附件 5：

　“甘肅省優(yōu)秀少先隊(duì)員”推薦表

　平?jīng)?/p>

　市（州）

　莊浪

　縣（區(qū)、市）

　姓名 李.. 性別 男

　出生年月 200310 民族 漢族 學(xué)校名稱 XX 小學(xué) 地址郵編 莊浪縣 XX 鄉(xiāng) XX 街 78 號(hào) 年級(jí)中隊(duì) 五年級(jí) 擔(dān)任少先隊(duì)職務(wù) 中隊(duì)長(zhǎng) 輔導(dǎo)員 姓名、電話 楊...、138303..... 父母（監(jiān)護(hù)人）姓名 工作單位及 職務(wù) 父親：李... .... 母親：李... XX 鄉(xiāng)....07 號(hào)

　主 要 事 跡 簡(jiǎn) 介 一、品學(xué)兼優(yōu)在各方面嚴(yán)格要求自己，虛心接受老師的教育和幫助，遇到難題就虛心向老師請(qǐng)教或自己查閱資料解決。

　二、老師的好助手，同學(xué)的好榜樣。他經(jīng)常主動(dòng)關(guān)心班上學(xué)習(xí)較差的同學(xué)，在他的熱心幫助下，班上幾名學(xué)習(xí)較差的同學(xué)各方面都有較大的進(jìn)步。

　三、父母的好幫手，社會(huì)的好公民

　獲得 獎(jiǎng)勵(lì) 情況 1.2013 年獲得 XX 學(xué)區(qū)“三號(hào)學(xué)生”稱號(hào)。

　2.2014 年獲得“優(yōu)秀少先隊(duì)員”稱號(hào)

　 本 人 簽 名

　簽名：

　2014 年 5 月 15 日 監(jiān) 護(hù) 人 簽 名 以上填報(bào)內(nèi)容屬實(shí)，如有虛假，愿意承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

　簽名：

　2014 年 5 月 15 日 所在 學(xué)校 意見(jiàn)

　同意申報(bào)

　 （蓋 章）

　 2014 年 5 月 15 日 市州教育行政部門(mén)意見(jiàn)

　 （蓋 章）

　 年

　月

　日 市州 團(tuán)委 或少 工委 意見(jiàn)

�。ㄘ�(fù)責(zé)人簽名）

　 （蓋 章）

　 年

　月

　日 填表說(shuō)明：獎(jiǎng)勵(lì)名稱需填寫(xiě)全稱并注明獲獎(jiǎng)時(shí)間，獲得的國(guó)家級(jí)和省級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)請(qǐng)注明頒授單位。

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