醫(yī)院危急值督查督導(dǎo)檢查記錄 檢查時間

　參加人員

　督導(dǎo)內(nèi)容 醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)人員于檢驗科隨機抽取部分科室危急值患者，進行全程追蹤調(diào)查 存在問題

　1.檢驗科與各臨床科室中危急值報告本所登記的時間不符問題。

　2.檢驗科中登記的各臨床科室接收危急值報告醫(yī)師與實際各科室中登記報告本的醫(yī)師不同。

　3.部分科室的主管醫(yī)師在接到危急值后未在病歷中記錄，醫(yī)囑中未做相對應(yīng)的處理。

　原因分析

　改進措施

　 1.建議全院各科室統(tǒng)一校對時間，并且臨床科室在接到危急值報告時，值班醫(yī)師應(yīng)通過電話與檢驗科報告醫(yī)師統(tǒng)一時間，登記在危急值報告本中。

　2.建議檢驗科的醫(yī)師在報告危急值時通過電話確定接收報告醫(yī)師的姓名，并且各科室值班醫(yī)師在接到危急值時應(yīng)馬上登記，不得由他人轉(zhuǎn)登或過后補登記。

　科 室 主 任 （ 簽字）：

　年

　月

　日

　成效評價 經(jīng)過前段時間的管理、整改，我院在危急值管理方面有較大提高，但仍存在一些不足，為了做好危急值管理的持續(xù)改進，繼續(xù)及時發(fā)現(xiàn)不足，及時整改。

　醫(yī)務(wù)科科長（簽字）：

　 醫(yī)務(wù)科（蓋章）

　 年 月 日

　 醫(yī)院危急值督查督導(dǎo)檢查記錄 檢查時間

　參加人員

　督導(dǎo)內(nèi)容 醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)人員于檢驗科隨機抽取部分科室危急值患者，進行全程追蹤調(diào)查 存在問題

　1、檢驗科仍有極少數(shù)情況，在受檢病人數(shù)多、科室忙時，危急值報告延遲，待臨床大夫提醒才報結(jié)果。此類情況較前雖有較大改進，但屬關(guān)鍵問題，需杜絕。故下一步繼續(xù)加強管理，強調(diào)加強責(zé)任心，加大懲罰力度。

　2、臨床科室仍有個別低年資住院醫(yī)師出現(xiàn)“危急值”記錄過于簡單、漏登記等情況。加強低年資住院醫(yī)師，尤其新上崗醫(yī)師的培訓(xùn)、管理，嚴格杜絕此類事件發(fā)生。

　3、臨床科室仍有個別低年資住院醫(yī)師未能在病程中及時記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和診治措施。加強低年資住院醫(yī)師，尤其新上崗醫(yī)師的培訓(xùn)、管理，嚴格杜絕此類事件發(fā)生。

　4、個別科室護士、個別科室低年資住院醫(yī)等存在接收到危急值未及時上報管床大夫或上級醫(yī)師的情況。繼續(xù)加強科室危急值管理，嚴格獎罰制度。

　 改進措施

　 1、繼續(xù)加強“危急值”制度的學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，提高認識，對相關(guān)科室人員進行培訓(xùn)。

　2、作批評與自我批評，強調(diào)加強工作責(zé)任心。

　3、建章立制，明確責(zé)任，與獎金掛鉤。

　4、實行院科兩級管理，強調(diào)科主任的管理力度。

　科 室 主 任 （ 簽字）：

　年

　月

　日 成效評價 較前有明顯提高

　醫(yī) 務(wù) 科 科 長 （ 簽字）：

　 醫(yī)務(wù)科（蓋章）

　 年 月 日

　醫(yī)院危急值督查督導(dǎo)檢查記錄 檢查時間

　參加人員

　督導(dǎo)內(nèi)容 醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)人員于檢驗科隨機抽取部分科室危急值患者，進行全程追蹤調(diào)查 存在問題

　1、檢驗、CT、DR、B 超均未按程序報危急值。

　2、內(nèi)二科發(fā)登記本，科室主任未放入護士站，應(yīng)放在醫(yī)生辦或護士辦。

　3、護士未登記，說沒有接到檢驗（查）科的報告，科室沒有一個危急值登記，而檢查科室均有登記，二者不相符。

　4、檢驗科室門診病人未通知醫(yī)生，寫病人家屬自己已拿走（未簽字），通知門診醫(yī)生，未寫電話，有的危急值未填具體數(shù)值。

　5、有的檢查科室出現(xiàn)危急值，但醫(yī)生親自帶著病人來的，

　已當(dāng)面向醫(yī)生交代清楚，也沒有按程序登記，報告是妥否，你說你講了，沒有證據(jù)，只要超過危急值的都要上報（要求）。

　6、ECG 還沒有登記本？發(fā)時漏掉。

　7、護士對危急值不太了解，報護士不如直接報醫(yī)生，有的護士忙忘了沒有給醫(yī)生說，過一段時間醫(yī)生又打電話來追問數(shù)值。

　8、科室發(fā)現(xiàn)危急值，檢查科室沒有報的，報醫(yī)務(wù)科，促使二者相符。

　改進措施

　 1、召集相關(guān)科室聯(lián)席會議，確定給誰報，醫(yī)務(wù)科記錄再下通知、執(zhí)行。

　2、項目沒有登記全的請檢查科室自查補記，如危急值、電話薄、空白等。

　3、門診病人到底通知誰，開單醫(yī)師，病人自己或家屬拿單時，履行告之并讓其簽字。

　4、只要檢查科室上登記有的，各科室自己去抄，按時間順序先抄在草稿紙上，再登記，以后再按新訂的規(guī)定執(zhí)行。

　5、補記的病歷中無記錄的，自己找病歷去補，制度早就下了，按首診負責(zé)制執(zhí)行。

　科室主任（簽字）：

　年

　月

　日 成效評價 較前有明顯提高

　醫(yī)務(wù)科科長（簽字）：

　 醫(yī)務(wù)科（蓋章）

　 年 月 日

　醫(yī)院危急值督查督導(dǎo)檢查記錄 檢查時間

　參加人員

　督導(dǎo)內(nèi)容 醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)人員于檢驗科隨機抽取部分科室危急值患者，進行全程追蹤調(diào)查 存在問題

　1、檢驗、CT、DR、B 超等科室均未按程序報告危急值。私自更換程序，直接報告給相關(guān)醫(yī)師，醫(yī)生未登記。

　2、護士未接到危急值報告報告，部分科室登記本空白。

　3、發(fā)現(xiàn)門診病人出現(xiàn)危急值時，檢（查）驗科室未及時通知門診醫(yī)生，電話登記處空白，只寫病人家屬自己已拿走報告單（未簽字），檢驗科發(fā)現(xiàn)有一處危急值漏填具體數(shù)值。

　4、有的檢查科室出現(xiàn)危急值時，因醫(yī)生親自帶著病人來做檢查的，已當(dāng)面向醫(yī)生交代清楚，故沒有按程序登記

　報告。

　5、部分科室如心電圖室，病理室還沒有危急值登記本。

　6、如科室醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)危急值，檢（查）驗科室漏報應(yīng)如何處理？

　改進措施

　 1、鑒于護士對危急值不太了解，先報護士再報醫(yī)生多一道程序，現(xiàn)更改報告程序為：檢（查）驗科室發(fā)現(xiàn)危急值，直接報經(jīng)管醫(yī)師。如經(jīng)管醫(yī)師因手術(shù)或其他特殊情況聯(lián)系不上，需報給值班醫(yī)師。

　2、護士登記的危急值登記本移交科室主任，由科室主任安排醫(yī)師在接到危急值報告時按要求登記、處理。

　3、針對門診病人，如發(fā)現(xiàn)危急值，要通知開單醫(yī)師并記錄開單醫(yī)師的名字及電話號碼，如患者本人及家屬取單時，要在危急值登記本上簽字，履行告之義務(wù)。關(guān)于檢（查）驗科室登記本上有電話空白，危急值無具體數(shù)值，請科室自我完善。

　4、檢（查）驗科室發(fā)現(xiàn)危急值，打電話通知醫(yī)生時，重點

　強調(diào)報告的是危急值，以引起醫(yī)師的足夠重視，同時在記錄本上登記時間及接電話醫(yī)師的姓名，就是醫(yī)師親自帶病人來檢查時，發(fā)現(xiàn)危急值仍需按正常程序登記報告。

　5、部分小科室無危急值登記本，請醫(yī)務(wù)科及時制作下發(fā)。

　6、科室如發(fā)現(xiàn)危急值，檢（查）驗科室未上報的，請各科室做好登記并及時上報醫(yī)務(wù)科即評審辦公室。

　7、請各相關(guān)科室重視危急值報告處理工作，科室危急值登記應(yīng)與檢（查）驗科室相符，醫(yī)師在接到危急值報告后，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師進行處理，處理后要在病程記錄中反映出危急值如何處理的，處理后的效果如何？

　8、請將此督查報告放入危急值登記冊內(nèi)。

　科 室 主 任 （ 簽字）：

　年

　月

　日 成效評價 較前有明顯提高

　醫(yī)務(wù)科科長（簽字）：

　 醫(yī)務(wù)科（蓋章）

　 年 月 日

　 醫(yī)院危急值督查督導(dǎo)檢查記錄 檢查時間

　參加人員

　督導(dǎo)內(nèi)容 醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)人員于檢驗科隨機抽取部分科室危急值患者，進行全程追蹤調(diào)查

　存在問題

　1.個別科室醫(yī)生接獲臨床危急值后未及時追蹤； 2.個別科室《危急值報告本登記本》未及時完善； 3.少數(shù)科室危急值報告制度與處置流程欠完善； 4.個別科室危急值相關(guān)制度的培訓(xùn)資料欠完善； 5.少數(shù)醫(yī)務(wù)人員對危急值報告制度掌握欠全面。

　改進措施

　 科室進行制度學(xué)習(xí)，完善培訓(xùn)資料，完善危急值報告制度及流程和危急值報告登記本；在接獲臨床危急值后及時追蹤等相應(yīng)的整改。

　科 室 主 任 （ 簽字）：

　年

　月

　日 成效評價 反饋改進一周后，再次督查結(jié)果較前有明顯好轉(zhuǎn)，但仍有個別人員對危急值報告制度掌握不全面，個別醫(yī)師在接獲臨床危急值未能及時追蹤與處置，已通知相關(guān)科室科主任，需繼續(xù)學(xué)習(xí)。

　醫(yī) 務(wù) 科 科 長 （ 簽字）：

　 醫(yī)務(wù)科（蓋章）

　 年 月 日

　 醫(yī)院危急值督查督導(dǎo)檢查記錄 檢查時間

　參加人員

　督導(dǎo)內(nèi)容 醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)人員于檢驗科隨機抽取部分科室危急值患者，進行全程追蹤調(diào)查 存在問題

　1.臨床醫(yī)務(wù)人員接獲危急值后登記規(guī)范，缺項漏項，處理及記錄不及時，科室沒有嚴格按照危急值報告制度進行交班。

　 2.臨床醫(yī)務(wù)人員接獲危急值后存在記錄后處理不及時現(xiàn)象，延誤患者病情。

　3.臨床醫(yī)務(wù)人員未及時復(fù)查相關(guān)檢驗。

　4.檢驗科室沒有嚴格規(guī)范操作，存在漏報現(xiàn)象。

　 5.在檢查中，發(fā)現(xiàn)個別科室缺少危急值登記本。

　改進措施

　 1.督促、檢查科室危急值登記并檢查危急值報告制度執(zhí)行情況。

　2.每月對科室危急值管理進行總結(jié)分析，如發(fā)現(xiàn)已定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，及時上報醫(yī)務(wù)部，以便規(guī)范醫(yī)院“危急值”報告制度。

　3.醫(yī)務(wù)科重點追蹤和了解危重患者救治的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值報告”的持續(xù)改進的具體措施。

　科 室 主 任 （ 簽字）：

　年

　月

　日 成 效 評價 反饋改進一周后，再次督查結(jié)果較前有明顯好轉(zhuǎn)，但仍有個別人員對危急值報告制度掌握不全面，個別醫(yī)師在接獲臨床危急

　值未能及時追蹤與處置，已通知相關(guān)科室科主任，需繼續(xù)學(xué)習(xí)。

　醫(yī)務(wù)科科長（簽字）：

　 醫(yī)務(wù)科（蓋章）

　 年 月 日

　 醫(yī)院危急值督查督導(dǎo)檢查記錄 檢查時間

　參加人員

　督導(dǎo)內(nèi)容 醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)人員于檢驗科隨機抽取部分科室危急值患者，進行全程追蹤調(diào)查（外科）

　存在問題

　1.“危急值”報告科室有漏報現(xiàn)象；

　 2.科室人員接“危急值”后未及時記錄； 3.醫(yī)生在接到“危急值”報告后處理不及時，欠妥當(dāng)；

　4.信息化支持不到位。

　分析原因 1.未充分認識到“危急值”記錄的重要性；

　2.監(jiān)管力度不夠；

　3.科室制度不健全。

　改進措施

　 1.加強科室對“危急值”報告制度及流程的學(xué)習(xí)，加強監(jiān)督定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改;

　2.加強監(jiān)管力度，指定專門負責(zé)人負責(zé)督促檢查；

　3.提高科室人員對”危急值”意義的充分認識；

　4.進一步加強了臨床科室與醫(yī)技科室的溝通與協(xié)作，保障危急值制度與流程的通暢。

　科 室 主 任 （ 簽字）：

　年

　月

　日 成效評價 反饋改進一周后，再次督查結(jié)果較前有明顯好轉(zhuǎn)，但仍有個別人員對危急值報告制度掌握不全面，個別醫(yī)師在接獲臨床危急值未能及時追蹤與處置，已通知相關(guān)科室科主任，需繼續(xù)學(xué)習(xí)。

　 醫(yī)務(wù)科科長（簽字）：

　 醫(yī)務(wù)科（蓋章）

　 年 月 日

　 醫(yī)院危急值督查督導(dǎo)檢查記錄

　檢查時間

　參加人員

　督導(dǎo)內(nèi)容 醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)人員于檢驗科隨機抽取部分科室危急值患者，進行全程追蹤調(diào)查 存在問題

　1、輔助檢查科室危急值登記本有漏記現(xiàn)象

　2、門診危急值無法實現(xiàn)網(wǎng)上直報

　3、部分年輕醫(yī)生對《危急檢查結(jié)果報告制度》不夠重視，在接到報告后雖能及時處置，但有未及時在病歷中記錄處理結(jié)果的現(xiàn)象。

　4、對同一患者多次出現(xiàn)同一項目的危急值，輔助檢查科室對如何報告仍有困惑

　 改 進 措施

　 1、繼續(xù)加強醫(yī)技科室與臨床科室定期協(xié)商工作，在危急值的報告項目、數(shù)值、程序方面定期溝通協(xié)調(diào)，不斷調(diào)整和完善《危急檢查結(jié)果報告制度》。

　2、督促科室加強年輕醫(yī)生的制度培訓(xùn)。

　3、進一步優(yōu)化電子病歷自動質(zhì)控系統(tǒng)，將門診發(fā)現(xiàn)的危急值納入內(nèi)網(wǎng)直報，做到對門診危急值的自動質(zhì)控。

　科 室 主 任 （ 簽字）：

　年

　月

　日 成效評價 反饋改進一周后，再次督查結(jié)果較前有明顯好轉(zhuǎn)，但仍有個別人員對危急值報告制度掌握不全面，個別醫(yī)師在接獲臨床危急值未能及時追蹤與處置，已通知相關(guān)科室科主任，需繼

　續(xù)學(xué)習(xí)。

　醫(yī)務(wù)科科長（簽字）：

　 醫(yī)務(wù)科（蓋章）

　 年 月 日

　醫(yī)院危急值督查督導(dǎo)檢查記錄 檢查時間

　參加人員

　督導(dǎo)內(nèi)容 醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)人員于檢驗科隨機抽取部分科室危急值患者，進行全程追蹤調(diào)查（急診科）

　存在問題

　1.檢驗檢查科室對危急值的報告不夠重視。

　2.各科室對于危急值報告流程制度不夠完善。

　3.各科室對危急值報告制度與流程的學(xué)習(xí)，培訓(xùn)不到位。

　4.對于危急值報告是否有定期檢查危急值等級，有無缺漏項。

　5.質(zhì)管部門對于科室危急值登記的嚴格要求和管理制度。

　改進措施

　 1.危急值制度的管理：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視危急值報告管理工作，完善危急值報告制度，嚴格要求執(zhí)行和定期檢查。

　2.危急值制度與流程的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)：由醫(yī)務(wù)科組織開展臨床檢驗，檢查科室危急值報告管理工作的培訓(xùn)學(xué)習(xí)及考試，醫(yī)務(wù)科定期到臨床、檢驗、檢查科室檢查危急值報告制度的落實執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋相關(guān)科室進行整改。

　科 室 主 任 （ 簽字）：

　年

　月

　日 成效評價 1.臨床醫(yī)護人員及檢驗檢查科室人員對危急值的報告制度

　流程知曉率逐月提升。

　2.檢驗、檢查科室規(guī)范操作常規(guī)，提高了檢驗報告的正確率，結(jié)合本院的實際情況制定了危急值界限，并向臨床提供準確的信息。

　3.臨床醫(yī)務(wù)人員接到危急值后登記規(guī)范，做到無缺漏項，處理及記錄及時，科室嚴格按照危急值報告制度進行交班，做到病程記錄無漏記。

　醫(yī)務(wù)科科長（簽字）：

　 醫(yī)務(wù)科（蓋章）

　 年 月 日

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