(yī)療活動環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種醫(yī)療方案的實施，并向科主任、護(hù)士長匯報科室質(zhì)量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。

　3、醫(yī)技科室質(zhì)控員應(yīng)注意各種操作的規(guī)范性，報告單填寫規(guī)范，各種儀器的標(biāo)準(zhǔn)校正、維護(hù)是否及時，性能是否正常。各科質(zhì)控員對本科室質(zhì)量控制檢查建立規(guī)范記錄，每月進(jìn)行一次質(zhì)控分析，每季有一次小結(jié)，半年和年終有一次總結(jié)。

　4、質(zhì)控員每季度向科室公布一次科室質(zhì)量檢查情況，向全科提出持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的整改建議。監(jiān)督檢查醫(yī)院關(guān)于提高醫(yī)療質(zhì)量的整改意見及科室質(zhì)控整改意見的落實情況。

　5、向院質(zhì)量管理部門匯報科室質(zhì)量管理運行情況及質(zhì)控工作改進(jìn)建議。

　科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

　一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日、每周、每月質(zhì)控。、

　 二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的活動應(yīng)每月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評判本科室質(zhì)量動態(tài)并總結(jié)，對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動記錄。

　三、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為。每月組織各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強化質(zhì)量和安全意 識。

　 四、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、醫(yī)囑、申請單、護(hù)理文件等）

　，對核心醫(yī)療制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實。

　五、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理重點項目：

　 （一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

　1、重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、醫(yī)患溝通制度等。

　 2、加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

　 3、加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的 意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

　 4、加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

　（二）病歷書寫

　1、《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)量評定表》講解和學(xué)習(xí)；

　 2、病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

　 3、體檢的全面性和準(zhǔn)確性；

　 4、上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

　 5、日常病程記錄的及時性和完整性，包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論 記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗�，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診 記錄、死亡記錄和死亡討論記錄、臨床路徑與單病種管理相關(guān)記錄要求等。

　 6、治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人知情同

　意談話記錄，特殊檢查、治療的 知情同意談話記錄，醫(yī)�；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；治療的合理性，特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方的合格率；

　 7、歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。

　 （三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理

　1、各班職責(zé)落實情況；

　 2、基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；

　 3、�？谱o(hù)理到位情況；

　 4、病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；

　 5、護(hù)理文書書寫的規(guī)范性；

　 6、急救藥品、器械的管理；

　 7、醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；

　 8、醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；

　 9、清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；

　 10、手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實；

　 11、抗菌藥物合理使用；

　 12、一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；

　 13、多重耐藥菌的預(yù)防與控制；

　 14、醫(yī)療廢物的管理；

　 15、加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。

　 年

　 月 XX 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)統(tǒng)計 備注：請各科室根據(jù)自己的專業(yè)對指標(biāo)進(jìn)行增減，括號備注的說明刪除。

　門診人次

　出院人數(shù)

　開放床位

　床位使用率

　平均住院日

　床位周轉(zhuǎn)次數(shù)

　住院患者人均費用

　住院患者藥品費用

　實際藥占比

　入院患者三日確診率

　門診抗菌藥物使用率

　住院抗菌藥物使用率

　危重患者例數(shù)

　死亡患者例數(shù)

　臨床版

　醫(yī)技版 搶救次數(shù)

　搶救成功率

　手術(shù)例數(shù) （手術(shù)科室）

　手術(shù)死亡例數(shù) （手術(shù)科室）

　三級及以上手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室）

　平均術(shù)前住院日 （手術(shù)科室）

　非計劃二次手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室）

　手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)

　甲級病案率

　成份輸血率

　院內(nèi)感染率

　切口感染率（手術(shù)科室）

　入出院診斷符合率

　主要診斷與病理診斷符合率

　有無醫(yī)療糾紛發(fā)生

　醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因

　科主任簽字

　 年

　 月

　 日 檢查人次

　檢查報告科學(xué)性和準(zhǔn)確率

　檢查報告誤診率

　報告及時性

　急診（檢驗、心電圖、影像）常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間

　平診（檢驗、心電圖、影像）常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間

　超聲檢查預(yù)約時間

　超聲檢查陽性率

　超聲檢查與主要診斷符合率

　X 線診斷報告與手術(shù)病理對照符合率（診斷符合率）

　大型Ｘ光機檢查陽性率

　CT 檢查與主要診斷陽性率

　POCT 項目比對率

　報告單審核率

　成分輸血比例

　輸血適應(yīng)癥合格率

　X XX 科質(zhì)量與安全管理小組工作計劃

�。ǜ鶕�(jù)各科情況自行擬定，參考模版如下）

　1. 加強抗生素合理使用 2. 加強科室應(yīng)急、消防安全及建立無煙病房工作 3. 落實臨床路徑及單病種工作 4. 加強手術(shù)質(zhì)量與安全管理 5. 加強病案質(zhì)量監(jiān)控管理 6. 迎接等級評審工作部署 7. 病案質(zhì)量檢查與十大安全目標(biāo)學(xué)習(xí) 8. 病案質(zhì)量檢查與三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制學(xué)習(xí) 處方復(fù)核率

　調(diào)配處方出門差錯率

　藥品收入占總收入比例

　采購抗菌藥物品種數(shù)

　住院患者抗菌藥物使用率

　門診患者抗菌藥物處方比例

　抗菌藥物使用強度

　I 類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例

　住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前 30 分鐘至 2 小時 比例

　I 類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物不超過 24 小時

　接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率

　科主任簽字

　 年

　 月

　 日

　9. 抗菌藥物處方專項總結(jié)會 10. 年終工作總結(jié)，制定下一年度工作計劃 （科室根據(jù)自身情況，各點展開形成詳細(xì)計劃，可再補充工作計劃要點）

　備注 ：1.每月必須開展的內(nèi)容:運行病歷質(zhì)量檢查（每月開 展一次），對運行病歷的質(zhì)量，應(yīng)有總結(jié)性評價或點評。

　2.重點開展的內(nèi)容:抗菌素的合理應(yīng)用分析、危急重癥患者的管理、圍手術(shù)期的管理、患者十大安全目標(biāo)的落實、大額醫(yī)療費用患者的管理和住院超過 30 天患者的管理等。

　3.定期開展的內(nèi)容：各類統(tǒng)計指標(biāo)的分析，如住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一月內(nèi)再住院例數(shù)；非計劃手術(shù)例數(shù)、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)等；各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入等重點環(huán)節(jié)，參照相關(guān)準(zhǔn)入管理辦法，定期開展分析�；顒拥膬�(nèi)容和頻次，參照醫(yī)院等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)第四章相關(guān)要求進(jìn)行。

　 4.其他事項：科室質(zhì)量與安全管理小組活動，是做好科室管理工作最重要的環(huán)節(jié)，各科室主任須高度重視此項工作，每月切實組織科室成員開展相應(yīng)的活動內(nèi)容，認(rèn)真分析、總結(jié)存在的問題，并有針對性的制定措施，整改提高，逐步將科室質(zhì)量與安全小組活動建設(shè)成為加強科室規(guī)范化管理的長效機制，并實現(xiàn)與綜合質(zhì)量目標(biāo)管理相掛鉤。

　月份科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動記錄（格式模板）

　地點：

　 主持者：

　參加人員（簽名）：

　記錄者：

　本次活動內(nèi)容：

　發(fā)現(xiàn)的問題：

　改進(jìn)目標(biāo)和措施：

　效果評價（主要對上月活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋）：

　附：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理檢查持續(xù)改進(jìn)記錄單（統(tǒng)一印刷發(fā)至各科室），至少每月一次，隨時有問題可隨時記錄。

　科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理檢查持續(xù)改進(jìn)記錄單

　檢查日期

　檢查人員

　主要檢查內(nèi)容

　醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）

　改進(jìn)措施

　效果評價

　質(zhì)控員簽字

　年

　月

　日

　科主任簽字

　年

　月

　日

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