V:1.0 精選管理方案

　信息化支撐慢病管理

　2020- -6 6- -8 8

　信息化支撐慢病管理

　信息化支撐下的慢病管理 社區(qū)衛(wèi)生信息化建設(shè)是一項(xiàng)牽涉到六位一體的復(fù)雜工程。建立一套科學(xué)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行和管理機(jī)制是扎實(shí)開(kāi)展社區(qū)慢性病管理工作的前提和保障。平湖市從 2008年起啟動(dòng)了農(nóng)民電子健康檔案管理試點(diǎn)工作，經(jīng)過(guò)幾年來(lái)摸索和完善已經(jīng)日漸成熟，在社區(qū)慢性病管理方面發(fā)揮了巨大作用，信息化支撐下慢性病管理更加規(guī)范化、系統(tǒng)化、精細(xì)化。

　目前我中心運(yùn)行的信息系統(tǒng)有門(mén)診 HIS系統(tǒng)、健康管理 EMR平臺(tái)、體檢系統(tǒng)、檢驗(yàn) LIS系統(tǒng)、健康小屋信息系統(tǒng)及其計(jì)劃免疫、兒童保健、婦幼保健系統(tǒng)。門(mén)診 HIS 系統(tǒng)和健康管理 EMR平臺(tái)初步形成了互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享。信息化技術(shù)在慢性病管理的多個(gè)環(huán)節(jié)起到了舉足輕重的作用，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

　一、慢性病患者及高危人群的篩查環(huán)節(jié)。

　全面系統(tǒng)地對(duì)社區(qū)人群作高危人群和慢性病篩查是慢性病管理的首要環(huán)節(jié)。有了信息化技術(shù)依托我們的篩選是多渠道、全方位的。一方面我們通過(guò)體檢系統(tǒng)數(shù)據(jù)提取，另一方面通過(guò)全市門(mén)診系統(tǒng)信息互通數(shù)據(jù)采集，還可通過(guò)健康小屋信息數(shù)據(jù)的導(dǎo)入便捷地篩查出目標(biāo)人群，以便進(jìn)一步追蹤隨訪，分出高危人群和慢性病患者，納入慢性病管理作相應(yīng)的健康干預(yù)，把好慢性病管理的第一關(guān)。

　二、慢性病隨訪管理環(huán)節(jié)。

　首先每位社區(qū)責(zé)任醫(yī)生都能通過(guò)信息系統(tǒng)查看自己所管理的每一個(gè)患者，了解患者基礎(chǔ)信息、血壓血糖控制的情況，用藥，或者最新就診治療情況等。還可通過(guò)查看隨訪預(yù)警一欄查看應(yīng)該及時(shí)隨訪的患者，以免遺漏到期訪視的患者，有效提高慢性病的規(guī)范管理率。還可通過(guò)設(shè)置條件作高級(jí)別的篩查，為數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和各類(lèi)相關(guān)工作開(kāi)展帶來(lái)便利。

　三、雙向轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)。

　 在社區(qū)門(mén)診就診的重病人或慢性病隨訪中發(fā)現(xiàn)的血壓血糖控制不良的病人可及時(shí)通過(guò)信息平臺(tái)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療單位，上級(jí)醫(yī)院的康復(fù)期患者也可下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院，這一流程中可第一時(shí)間獲取患者的基礎(chǔ)信息、疾病信息，也有效發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體互動(dòng)作用。

　四、慢性病管理督導(dǎo)和績(jī)效考核環(huán)節(jié)。

　社區(qū)管理督導(dǎo)和績(jī)效考核是推動(dòng)慢性病管理的重要手段。不管是市疾控中心領(lǐng)導(dǎo)還是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的慢病專(zhuān)管員都可通過(guò)健康管理信息平臺(tái)了解社區(qū)慢性病管理工作的總體情況。以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)慢性病管理工作中的不足和問(wèn)題，制定相應(yīng)的整改措施，使社區(qū)督導(dǎo)更具目標(biāo)導(dǎo)向性。這一環(huán)節(jié)有效監(jiān)控了轄區(qū)慢性病管理工作，促進(jìn)慢性病管理工作的進(jìn)一步提升。另有了健康管理信息平臺(tái)可系統(tǒng)量化每一位責(zé)任醫(yī)生工作數(shù)量和質(zhì)量，做出相應(yīng)勞務(wù)統(tǒng)計(jì)，促進(jìn)績(jī)效考核的公平性，有利于調(diào)動(dòng)社區(qū)醫(yī)生工作積極性。。

　慢病管理是一項(xiàng)有始無(wú)終的長(zhǎng)期性工作，有了信息化管理平臺(tái)作依托，等于建立了一套長(zhǎng)效的管理和運(yùn)營(yíng)機(jī)制，不斷的強(qiáng)化管理服務(wù)，提高了慢性病發(fā)現(xiàn)率、規(guī)范管理率和有效控制率。

　當(dāng)然我市的信息化管理平臺(tái)還存在許多不足，如：簽約服務(wù)管理、雙向轉(zhuǎn)診動(dòng)態(tài)提醒等尚未納入管理平臺(tái)，這也是我們接下去要落實(shí)的重點(diǎn)工作。只有完善共享的信息管理系統(tǒng)才能最大限度地發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能效益，最大限度地滿(mǎn)足人民群眾對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求，為人民群眾的健康保駕護(hù)航。

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