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        各類疫情防控表格

        發(fā)布時間:2020-10-19 來源: 不忘初心 點擊:

          項目員工健康情況申報卡

         您好!為有效預(yù)防新型冠狀病毒感染的肺炎疫情,確保您和他人的健康,請如實填報您近期健康狀況,非常感謝!

         姓名:

          性別:

          年齡:

         聯(lián)系電話:

         所在工點:

          現(xiàn)居住地:

         市縣

         街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))

          社區(qū)

          (門牌號)

         1、過去 14 天到現(xiàn)在,您是否有以下癥狀,請在相應(yīng)的“□”中打“√”。

         □發(fā)熱(≥37.3℃)

          □干咳

          □乏力

          □胸悶 □呼吸困難

         □腹瀉

          □流涕

          □咳痰 □其他癥狀

         □無癥狀 2、是否湖北返回人員? □是

          □否 3、過去 14 天是否旅居湖北?

          □是

         □否

         若選擇“是”,最后返回時間:

          月

         日 4、過去 14 天是否接觸過在湖北旅居的人員?

          □是

          □否 若選擇“是”,最后接觸時間:

          月

         日

         5、過去 14 天是否接觸過新型冠狀病毒感染病例或□疑似病例?

         □是

         □否 若選擇“是”,最后接觸時間:

          月

         日

         我已閱讀本申報卡所列事項,并確認填寫內(nèi)容真實準確。

         簽名:

         日期:

         作業(yè)人員進場登記表

         工程名稱:

         序號 姓名 性別 年齡 電話 出發(fā)地 出發(fā)日期 出發(fā)交通工具(如火車、飛機、自駕)

         接觸人員、同行人員 目前身體狀況(感冒發(fā)熱)

         是否有武漢旅居或接觸

         消毒情況記錄表

         工程名稱:

         日期 消毒時間 消毒區(qū)域 責任人 備注

         日常體溫監(jiān)測記錄

         工程名稱:

         序號 姓名 工種 上午體溫( ℃ )

         下午體溫( ℃ )

         是否存在發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸不暢、腹瀉等情況 備注

         來訪人員登記表

         工程名稱:

         日期 時間 姓名 電話 單位 體溫( ℃ )

         是否存在發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸不暢、腹瀉等情況 備注

         車輛出入信息登記表

         工程名稱:

         日期 車牌號 駕駛員 電話 同乘人員 進場時間 出場時間 備注

         防控疫情用品領(lǐng)用登記表

         領(lǐng)用時間 物品名稱 數(shù)量 部門 領(lǐng)用人 備注

         預(yù)防新型冠狀病毒肺炎 承諾書

          我承諾服從項目部和協(xié)作隊伍班組管理,嚴格執(zhí)行項目管理制度,落實各項安全措施,正確使用勞動保護用品,遵守操作規(guī)程,杜絕“三違”,落實“四不傷害”,加強現(xiàn)場文明施工,配合項目積極做好新型冠狀病毒疫情防控工作:

         1、本人承諾進入工地前無發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸不暢、腹瀉、流涕、咳痰等癥狀,不隱瞞病史,身體健康; 2、本人承諾進入工地前接受體溫監(jiān)測,登記個人信息,說明入場前 14 天至今行動軌跡; 3、本人承諾上班期間佩戴防護口罩;工作期間不閑逛、不串崗,如因工作需要共同作業(yè)的,盡量保持 1 米以上的安全距離; 4、本人承諾不聚集閑談,不聚集就餐; 5、本人承諾下班后盡量不外出,做好宿舍通風,如需外出戴好口罩,不去人員密集場所,不握手,不聚會; 6、本人承諾打噴嚏、吐痰等用紙巾包裹,放到指定垃圾箱; 7、本人承諾講衛(wèi)生、勤洗手,不亂扔垃圾; 8、本人承諾出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸不暢、腹瀉、流涕、咳痰等癥狀時,立即上報施工負責人、項目部,主動接受隔離和到發(fā)熱門診就診。

         承諾人:

         年

         月

         日

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