新冠肺炎疫情防控健康承諾書(shū)
發(fā)布時(shí)間:2020-11-15 來(lái)源: 不忘初心 點(diǎn)擊： 
新冠肺炎疫情防控健康承諾書(shū)
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近 14 天有無(wú)到境外旅居史 ?無(wú)
?有：國(guó)家/地區(qū)
交通方式
近 14 天有無(wú)與境外歸國(guó)人員密切接觸史
?無(wú)
?有：國(guó)家/地區(qū)
近 14 天有無(wú)湖北/武漢旅居史 ?無(wú)
?有：城市
交通方式
近 14 天有無(wú)疫情中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史（包含途經(jīng)）
?無(wú)
?有：城市
交通方式
近 14 天有無(wú)接觸新冠肺炎確診病例 ?無(wú)
?有：接觸地點(diǎn)
可能接觸方式
近 14 天有無(wú)接觸新冠肺炎無(wú)癥狀感染者 ?無(wú)
?有：接觸地點(diǎn)
可能接觸方式
近 14 天有無(wú)接觸新冠肺炎疑似病例 ?無(wú)
?有：接觸地點(diǎn)
可能接觸方式
近 7 天核酸檢測(cè)結(jié)果 ?未做
?陰性
?陽(yáng)性 近 7 天血清學(xué) IgG 抗體結(jié)果 ?未做
?陰性
?陽(yáng)性 近 7 天血清學(xué) IgM 抗體結(jié)果 ?未做
?陰性
?陽(yáng)性 近 14 天體溫測(cè)量記錄 日期 體溫 日期 體溫
近 14 天有無(wú)以下臨床表現(xiàn)：
?發(fā)熱（≥37.3℃），?干咳，?咳痰，?咽痛，?乏力，?氣促，?胸悶，?頭痛，?惡心，?嘔吐，?腹瀉，其他癥狀：
健康電子碼顏色 ?綠
?黃
?紅 本人承諾以上內(nèi)容均屬實(shí) 。
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