本來惠之于民的醫(yī)改方案為何在美國遭遇如此大的阻力? 　　 　　2010年,奧巴馬在美國百年醫(yī)保史上邁出了最重要的一步。3月23日,奧巴馬簽署9400億美元醫(yī)改法案(《患者保護與可負擔醫(yī)療法》),標志著醫(yī)改立法成功闖關,奧巴馬成為美國史上第二位成功就醫(yī)療改革立法的總統(tǒng)。3月30日,奧巴馬簽署醫(yī)改補充法案,即“預算協(xié)調”,立法程序最終完成。改革如能落實,到2016年,美國醫(yī)療保險覆蓋面將由目前的85%擴大至95%,離實現(xiàn)全民保險只有一步之遙,而同時醫(yī)療保險業(yè)將受到嚴格監(jiān)管,低收入者可享受政府補助,小企業(yè)將獲稅收減免。
　　美國實現(xiàn)全民醫(yī)保的路程可謂漫漫。1948年,美國總統(tǒng)杜魯門提出全民醫(yī)保倡議,但由于美蘇冷戰(zhàn)的開始,這一倡議被打上了 “社會主義”和“共產(chǎn)主義”的標簽而夭折。1965年,美國總統(tǒng)約翰遜簽署法律,創(chuàng)建醫(yī)療保健(針對老年人)和醫(yī)療救助項目(針對最貧困者和殘疾人),在美國醫(yī)改史上具有里程碑意義。此后30年,美國醫(yī)改出現(xiàn)停滯。1993年,克林頓再次提出全民醫(yī)改的倡議,可是醫(yī)改方案一出臺,就遭到醫(yī)療保健產(chǎn)業(yè)和企業(yè)雇主的強烈反對,醫(yī)療改革最終以失敗告終。
　　奧巴馬上臺伊始,就把醫(yī)療改革作為其內政的第一要務,向這個在多屆政府看來不能完成的任務發(fā)起沖擊。從去年3月啟動醫(yī)改,到今年3月完成立法,奧巴馬的醫(yī)改之路可謂一波三折,險象環(huán)生。醫(yī)改方案出臺后,圍繞是否建立公共醫(yī)保機構的問題,民主黨與共和黨、自由派與保守派之間展開激烈辯論,民眾抗議之聲不斷,醫(yī)改問題持續(xù)升溫,引起全球關注。
　　本來惠之于民的醫(yī)改方案為何在美國遭遇如此大的阻力?
　　
　　牽動各方神經(jīng),遭遇強大阻力
　　
　　從政治傳統(tǒng)看,美國歷來自詡為自由資本主義的典范, 醫(yī)改有違美國“小政府、大社會”的政治傳統(tǒng)理念。奧巴馬上任后出臺了一系列經(jīng)濟救助計劃,因為耗資巨大,政府干預性強,招致共和黨和財政保守派的猛烈抨擊,引起了民眾的普遍擔憂與不滿。如果實行醫(yī)改,這意味著政府要介入醫(yī)療領域,對美國社會“限權政府”的傳統(tǒng)理念形成了挑戰(zhàn),甚至有侵犯公民個人自由之嫌。因此,在醫(yī)改立法進程中,兩黨的激烈交鋒貫穿始終,法案每次提交國會投票,都無一例外地以黨派劃線,結果進一步加劇了兩黨對立。從政治理念看,共和黨和保守派擔心政府功能變大,醫(yī)保走向“公有化”,使市場淪為“計劃經(jīng)濟”的附屬品,把美國引向“社會主義”。因此,有共和黨議員抨擊該法是“就業(yè)殺手”,將不可避免地增加人民的稅收負擔,擴大政府的財政赤字。
　　從現(xiàn)實利益看,多數(shù)美國民眾安于自身的醫(yī)療現(xiàn)狀,擔心醫(yī)療改革會觸動其自身利益,因此對醫(yī)改持懷疑和反對的態(tài)度。富人階層擔心“全民醫(yī)�！笔蛊渲饾u失去優(yōu)質的醫(yī)療服務;中產(chǎn)階級擔心醫(yī)改造成巨額財政赤字,不愿承受增稅的壓力;已有醫(yī)保者擔心醫(yī)改后無法自由選擇醫(yī)療服務、控制醫(yī)療支出;低收入人群中,輕視健康風險、不急于獲得醫(yī)保的人也不在少數(shù)。值得一提的是,自2009年以來,一部分擔心“大政府”回潮、反對增赤字、增稅收的草根階層發(fā)起“茶黨”運動,聲勢日益壯大,成為阻撓民主黨推動立法的強勁勢力。直到法案通過,仍有半數(shù)民眾對醫(yī)改持懷疑和反對態(tài)度�？梢�,缺乏民意支持是醫(yī)改最根本的制約因素和最難逾越的障礙。
　　醫(yī)改還面臨來自利益集團的壓力。奧巴馬醫(yī)改的主要目標是降低保費,減少醫(yī)療欺詐、瀆職行為,保護消費者和弱勢群體。這無疑會觸動保險公司、制藥商、醫(yī)院等現(xiàn)有醫(yī)療體系的既得利益者。制藥業(yè)擔心處方藥降價損及自身的利潤空間,保險公司擔心一旦實施全民醫(yī)保,政府會加強對保險費用的管制。雖然奧巴馬強調,醫(yī)改不是要摧垮目前既得利益者獲利的機會,而是要引入激勵機制,迫使其依靠創(chuàng)新,改變營銷模式和研發(fā)模式,更加注重社會效益。但改革畢竟是牽一發(fā)動全身,主動適應新的激勵機制,改變以往的行為方式,并非易事。此外,醫(yī)改在為中小企業(yè)提供稅收減免的同時,將增加大企業(yè)為退休雇員提供處方藥保險的負擔,因此美國電報電話公司等一批大企業(yè)已公開向醫(yī)改法案叫板。
　　醫(yī)改之難,還難在無法擺脫的“時勢”――后危機時代。醫(yī)改推出之時,正值美國經(jīng)濟深陷衰退泥潭、失業(yè)問題籠罩復蘇之路的時候,民眾的首要關切是經(jīng)濟問題。有分析認為,奧巴馬強力推動醫(yī)改,撇開了民眾的首要關切,分散了政府和國會用于增加就業(yè)的資源和精力,不利于經(jīng)濟的恢復,反而加重了政府的財政負擔。
　　
　　象征意義大于改革本身?
　　
　　雖然醫(yī)療改革在美國遭受到前所未有的阻力,但奧巴馬還是力排眾議,使其最終得以立法。奧巴馬發(fā)誓,寧可只做一屆總統(tǒng),也要完成這件事。醫(yī)改法案的簽署,是自1964年《民權法案》通過以來美國最重大的社會變革立法,填補了美國社會保險體系中一個巨大的漏洞,并給很多美國人帶來安全感:“讓他們知道疾病不會再讓自己破產(chǎn)”(《華盛頓郵報》語)。
　　醫(yī)改法案實施以后,美國醫(yī)保覆蓋率提升至95%,以前無醫(yī)保或保額不足的低收入群體將成最大受益者,中產(chǎn)階級也將享受減稅優(yōu)惠,而對高收入群體將加征個人所得稅,并對高額保單加征消費稅,用以支付法案的巨額支出,因此,也有分析認為美國醫(yī)改的核心是窮人看病,富人埋單。
　　對于改革的前景,多數(shù)人認為不容樂觀,認為醫(yī)改政治上的象征意義大于改革本身。所謂“創(chuàng)造歷史的醫(yī)改”僅僅意味著奧巴馬突破了國會的障礙,完成了前人未竟的事業(yè),至于改革的效果還要拭目以待。
　　首先,它在生效后第一個十年內將耗資近一萬億美元,人們擔心巨額的支出將擴大政府的財政赤字,因此在美國經(jīng)濟人士看來,醫(yī)改絕對是把雙刃劍。雖然國會預算辦公室預計,醫(yī)改的增稅節(jié)支措施將逐年抵消9400億美元資金投入,十年內累計減少赤字1380億美元,有利于長期財政穩(wěn)定;然而擴大醫(yī)保范圍、改善醫(yī)療質量的標準目前尚不明確,醫(yī)療成本更難以控制。共和黨策略家指出,制藥商為了負擔新增稅收,將著手提高藥價,醫(yī)療器械的價格和保險費用也會上漲,政府的巨額開支短期內勢必增加赤字,惡化財政狀況。
　　其次,美經(jīng)濟能否擺脫“失業(yè)型復蘇”也將影響醫(yī)改的前途。奧巴馬上任后力推醫(yī)改,一定程度上擠占了應對經(jīng)濟危機的時間和資源。如果今后增加就業(yè)措施不力,經(jīng)濟復蘇難有起色,推行醫(yī)改勢必會在國會和州層面遭遇共和黨的更多掣肘。
　　最后,立法成功后,奧巴馬具體在推行改革過程中還面臨諸多挑戰(zhàn)。比如,如何增加用于治療的資金投入,如何在各州推行電子病歷,切實降低醫(yī)療成本等等。

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