重大 事故調(diào)查報(bào)告

　異構(gòu)化裝置爆炸最終報(bào)告

　美國(guó)

　得克薩斯州

　得克薩斯城

　事故發(fā)生日期：

　：5 2005 年 年 3 3 月 月 3 23 日

　報(bào)告日期：

　：5 2005 年 年 2 12 月 月 9 9 日

　由事故調(diào)查組組長(zhǎng)

　J. Mogford 批準(zhǔn)簽發(fā)

　執(zhí)

　行

　概

　要

　2005 年 3 月 23 日，英國(guó)石油公司（BP）位于北美地區(qū)的美國(guó)得州得克薩斯城煉油廠異構(gòu)化（ISOM）裝臵發(fā)生火災(zāi)和爆炸，此次事故共造成 15 人死亡、170 多人受傷。

　為了讓大家能很快汲取此次事故教訓(xùn)，并加速整改措施的實(shí)施，我們于 5 月 17 日發(fā)布了一份中期報(bào)告。該報(bào)告確定了此次事故的關(guān)鍵因素。為早日公布上述報(bào)告，中期報(bào)告中并未分析導(dǎo)致此次事故的下列根本原因。

　最終報(bào)告旨在深入了解此次事故的原因，并提出補(bǔ)充的整改措施，以避免類似事故的再次發(fā)生，并提高現(xiàn)場(chǎng)的安全績(jī)效。

　事故調(diào)查組認(rèn)為，如中期報(bào)告所述，此次事故有四個(gè)關(guān)鍵因素，假如沒有這四個(gè)關(guān)鍵因素，這次事故也就不會(huì)發(fā)生、或者說事故所造成的影響也就不會(huì)象現(xiàn)在那樣嚴(yán)重。

　? 失去控制

　? 殘液 分餾塔 開車程序和知識(shí)與技巧的應(yīng)用

　? 工作管理和臨時(shí) 移動(dòng)辦公室的建筑 選址

　? 排放煙囪的設(shè)計(jì)和施工

　 造成事故的原因是由于比空氣重的烴類蒸汽與著火源（可能是運(yùn)轉(zhuǎn)的車輛引擎）接觸后發(fā)生燃燒而引起的。由于塔內(nèi)物料裝填過滿以及過度加熱而造成殘液分餾塔過壓保護(hù)系統(tǒng)啟動(dòng)后，由液相生成的烴類開始從 F－20 排放煙囪中溢流出來。

　由于未能建立塔內(nèi)液體外流、且未能及時(shí)采取有效的緊急行動(dòng)，最后導(dǎo)致爆炸前的失控。這些事實(shí)都說明操作未能遵循許多既定方針和程序。另外，裝臵指定的班長(zhǎng)當(dāng)時(shí)不在現(xiàn)場(chǎng)，未能監(jiān)督按既定程序進(jìn)行操作，而這已經(jīng)是日常運(yùn)行中的一項(xiàng)慣例。

　另外，許多人聚集在臨時(shí)移動(dòng)辦公室內(nèi)和其周圍又加劇了事故的嚴(yán)重性，上述臨時(shí)建筑的位臵又離換班地點(diǎn)太近。那些受傷人員本應(yīng)受到警告并離開上述危險(xiǎn)區(qū)，但是意識(shí)到上述事件的人員并未向他們發(fā)出警告�，F(xiàn)在還不清楚為何那些意識(shí)到工藝波動(dòng)的人員未能發(fā)出警告信號(hào)。要是切斷了用于輕烴類煙囪的排放并安裝了本安型儀表（如果有），本可以降低此次事故的可能性。

　調(diào)查組沒有發(fā)現(xiàn)任何跡象表明有人有意或故意采取行動(dòng)或作出決定而將他人臵于危險(xiǎn)境地。

　盡管現(xiàn)場(chǎng)管理組織實(shí)施了各種整改計(jì)劃，例如 1000 天計(jì)劃等，并在整個(gè)現(xiàn)場(chǎng)范圍內(nèi)完成了重大事故風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（MAR）工作，除此之外，還在以前的事故發(fā)生后開始在培訓(xùn)、審查以及企業(yè)文化方面引入了許多改進(jìn)措施，但是事故調(diào)查組仍然發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)有許多方面還未按照各項(xiàng)程序、方針和預(yù)期行為實(shí)施各項(xiàng)工作。

　調(diào)查過程中，調(diào)查組發(fā)現(xiàn)許多方面的慣例亟待改進(jìn)（雖然不是此次事故的關(guān)鍵因素），并就此提出了一些建議。

　調(diào)查中我們采用了 BP 的根本原因法，CCPS（化工工藝安全中心）指南對(duì)該法做了補(bǔ)充。期間我們做了文件記錄作為證明，從面談中我們收集了相關(guān)證據(jù)，獨(dú)立證據(jù)都是至少?gòu)膬蓚�(gè)當(dāng)事人處獲得的。如未經(jīng)確認(rèn)，我們就會(huì)在報(bào)告中加以注明。

　主要原因確定如下: :

　? 多年以來， 由于對(duì)變革的抵觸、缺乏誠(chéng)信和動(dòng)力、沒有發(fā)展目標(biāo)，工作環(huán)境已日趨惡化。再者，對(duì)監(jiān)控和管理行為含糊不清的期望意味著不能不折不扣的按照規(guī)定行事，缺乏嚴(yán)厲、個(gè)別人在提供建議或提出整改措施時(shí)感覺沒有發(fā)言權(quán)。

　? 未能建立工藝安全、操作績(jī)效和減少系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)為上的原則，并且在管理上未能始終如一強(qiáng)制貫徹執(zhí)行。

　? 由于復(fù)雜的組織機(jī)構(gòu)發(fā)生諸多變化而導(dǎo)致了缺乏明確的職責(zé)和有效溝通，二者共同導(dǎo)致了工人們對(duì)自己崗位和職責(zé)模糊不清。

　? 由于對(duì)危險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)以及對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工藝安全理解不透徹，結(jié)果導(dǎo)致了人們竟然理所當(dāng)然地接受了那些比同等裝臵風(fēng)險(xiǎn)程度高許多的風(fēng)險(xiǎn)。上述后果的一種表現(xiàn)就是臨時(shí)移動(dòng)辦公室竟然布臵在離排放煙囪 150 英尺遠(yuǎn)的范圍內(nèi)，而該煙囪的作用是把比空氣重的烴類排放到大氣中，而對(duì)此已建立的行業(yè)慣例竟未表示任何疑問。

　? 在豎向溝通和績(jī)效管理程序較差的情況下，工廠內(nèi)既沒有足夠的早期問題報(bào)警機(jī)制，也沒有獨(dú)立的了解標(biāo)準(zhǔn)過時(shí)的方法。

　事故期間所表現(xiàn)出來的上述行為和行動(dòng)的主要原因很復(fù)雜，所以調(diào)查組在此方面花了很長(zhǎng)時(shí)間。

　很顯然，上述原因的形成由來已久，所以需要協(xié)力和盡職盡責(zé)的行動(dòng)方能調(diào)查清楚。

　中期報(bào)告就下列各方面提出了建議措施； ? 人員和程序 ? 工作管理和移動(dòng)辦公室的建筑選址 ? 設(shè)計(jì)和工程施工 本報(bào)告通過一些補(bǔ)充的建議對(duì)上述三方面做了增補(bǔ)，并就管理層和主要體制方面提出了一些新的建議。

　目

　錄

　執(zhí)行概要 ...........................................................................................................................................................................................

　主體部分 1. 簡(jiǎn) 述 ............................................................................................................................................................................................

　2．事故背景 ....................................................................................................................................................................................

　3．事故敘述 ....................................................................................................................................................................................

　3.1 造成事故發(fā)生的事件順序 ............................................................................................................................................

　3.2 事故 .....................................................................................................................................................................................

　4．證 據(jù) ...........................................................................................................................................................................................

　4.1 現(xiàn)場(chǎng)檢查 ............................................................................................................................................................................

　4.2 目擊證人 ............................................................................................................................................................................

　4.3 樣品 .....................................................................................................................................................................................

　4.4 設(shè)備測(cè)試 ............................................................................................................................................................................

　4.5 文件檢查 ............................................................................................................................................................................

　5. 證據(jù)分析......................................................................................................................................................................................

　5.1 證據(jù)分析簡(jiǎn)介 ....................................................................................................................................................................

　5.2 失控－可能的情形 ..........................................................................................................................................................

　蒸汽壓力/液體夾帶 ....................................................................................................................................................

　蒸汽生成 .........................................................................................................................................................................

　5.2.1 (c) 氮?dú)?.................................................................................................................................................................

　5.2.1 (d) 不合適的進(jìn)料 ..............................................................................................................................................

　5.2.2 污水系統(tǒng) ..............................................................................................................................................................

　5.2.3 情形結(jié)論 ..............................................................................................................................................................

　5.3 工藝模擬 .............................................................................................................................................................................

　5.3.1 殘液分餾塔中的液體存量 ..............................................................................................................................

　5.3.2 往殘液分餾塔中裝料 .......................................................................................................................................

　殘液分餾塔的進(jìn)料成分 .............................................................................................................................................

　5.3.4 進(jìn)入分餾塔的熱輸入 .......................................................................................................................................

　5.3.5 分餾塔進(jìn)料預(yù)熱和進(jìn)料蒸發(fā) .........................................................................................................................

　5.3.6 排放到排污罐中的烴類數(shù)量 .........................................................................................................................

　5.3.7 排放到下水道中的烴類數(shù)量 .........................................................................................................................

　5.3.8 排放到空氣中的烴類數(shù)量 ..............................................................................................................................

　5.3.9 動(dòng)態(tài)模擬 ..............................................................................................................................................................

　技術(shù)分析的結(jié)論 ...........................................................................................................................................................

　5.4 排放模擬 ............................................................................................................................................................................

　5.4.1 排污罐的蒸汽擴(kuò)散 ...........................................................................................................................................

　5.5 爆炸模擬 ............................................................................................................................................................................

　5.6 下水道 ..................................................................................................................................................................................

　5.7 樣品分析 ............................................................................................................................................................................

　5.8 操作 .....................................................................................................................................................................................

　5.8.1 控制表盤指示 .....................................................................................................................................................

　5.8.2 介入 .......................................................................................................................................................................

　5.8.3 殘液分餾塔塔釜液顯示液位和實(shí)際液位 ..................................................................................................

　5.8.4 液位測(cè)量的密度誤差 .......................................................................................................................................

　5.8.5 殘液分餾塔壓力控制 .......................................................................................................................................

　5.8.6 結(jié)論 .......................................................................................................................................................................

　5.8.7 排污罐的高液位報(bào)警 .......................................................................................................................................

　5.8.8 衛(wèi)星控制室 .........................................................................................................................................................

　5.8.9 外操 .......................................................................................................................................................................

　超時(shí)工作 .........................................................................................................................................................................

　結(jié)論 ..................................................................................................................................................................................

　5.9

　危害分析 ..........................................................................................................................................................................

　5.9.1 Hazop 和重審 ......................................................................................................................................................

　5.9.2 重大事故風(fēng)險(xiǎn)（MAR）

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　5.9.3 行動(dòng)追蹤 ..............................................................................................................................................................

　5.9.4 結(jié)論 .......................................................................................................................................................................

　5.10 操作程序 ..........................................................................................................................................................................

　5.10.1 開車程序 ............................................................................................................................................................

　5.10.2 開車程序的使用 ..............................................................................................................................................

　5.10.3 開車程序各個(gè)步驟簽字 ................................................................................................................................

　5.10.4 正常開車 ............................................................................................................................................................

　5.10.5 偏離開車程序 ..................................................................................................................................................

　5.10.6 以前歷次開車中與開車程序不符的種種情況 .......................................................................................

　5.10.7 開車前審查 .......................................................................................................................................................

　5.10.8 故障排除和介入 ..............................................................................................................................................

　5.10.9 安全作業(yè)規(guī)程 ..................................................................................................................................................

　交接班 .............................................................................................................................................................................

　操作波動(dòng)/問題報(bào)告 ....................................................................................................................................................

　結(jié)論 ..................................................................................................................................................................................

　5.11 培訓(xùn) （知識(shí)和技能）

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　5.11.1 培訓(xùn)計(jì)劃 ............................................................................................................................................................

　5.11.2 培訓(xùn)記錄 ............................................................................................................................................................

　5.11.3 ISOM 操作工 .....................................................................................................................................................

　5.11.4 ISOM 班長(zhǎng)（包括代班長(zhǎng)）

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　5.11.5 實(shí)戰(zhàn)演習(xí) ............................................................................................................................................................

　5.11.6 缺乏模擬器 .......................................................................................................................................................

　5.11.7 故障排除培訓(xùn) ..................................................................................................................................................

　5.11.8 應(yīng)急培訓(xùn) ............................................................................................................................................................

　5.11.9 工藝安全知識(shí)和技能 .....................................................................................................................................

　培訓(xùn)計(jì)劃審核 ...............................................................................................................................................................

　培訓(xùn) ..................................................................................................................................................................................

　結(jié)論 ..................................................................................................................................................................................

　5.12 建筑選址 ..........................................................................................................................................................................

　5.12.1 規(guī)定 .....................................................................................................................................................................

　5.12.2 行業(yè)指南 ............................................................................................................................................................

　5.12.3 Amoco 工作規(guī)程書 ..........................................................................................................................................

　5.12.4 得克薩斯城的相關(guān)程序 ................................................................................................................................

　5.12.5 移動(dòng)辦公室 .......................................................................................................................................................

　5.12.6 檢修用的 MOC（變更管理）程序 ...........................................................................................................

　5.12.7 移動(dòng)辦公室的位臵 .........................................................................................................................................

　5.12.8 建筑選址法比較 ..............................................................................................................................................

　5.12.9 結(jié)論 .....................................................................................................................................................................

　5.13 裝臵設(shè)計(jì)、工程和操作性 ..........................................................................................................................................

　5.13.1 殘液分餾塔 .......................................................................................................................................................

　5.13.2 排污罐 ................................................................................................................................................................

　5.13.3 控制室 ................................................................................................................................................................

　5.13.4 危險(xiǎn)區(qū)域等級(jí) ..................................................................................................................................................

　5.13.5 結(jié)論 .....................................................................................................................................................................

　5.14 設(shè)備測(cè)試 ..........................................................................................................................................................................

　5.14.1 現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試 ............................................................................................................................................................

　5.14.2 車間測(cè)試 ............................................................................................................................................................

　5.15 維修/機(jī)械完整性 ..........................................................................................................................................................

　5.15.1 維修計(jì)劃 ............................................................................................................................................................

　5.15.2 殘液分餾塔 .......................................................................................................................................................

　5.15.3 排污罐（F－20）

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　5.15.4 安全關(guān)鍵設(shè)備 ..................................................................................................................................................

　5.15.5 內(nèi)部檢查 ............................................................................................................................................................

　5.15.6 結(jié)論 .....................................................................................................................................................................

　5.16 應(yīng)急響應(yīng) ..........................................................................................................................................................................

　5.16.1 應(yīng)急響應(yīng)計(jì)劃 ..................................................................................................................................................

　5.16.2 疏散警報(bào) ............................................................................................................................................................

　5.16.3 結(jié)論 ......................................................................................................................................................................

　5.17 以前歷次事故回顧 ........................................................................................................................................................

　5.17.1 殘液分餾塔和排污罐 .....................................................................................................................................

　5.17.2 歷次開車回顧 ..................................................................................................................................................

　5.17.3 外部事故 ............................................................................................................................................................

　5.17.4 結(jié)論 .....................................................................................................................................................................

　5.18 審查計(jì)劃 ..........................................................................................................................................................................

　5.18.1 PSM 審查 ............................................................................................................................................................

　5.18.2 gHSEr 審查 ........................................................................................................................................................

　5.18.3 其它審查 .............................................................................................................................................................

　5.18.4 糾正行動(dòng) ............................................................................................................................................................

　5.18.5 結(jié)論 .....................................................................................................................................................................

　5.19 風(fēng)險(xiǎn) ...................................................................................................................................................................................

　5.19.1 風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) ............................................................................................................................................................

　5.19.2 風(fēng)險(xiǎn)接受 ............................................................................................................................................................

　5.19.3 結(jié)論 .....................................................................................................................................................................

　5.20 溝通 ...................................................................................................................................................................................

　5.20.1 操作 .....................................................................................................................................................................

　5.20.2 工藝安全 ............................................................................................................................................................

　5.20.3 結(jié)論 .....................................................................................................................................................................

　5.21 業(yè)務(wù)計(jì)劃 ..........................................................................................................................................................................

　5.22 測(cè)量和監(jiān)控 .....................................................................................................................................................................

　5.23 組織機(jī)構(gòu) ..........................................................................................................................................................................

　5.23.1 操作 ......................................................................................................................................................................

　5.23.2 ISOM 裝臵 ..........................................................................................................................................................

　5.23.3 工程 .....................................................................................................................................................................

　5.23.4 安全委員會(huì) .......................................................................................................................................................

　5.23.5 結(jié)論 .....................................................................................................................................................................

　5.24 領(lǐng)導(dǎo) ...................................................................................................................................................................................

　5.24.1 結(jié)論 .....................................................................................................................................................................

　6. 因果分析......................................................................................................................................................................................

　6.1 關(guān)鍵因素 ............................................................................................................................................................................

　6.2 關(guān)鍵因素的原因分析 .....................................................................................................................................................

　6.3 潛在文化問題 ...................................................................................................................................................................

　6.3.1 業(yè)務(wù)背景 ..............................................................................................................................................................

　6.3.2 “安全”第一 ......................................................................................................................................................

　6.3.3 組織架構(gòu)的復(fù)雜性及能力 ..............................................................................................................................

　6.3. 4 無能力看到風(fēng)險(xiǎn)的存在 .................................................................................................................................

　6.3.5 缺少早期警告 .....................................................................................................................................................

　7. 糾正行動(dòng)建議 ............................................................................................................................................................................

　7.1 人員 .....................................................................................................................................................................................

　7.1.1 管理層 ..................................................................................................................................................................

　7.1.2 監(jiān)督 .......................................................................................................................................................................

　7.1.3 工作場(chǎng)所的環(huán)境 ................................................................................................................................................

　7.1.4 個(gè)人業(yè)績(jī) ..............................................................................................................................................................

　7.1.5 資源 .......................................................................................................................................................................

　7.1.6 溝通 .......................................................................................................................................................................

　7.1.7 操作工 ..................................................................................................................................................................

　7.1.8 培訓(xùn) .......................................................................................................................................................................

　7.1.9 組織架構(gòu) ..............................................................................................................................................................

　7.2 程序 .....................................................................................................................................................................................

　7.3 作業(yè)控制及移動(dòng)辦公室的現(xiàn)場(chǎng)布臵..........................................................................................................................

　7.3.1 移動(dòng)辦公室 .........................................................................................................................................................

　7.3.2 安全臨界設(shè)備 (SCE) .......................................................................................................................................

　7.3.3 建筑選址 ..............................................................................................................................................................

　7.3.4 危險(xiǎn)區(qū)域等級(jí)(HAC) ........................................................................................................................................

　7.3.5 PHAs/MOCs/Hazops ........................................................................................................................................

　7.4 設(shè)計(jì)方案和施工 ..............................................................................................................................................................

　7.4.1 責(zé)任 ...........................................................................................................................................

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