摘要：【目的】評(píng)價(jià)個(gè)體化的自我管理對(duì)社區(qū)老年2型糖尿病患者穩(wěn)定控制血糖的效果�！痉椒ā�2015年4月至2015年9月，在上海市奉賢區(qū)鄔橋、西渡社區(qū)共計(jì)招募97例與家庭醫(yī)生簽約的門診2型糖尿病患者納入研究，研究對(duì)象隨機(jī)分為兩組，干預(yù)組49例，對(duì)照組48例。干預(yù)組：針對(duì)患者不同情況實(shí)施個(gè)體化的自我管理教育和病情評(píng)估，采用專家解疑、家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)上門及指導(dǎo)、強(qiáng)化家庭成員及糖友參與的綜合模式；對(duì)照組：實(shí)施常規(guī)健康教育。兩組病例隨訪6個(gè)月，前后均進(jìn)行2型糖尿病患者自我管理行為量表（DSCA）生活運(yùn)動(dòng)方式的調(diào)查、血糖和糖化血紅蛋白的檢測(cè)，低血糖的發(fā)生率等�！窘Y(jié)果】干預(yù)組：男28例，女21例；年齡（62.56±12.54）歲；對(duì)照組：男27例，女22例；年齡（62.02±11.73）歲；兩組病人在年齡、性別、文化程度、病程和治療方法等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)前，二組在飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥行為，血糖監(jiān)測(cè)、低血糖知識(shí)認(rèn)知等各項(xiàng)指標(biāo)較對(duì)照組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)6個(gè)月后，干預(yù)組的健康行為得分：飲食（59.92±2.38）分、運(yùn)動(dòng)（33.44±3.29）分、用藥行為（27.30±1.46）分，血糖監(jiān)測(cè)（29.22±2.85）分、低血糖知識(shí)認(rèn)知（24.12±1.72）分；血糖檢測(cè)指標(biāo)：空腹血糖（5.52±0.73）mmol/L、餐后2 h血糖（8.14±1.73）mmol/L及糖化血紅蛋白（6.76±0.62）%，較對(duì)照組有明顯改善（P<0.001）。干預(yù)6個(gè)月后，干預(yù)組健康行為得分、血糖指標(biāo)的改變值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。干預(yù)組低血糖的發(fā)生率較對(duì)照組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）�！窘Y(jié)論】開展個(gè)體化的自我管理能獲得更好的血糖控制，降低老年糖尿病患者低血糖的發(fā)生率。
　　關(guān)鍵詞：社區(qū)；個(gè)體化自我管理；老年糖尿病患者；效果評(píng)估
　　中圖分類號(hào)：R193.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.19428/j.cnki.sjpm.2018.18419
　　我國(guó)糖尿病患病人數(shù)已達(dá)1.5億人，是全球糖尿病第一大國(guó)，糖尿病已成為目前重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。60歲以上老年人的糖尿病患病率已逾20.4%，嚴(yán)重影響著該群體的生命質(zhì)量。糖尿病患者的預(yù)后與諸多因素有關(guān)，文化程度低、年齡大、病程長(zhǎng)、醫(yī)療條件差的患者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于其他人群[1]。老年人由于對(duì)糖尿病知識(shí)的缺乏和生活自理能力的下降，多缺少及時(shí)治療，且發(fā)生低血糖的幾率也明顯高于其他人群[2]。由于當(dāng)前尚缺乏有效的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，承擔(dān)2型糖尿病患者社區(qū)防治工作的不同機(jī)構(gòu)資源未有效整合，醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間沒(méi)有固定的合作關(guān)系，難以全面開展對(duì)社區(qū)2型糖尿病防治工作進(jìn)行指導(dǎo)，這在一定程度上影響了2型糖尿病社區(qū)防治的效果[3-4]�，F(xiàn)有研究結(jié)果顯示：自我效能水平的改變對(duì)糖尿病高危人群血糖指標(biāo)的控制及運(yùn)動(dòng)行為的改變有一定效果[5]。社區(qū)綜合管理對(duì)糖尿病整體達(dá)標(biāo)及防治嚴(yán)重低血糖的不良結(jié)局發(fā)揮著不可替代作用，但如何實(shí)施糖尿病患者的自我管理及保證自我管理的效果則是擺在社區(qū)醫(yī)師面前的切實(shí)問(wèn)題。本研究擬探索適合郊區(qū)的社區(qū)2型糖尿病老年患者的自我管理模式，并進(jìn)行相關(guān)干預(yù)，評(píng)價(jià)其效果。
　　1 對(duì)象與方法
　　1.1 研究對(duì)象
　　2015年4月至2015年9月，選取上海市奉賢區(qū)鄔橋、西渡社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的門診2型糖尿病患者97例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)制訂的《2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]，自愿參加本次調(diào)查與干預(yù)；年齡≥60歲；病程≥1年；診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)其存在血糖控制不佳或者有低血糖癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病和精神障礙者；（2）遵醫(yī)行為差的患者。
　　1.2 相關(guān)定義
　　血糖控制不佳：最近一次空腹血糖>7 mmol/L，隨機(jī)血糖>10 mmol/L或糖化血紅蛋白>7%，符合其中任一項(xiàng)者；低血糖：根據(jù)2005年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）低血糖分型：（1）癥狀性低血糖：臨床性低血糖的典型發(fā)作，且血糖≤3.9 mmol/L；（2）相對(duì)低血糖：有典型低血糖的癥狀，但是血糖>3.9 mmol/L。
　　1.3 方法
　　1.3.1 干預(yù)方法 將研究對(duì)象按照不同社區(qū)，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)的方法分為兩組，干預(yù)組49例，對(duì)照組48例。（1）對(duì)照組：實(shí)施家庭醫(yī)生制服務(wù)團(tuán)隊(duì)常規(guī)糖尿病健康教育和管理，其特點(diǎn)是標(biāo)準(zhǔn)化群體管理教育，具體措施如下：發(fā)放自制的圖文并茂的糖尿病防治知識(shí)宣傳手冊(cè)，每季度發(fā)放；每季度開展一次糖尿病防治知識(shí)專題講座，時(shí)長(zhǎng)30～60 min；由家庭醫(yī)生和病人一起開展“看圖說(shuō)話”的低血糖預(yù)防及救治知識(shí)，每月一次；在每個(gè)村建立1～2個(gè)健康自我管理小組，每月開展1次集中交流活動(dòng)，30～60 min。（2）干預(yù)組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，開展個(gè)體化自我管理：專病門診每周1次隨診：預(yù)約糖尿病患者在家屬陪同下到專病門診進(jìn)行醫(yī)患交流，了解患者日常生活方式的依從性及在治療過(guò)程中的疑慮，收集匯總并遞交區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)分泌科專家，次周由中心醫(yī)院內(nèi)分泌科專家進(jìn)行集體授課和針對(duì)性講座；制定《糖尿病患者自我管理手冊(cè)》并針對(duì)不同個(gè)體存在的問(wèn)題，畫重點(diǎn)符號(hào)并加紅線標(biāo)出發(fā)放給患者及家屬指導(dǎo)閱讀；日常生活行為指導(dǎo)，根據(jù)患者的體重指數(shù)及飲食模式、日常運(yùn)動(dòng)量、身體活動(dòng)能力為其制定個(gè)性化的飲食和運(yùn)動(dòng)方案；上門隨訪幫助建立康復(fù)信心：每季度上門訪視和病情評(píng)估，實(shí)地評(píng)估患者的家庭及生活狀態(tài)，建立良好的醫(yī)患關(guān)系及信任度，及時(shí)消除患者心理、生活及自我管理行為方面的疑慮，增加心理支持；建立醫(yī)患交流的微信群，每周一次推送糖尿病防治知識(shí)；加強(qiáng)醫(yī)-患溝通，患者有問(wèn)題時(shí)能及時(shí)尋求幫助，提高治療依從性；加強(qiáng)患-患之間的溝通，交流康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)及樹立信心。
　　1.3.2 干預(yù)時(shí)間 自2015年10月1日開始，至2016年3月31日結(jié)束，持續(xù)干預(yù)6個(gè)月。

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