附件 1

　 2012 2 年浦東新區(qū) 三 級(jí) 中西醫(yī)結(jié)合 醫(yī)院中醫(yī)工作質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及督查評(píng)分表 （0 700 ）

　分）

　醫(yī)院：

　 督查專(zhuān)家

　日期

　總分

　 分 重

　點(diǎn)工

　作

　 內(nèi)容和要求

　 分值

　 督查內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

　 檢查后匯總情況

　 得 分

　 一、 發(fā) 揮中 西醫(yī) 結(jié)合 特色 優(yōu)勢(shì) 的措 施（ 65 分）

　 1.依據(jù)功能與任務(wù)，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標(biāo)，重在提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效（3 分）

　 3

　 查閱相關(guān)資料，并抽查 2 項(xiàng)具體措施的落實(shí)情況。醫(yī)院未確定發(fā)展戰(zhàn)略或未制定中長(zhǎng)期發(fā) 展規(guī)劃，或發(fā)展規(guī)劃未體現(xiàn)以中西醫(yī)結(jié)合為主方向，不得分；不能提供原始資 料，扣 1.5 分；發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)的措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣 1.5 分；部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣 0.5 分）。

　 2.圍繞醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的具體措 施，并按照年度進(jìn)行定期評(píng)價(jià)。（11分）

　1）醫(yī)院年度工作計(jì)劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃的指導(dǎo)思想，有發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的具體措施。

　2 查閱評(píng)審前 3 年相關(guān)資料。醫(yī)院未制定年度工作計(jì)劃,或工作計(jì)劃 中無(wú)具體措施，不得分；不能提供原始資料，扣 1 分。

　 2）有發(fā)展中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合重點(diǎn)專(zhuān)科、學(xué)科和加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。

　3 查閱評(píng)審前 3 年相關(guān)資料。無(wú)具體措施，每項(xiàng)扣 1 分；無(wú)資金投入，每項(xiàng)扣1分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣 1 分； 部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣 0.3）

　 3）醫(yī)院對(duì)影響中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的關(guān)鍵問(wèn)題有系統(tǒng)的調(diào)研分析（至少每年一次），制訂針對(duì)性措施。

　3 查閱評(píng)審前相關(guān)資料，并抽查 2 項(xiàng)具體措施的落實(shí)情況。未定期開(kāi)展調(diào)研分析或無(wú)針對(duì)性措施，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣 1.5 分； 部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣 0.5）

　重

　點(diǎn)工

　作

　 內(nèi)容和要求

　 分值

　 督查內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

　 檢查后匯總情況

　 得分

　 一、 發(fā) 揮中 西醫(yī) 結(jié)合 特色 優(yōu)勢(shì) 的措 施（ 65 分）

　4）醫(yī)院對(duì)中醫(yī)藥特色指標(biāo)（包括中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合人員占醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進(jìn)行考核、分析。

　3 查閱評(píng)審前 3 年相關(guān)資料。未定期進(jìn)行考核、分析，不得分；分析 不具體，扣 1.5 分。

　 3.科研（20分）

　1）組織管理 2 科研的發(fā)展規(guī)劃、年度工作計(jì)劃、督促檢查執(zhí)行落實(shí)情況。年度總結(jié)，每缺一項(xiàng)扣 0.5分

　 2 未建立健全科學(xué)研究領(lǐng)域的規(guī)章制度及相應(yīng)制度落實(shí)情況（科研項(xiàng)目管理制度、科研項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)管理制度、科研工作獎(jiǎng)勵(lì)制度、論文管理制度、扣 2 分，每缺 1 項(xiàng)扣 0.5 分；。

　 2 每年對(duì)科研項(xiàng)目進(jìn)行質(zhì)量控制與常規(guī)督查至少 2 次。查 2011 年資料，缺一次扣 1 分，督查中應(yīng)包括項(xiàng)目完成情況，目前問(wèn)題，下一階段計(jì)劃等內(nèi)容。

　 2）科研經(jīng)費(fèi) 2 醫(yī)院投入科研的經(jīng)費(fèi)不低于總收入的 1%，低于 1%扣 2 分；

　 2 未設(shè)置醫(yī)院資助項(xiàng)目孵化基金，扣 2 分；

　 3 重點(diǎn)中醫(yī)專(zhuān)科經(jīng)費(fèi)未按規(guī)劃投入、匹配，使用與設(shè)備配置不合理，（查財(cái)務(wù)報(bào)表、科室資料、特色門(mén)診病種和技術(shù)項(xiàng)目清單）每項(xiàng)扣 0.5 分；

　重

　點(diǎn)工

　作

　 內(nèi)容和要求

　 分值

　 督查內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

　 檢查后匯總情況

　 得分

　 一、 發(fā) 揮中 西醫(yī) 結(jié)合 特色 優(yōu)勢(shì) 的措 施（ 65 分）

　3.科研（20分）

　2）科研經(jīng)費(fèi) 2 未設(shè)置已立項(xiàng)課題匹配資金扣 2 分。

　 3）其他：課題立項(xiàng)數(shù)量，發(fā)表論文數(shù)量 2 每年新增新區(qū)衛(wèi)生局及以上課題≥3 項(xiàng)；少1 項(xiàng)扣 0.5 分，如沒(méi)有新增課題不得分。

　3 查 2011 年資料。中醫(yī)藥類(lèi)核心期刊＞12 篇/年，少于 1 篇扣 0.5 分，扣完為止。

　 4.內(nèi)部質(zhì)控（15分）

　1）醫(yī)院內(nèi)中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量控制部門(mén)和相關(guān)制度建立的情況 3 醫(yī)院是否成立中醫(yī)質(zhì)控的相關(guān)部門(mén)，查閱文件和組成人員名單缺一項(xiàng)扣 1 分；是否建立中醫(yī)質(zhì)控制度，缺扣 1 分。

　 2）中醫(yī)質(zhì)控部門(mén)的檢查及考核情況 3 查醫(yī)院中醫(yī)質(zhì)控部門(mén)是否組織開(kāi)展經(jīng)常性監(jiān)督檢查，每月對(duì)主要中醫(yī)類(lèi)的臨床科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量考核并反饋考核結(jié)果。查上一個(gè)月情況，沒(méi)有考核扣 1.5 分，沒(méi)有反饋 1.5分。每季度對(duì)考核反饋的結(jié)果進(jìn)行分析，提出進(jìn)一步的管理方案和措施。

　 3）季度中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)情況 4 至少每季 1 次全院性中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量專(zhuān)題講評(píng)活動(dòng)，要求中醫(yī)類(lèi)臨床科室醫(yī)師出席率在50%以上，應(yīng)有講稿、幻燈或多媒體資料，有具體案例分析，對(duì)講評(píng)中的問(wèn)題要有后續(xù)改進(jìn)措施并組織落實(shí)。檢查前 2 個(gè)季度中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量專(zhuān)題講評(píng)活動(dòng)的簽到單、會(huì)議記錄、改進(jìn)措施及落實(shí)情況等資料。缺 1 次講評(píng)扣 2 分，每次講評(píng)的出席人數(shù)、內(nèi)容不符標(biāo)準(zhǔn)的扣 1 分，講評(píng)中問(wèn)題無(wú)后續(xù)改進(jìn)措施或沒(méi)有具體落實(shí)扣 1 分。

　重

　點(diǎn)工

　作

　 內(nèi)容和要求

　 分值

　 督查內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

　 檢查后匯總情況

　 得分

　 一、 發(fā) 揮中 西醫(yī) 結(jié)合 特色 優(yōu)勢(shì) 的措 施（ 65 分）

　 4.內(nèi)部質(zhì)控（15分）

　4）中醫(yī)質(zhì)控檢查的落實(shí)及反饋情況 3 隨機(jī)抽取 2 個(gè)中醫(yī)類(lèi)臨床科室，查是否向醫(yī)院中醫(yī)質(zhì)控部門(mén)按月上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量檢查表，并對(duì)中醫(yī)質(zhì)控部門(mén)反饋的問(wèn)題積極落實(shí)整改措施，未上報(bào)扣 1.5 分，未落實(shí)整改措施扣 1.5 分。

　 5）中醫(yī)指控通訊的落實(shí)情況

　2 查有無(wú)中醫(yī)質(zhì)控通訊員，缺扣 1 分。是否積極向區(qū)質(zhì)控簡(jiǎn)訊投稿，至少每 3 個(gè)月要投稿一篇。從 2012 年第三季度開(kāi)始檢查，缺一篇扣 1 分。

　 5．醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的考核和獎(jiǎng)懲激勵(lì)制度，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效作為重要指標(biāo)。（10 分）

　1.醫(yī)院制定發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)和提 高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度。

　2 查閱相關(guān)資料，并訪(fǎng)談?dòng)嘘P(guān)人 員。未制定發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)和提高 中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系 統(tǒng)，分散在各種相關(guān)制度中），扣 1 分； 已制定，未實(shí)施，扣 1 分。

　 ★2.科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中西醫(yī)結(jié) 合特色優(yōu)勢(shì)和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的相關(guān)指標(biāo)。

　6 科室綜合考核目標(biāo)中無(wú)中西醫(yī)結(jié)合特色 優(yōu)勢(shì)和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效指標(biāo)，不得分；已建立，未實(shí)施，扣 3 分。

　 3.醫(yī)院實(shí)行績(jī)效考核管理,將發(fā)揮中西醫(yī) 結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中。

　2 未實(shí)行績(jī)效考核或考核結(jié)果未體現(xiàn)在科 室分配方案中，不得分。

　重

　點(diǎn)工

　作

　 內(nèi)容和要求

　 分值

　 督查內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

　 檢查后匯總情況

　 得分

　 一、 發(fā) 揮中 西醫(yī) 結(jié)合 特色 優(yōu)勢(shì) 的措 施（ 65 分）

　 6.積極開(kāi)展中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合對(duì)口支援工作，并制定鼓勵(lì)措施。（6 分）

　1.將對(duì)口支援下一級(jí)中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié) 合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，并有相關(guān)鼓勵(lì)措施。

　3 查閱上年度相關(guān)材料。未納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制，扣 1 分；未納 入醫(yī)院年度工作計(jì)劃，扣 1 分；無(wú)確定的對(duì)口支援單位，扣 1 分；無(wú)鼓勵(lì)措施，扣 1 分。

　 2.開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流等中 醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合對(duì)口支援工作。

　3 查閱評(píng)審前 3 年相關(guān)資料，并 訪(fǎng)談?dòng)嘘P(guān)人員。未開(kāi)展中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合對(duì)口支援工 作，不得分。未開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作，扣 1.5 分；未開(kāi)展人員交流工作，扣 1.5 分；工作不到位，酌情扣分（最 少每項(xiàng)扣 0.5 分）。

　重點(diǎn)工作

　 內(nèi)容和要求

　 分 值

　 督查內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

　 檢查后匯總情況

　 得 分

　 二、 隊(duì)伍建設(shè)（100分）

　1.參照?qǐng)?zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求。（50 分）

　★1）中醫(yī)類(lèi)別中醫(yī)或民族醫(yī)專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）和中西醫(yī)結(jié)合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。

　10 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證 明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn) 1 個(gè)百分點(diǎn)，扣 1 分。

　 2）中藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的比例≥40%。

　6 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn) 1 個(gè)百分點(diǎn)，扣 1 分。

　 3）護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間≥100 學(xué)時(shí)）的比例≥70%。

　6 每低于標(biāo)準(zhǔn) 1 個(gè)百分點(diǎn)，扣 1 分。

　4）每個(gè)臨床科室中（口腔科、麻醉科、產(chǎn)科、 心外科、神經(jīng)外科除外），中醫(yī)類(lèi)別中醫(yī)或民族醫(yī) 專(zhuān)業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中西醫(yī)結(jié)合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例≥60%。

　7 每個(gè)臨床科室不符合要求，扣 1 分。

　5）院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合人員的比例≥60%。

　3 每低于標(biāo)準(zhǔn) 10 個(gè)百分點(diǎn)，扣 1 分。

　 6）醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科 研部門(mén)的主要負(fù)責(zé)人經(jīng)過(guò)省級(jí)以上中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合政策、中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合知識(shí)和管理知識(shí) 的系統(tǒng)培訓(xùn)�？浦魅谓�(jīng)過(guò)中醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的 系統(tǒng)培訓(xùn)。

　5 查閱上年度人事檔案及相關(guān)證明材料�，F(xiàn)場(chǎng)訪(fǎng)談相關(guān)人員對(duì)中醫(yī)藥政策、中西醫(yī)結(jié)合政策、 規(guī)章制度的了解程度。每 1 人不符合要求，扣 1 分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣 0.5 分）。

　重點(diǎn)工作

　 內(nèi)容和要求

　 分值

　 督查內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

　 檢查后匯總情況

　 得分

　 二、 隊(duì)伍建設(shè)（100分）

　7）醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、教育等主要職能部 門(mén)負(fù)責(zé)人（包括正、副職負(fù)責(zé)人）中，中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合人員的比例≥60%。

　4 查閱上年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn) 5 個(gè)百分點(diǎn)，扣 1 分。

　 8）臨床科室負(fù)責(zé)人中中醫(yī)類(lèi)別中醫(yī)或民族醫(yī)專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中西醫(yī)結(jié)合人員比例≥60%。

　5 每低于標(biāo)準(zhǔn) 1 個(gè)百分點(diǎn)，扣 1 分。

　9）臨床科室負(fù)責(zé)人（口腔科、麻醉科、產(chǎn)科、心外科、神經(jīng)外科除外）中應(yīng)有具備高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專(zhuān)業(yè)工作 10 年以上的中醫(yī)類(lèi)別中醫(yī)或民族醫(yī)專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合人員。

　4 每個(gè)科室負(fù)責(zé)人不符合要求，扣 1 分。

　2 制定中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié) 合人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃和計(jì) 劃，并認(rèn)真組織實(shí)施。（15分）

　1）制定中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃 或在醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃中有相關(guān)內(nèi)容。

　3 查閱相關(guān)資料并抽查 1 項(xiàng)措施 的落實(shí)情況。無(wú)人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃或醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃 中無(wú)相關(guān)內(nèi)容，不得分；措施未落實(shí)， 扣 3 分；部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣 1 分）。

　 2）醫(yī)院年度工作計(jì)劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥和中西醫(yī) 結(jié)合人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施并落實(shí)。

　5 查閱上年度工作計(jì)劃，并抽查1項(xiàng)措施的落實(shí)情況。年度工作計(jì)劃中無(wú)相關(guān)措施，不得分；措施未落實(shí)，扣 3 分；部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣 1 分）。

　重點(diǎn)工作

　 內(nèi)容和要求

　 分值

　 督查內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

　 檢查后匯總情況

　 得分

　 二、 隊(duì)伍建設(shè)（100分）

　3）醫(yī)院有中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合重點(diǎn)專(zhuān)科（學(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵(lì)機(jī)制，并組織實(shí)施。

　3 查閱相關(guān)資料，并訪(fǎng)談相關(guān)人員。無(wú)選拔與激勵(lì)機(jī)制，不得分；未組織實(shí)施，扣 2 分。無(wú)選拔與激勵(lì)機(jī)制，不得分；未組織實(shí)施，扣 2 分。

　 4）開(kāi)展師承教育，制定師承教育計(jì)劃和具體措施。

　4 查閱評(píng)審前 3 年相關(guān)資料，并 抽查 2 項(xiàng)具體措施的落實(shí)情況。未制定師承教育計(jì)劃和具體措施，不得分；措施未落實(shí)，扣 3 分；部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣 1 分）。

　 3 認(rèn)真開(kāi)展醫(yī)師定期考核工作，積極開(kāi)展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。（35 分）

　1）根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求，開(kāi)展以中醫(yī)藥知識(shí)與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。

　6 查閱相關(guān)材料。未定期考核，不得分；業(yè)務(wù)水平測(cè)評(píng)不以中醫(yī)內(nèi)容為主，扣 4 分。未定期考核，不得分；業(yè)務(wù)水平測(cè)評(píng)不 以中醫(yī)內(nèi)容為主，扣 4 分。

　 2）開(kāi)展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

　4 查閱評(píng)審前 3 年相關(guān)材料，并抽查 3 名醫(yī)師的培訓(xùn)檔案。未開(kāi)展培訓(xùn)，不得分；未按計(jì)劃和要求培訓(xùn)，每人扣 2 分未開(kāi)展培訓(xùn)，不得分；未按計(jì)劃和要求培訓(xùn)，每人扣 2 分。

　 3）開(kāi)展中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)。

　 5 未開(kāi)展培訓(xùn)，不得分；未按計(jì)劃和要求 培訓(xùn)，每人扣 2 分。未開(kāi)展培訓(xùn)，不得分；未按計(jì)劃和要求培訓(xùn)，每人扣 2 分。

　重點(diǎn)工作

　 內(nèi)容和要求

　 分值

　 督查內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

　 檢查后匯總情況

　 得分

　 二、 隊(duì)伍建設(shè)（100分）

　3 認(rèn)真開(kāi)展醫(yī)師定期考核 工作，積極開(kāi)展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。（35 分）

　4）學(xué)歷教育。有無(wú)鼓勵(lì)學(xué)歷教育制度。

　2 查閱相關(guān)材料；無(wú)鼓勵(lì)學(xué)歷教育制度扣 2分。

　 5）舉辦繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)班（包括醫(yī)院內(nèi)部舉辦的學(xué)習(xí)班）。

　3 查閱2011年相關(guān)材料。舉辦繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)班（包括醫(yī)院內(nèi)部舉辦的學(xué)習(xí)班）次數(shù)＜4次扣2分；無(wú)相關(guān)材料或不全扣1分；

　 6）中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例達(dá)到 100%。

　4 查閱上年度相關(guān)資料。每低于標(biāo)準(zhǔn) 5 個(gè)百分點(diǎn)，扣 1 分.每低于標(biāo)準(zhǔn) 5 個(gè)百分點(diǎn)，扣 1 分

　 7）根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院非中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師系統(tǒng)培訓(xùn)中醫(yī)藥知識(shí)和技能工作的通知》的要求，開(kāi)展非中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)并考核。

　6 查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)考核臨床 科室非中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師 5人。未開(kāi)展培訓(xùn)，不得分；未考核，扣 4 分；現(xiàn)場(chǎng)考核每人不符合要求，每人扣 2 分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣 1 分）未開(kāi)展培訓(xùn)，不得分；未考核，扣 4 分；現(xiàn)場(chǎng)考核每人不符合要求，每人扣 2 分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣 1 分）

　 8）建立中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案，考評(píng)記錄完整。

　5 抽查 3 名中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案未建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案或考評(píng)無(wú)中醫(yī) 藥內(nèi)容，每人扣 2 分。未建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案或考評(píng)無(wú)中醫(yī) 藥內(nèi)容，每人扣 2 分。

　重點(diǎn)工作

　 內(nèi)容和要求

　 分值

　 督查內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

　 檢查后匯總情況

　 得 分

　 三、 臨床科室建設(shè)（160分）

　1.按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局 有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)臵臨床科室，科室命名符合有關(guān)規(guī)定。

�。�20 分）

　1)臨床科室≥11 個(gè)（急診科、內(nèi)科、外科、 婦（產(chǎn)）科、兒科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、針灸科、麻醉科），醫(yī)技科室≥8 個(gè)（藥劑科、放射科、檢驗(yàn)科、病理科、血庫(kù)、消毒供應(yīng)室、病案室、營(yíng)養(yǎng)部）。

　10 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。每少 1 個(gè)科室，不得分。

　2)醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，科室名稱(chēng)不得含有“中西醫(yī)結(jié)合”字樣。

　7 實(shí)地考查。醫(yī)院名稱(chēng)不規(guī)范，不得分；科室名稱(chēng)不規(guī)范，每 1 科室扣 4 分。

　 3)醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)。

　3 不符合要求，不得分。

　2.參照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室 建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。（25分）

　1)門(mén)診、病房、急診的設(shè)臵、設(shè)施符合相關(guān)要求。

　5 實(shí)地考查。門(mén)診、病房、急診設(shè)臵與設(shè)施不符合要 求，每個(gè)區(qū)域扣 2 分；部分符合，酌情扣分（每個(gè)區(qū)域最少扣 0.5 分）。

　 2)人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿(mǎn)足科室建設(shè)與管理的需要。

　3 查閱本年度人事檔案。不符合要求，每人扣 1 分。

　 3)按照相關(guān)要求開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合特色服務(wù)項(xiàng)目。

　4 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合特色服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量未達(dá)到要求，每少 1 項(xiàng)，扣 0.5 分。

　重點(diǎn)工作

　 內(nèi)容和要求

　 分值

　 督查內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

　 檢查后匯總情況

　 得分

　 三、 臨床科室建設(shè)（160分）

　4)上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合診治工作。

　5 抽查本年度 5 份歸檔病歷。查房記錄中無(wú)上級(jí)醫(yī)師辨證分析與治療 法則、處方、用藥要點(diǎn)講解記錄，每份病歷扣 0.5 分；對(duì)下級(jí)醫(yī)師的診療缺陷未及時(shí)糾正，每份病歷扣 0.5 分。

　 5)及時(shí)開(kāi)展病例討論，提高中西醫(yī)結(jié)合診治 急危重癥、疑難病的水平。

　5 抽查 5 份討論病例。未開(kāi)展病例討論，不得分；病例討論中 無(wú)中醫(yī)內(nèi)容，每例扣 1 分。

　 6)三級(jí)醫(yī)師的專(zhuān)科繼續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求。

　3 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)訪(fǎng)談住 院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各 1 人。未按要求開(kāi)展繼續(xù)教育，每人扣 1 分。

　 3.制定并實(shí)施常見(jiàn)病及中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)病種中西醫(yī)結(jié)合診療方案。定期對(duì)方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。對(duì)中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)病種的療效及中西醫(yī)結(jié)合特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評(píng)估， ★1)每科制定至少 3 個(gè)以上常見(jiàn)病、中西醫(yī) 結(jié)合優(yōu)勢(shì)病種中西醫(yī)結(jié)合診療方案，體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全。

　4 查閱 3 個(gè)病種診療方案及其他 相關(guān)資料。未制定中西醫(yī)結(jié)合診療方案，不得分； 每少一個(gè)病種診療方案，扣 2 分；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)等）不全，每 少 1 個(gè)要素，每個(gè)病種扣 0.5 分；未體 現(xiàn)本科臨床實(shí)際和特色，每個(gè)病種扣0.5 分。

　重點(diǎn)工作

　 內(nèi)容和要求

　 分值

　 督查內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

　 檢查后匯總情況

　 得分

　 三、 臨床科室建設(shè)（160分）

　并制定改進(jìn)措施。（20 分）

　2)醫(yī)師掌握本專(zhuān)科診療方案。

　4 現(xiàn)場(chǎng)訪(fǎng)談 3 名中醫(yī)類(lèi)別中醫(yī)或 民族醫(yī)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合人員（含科室 負(fù)責(zé)人 1 名），每人訪(fǎng)談 1 個(gè) 優(yōu)勢(shì)病種，共訪(fǎng)談 3 個(gè)病種。科室負(fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢(shì)病種診療方 案，扣 2 分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣1 分；掌握不全面，酌情扣分（每人最 少扣 0.5 分）。

　 3)診療方案在臨床中得到應(yīng)用。

　4 抽查 3 份運(yùn)行或歸檔病歷（原 則上每個(gè)病種 1 份）。未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷扣 2 分； 部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷最少扣0.5 分）

　 4)每年對(duì)診療方案實(shí)施情況及中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)病種的療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。

　4 查閱評(píng)審前 3 年相關(guān)資料。未對(duì)中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)病種的療效與特色 進(jìn)行定期分析、總結(jié)和評(píng)估，每個(gè)病種扣 1 分;總結(jié)、分析、評(píng)估不到位，酌情 扣分（每個(gè)病種最少扣 0.5 分）；未對(duì) 診療方案進(jìn)行優(yōu)化，每個(gè)病種扣 1 分；優(yōu)化不符合要求，酌情扣分（每個(gè)病種 最少扣 0.5 分）。

　 5)手術(shù)科室制定至少 3 個(gè)常見(jiàn)病種圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)診療方案，手術(shù)病例能正確配合 使用中醫(yī)藥治療。

　4 查閱相關(guān)資料，抽查10份手術(shù)病歷（應(yīng)包含3個(gè)常見(jiàn)病種）。未制定圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合診療方案，不得分；每少1個(gè)病種診療方案，扣2分；每少1個(gè)常見(jiàn)病種手術(shù)病例，扣1分；

　重點(diǎn)工作

　 內(nèi)容和要求

　 分值

　 督查內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

　 檢查后匯總情況

　 得分

　 三、 臨床科室建設(shè)（160分）

　手術(shù)病例未正確配合使用中醫(yī)藥治療，每份病歷扣 0.5 分。

　 4.實(shí)施國(guó)家中醫(yī)藥管理局 制定的常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病 種中醫(yī)臨床路徑。定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分 析，不斷完善和改進(jìn)。（15 分）

　1)實(shí)施常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實(shí)施方案。

　3 查閱 1 個(gè)病種的相關(guān)資料。未制定本科室常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案，不得分。

　 2)醫(yī)師掌握本專(zhuān)科常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種臨 床路徑。

　7 現(xiàn)場(chǎng)訪(fǎng)談 3 名中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī) 師（含科室負(fù)責(zé)人 1 名）科室負(fù)責(zé)人未掌握本科常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種臨床路徑，扣 2 分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣 1 分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣 0.5 分）。

　 3)臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。

　3 抽查 3 份運(yùn)行或歸檔病歷。無(wú)臨床路徑表單，每份病歷扣 0.5 分；未執(zhí)行臨床路徑方案，每份病歷扣 0.5分。

　 4)每年對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。

　2 查閱上年度相關(guān)資料。未對(duì)臨床路徑的實(shí)施情況定期檢查分析，不得分；未提出改進(jìn)措施，扣 1 分。

　 5.嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě) 基本規(guī)范》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》，中藥 處方格式及書(shū)寫(xiě)符合相關(guān)規(guī) 定。（25 分）

　1)入院記錄四診信息資料完整。

　4 抽查近 1 年 10 份歸檔病歷，四診信息資料不完整，每份病歷扣 0.5分。

　 2)首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。

　5 理法方藥不一致，每份病歷扣 0.5 分。

　 3)病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。

　5 理法方藥不一致，每份病歷扣 0.5 分。

　重點(diǎn)工作

　 內(nèi)容和要求

　 分值

　 督查內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

　 檢查后匯總情況

　 得分

　 三、 臨床科室建設(shè)（160分）

　4)中醫(yī)方藥記錄格式及書(shū)寫(xiě)符合《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求。

　3 中醫(yī)方藥記錄格式及書(shū)寫(xiě)不符合要求， 每份病歷扣 0.5 分。

　 5)中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)符合《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求。

　3 抽查近 1 年20張門(mén)診飲片處方。處方格式及書(shū)寫(xiě)不符合要求，每張?zhí)幏?扣 0.2 分。

　 6)電子病歷管理符合《中醫(yī)電子病歷基本規(guī) 范（試行）》。

　5 實(shí)地考查并，抽查 3 份住院電 子病歷。未實(shí)施中醫(yī)電子病歷，不得分；電子病 歷系統(tǒng)不符合要求，酌情扣分，（最少扣 1 分，最多扣 3 分）；無(wú)電子病歷管理部門(mén)，扣 2 分；未配備專(zhuān)職人員扣 2 分；電子病歷內(nèi)容不符合要求，每份病 歷扣 1 分。

　 6.嚴(yán)格執(zhí)行《中成藥臨床應(yīng) 用指導(dǎo)原則》。（10 分）

　1）辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。

　4 抽查近 1 年 10 份歸檔病歷。使用中成藥無(wú)記錄、未辨證或辨證不正 確，每份病歷扣 0.5 分。

　 2）門(mén)診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。

　4 抽查近 1 年 20 張中成藥處方無(wú)病名診斷、證候診斷，用藥不合理（不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則），每張?zhí)幏娇?0.2 分。

　 3）門(mén)診中成藥使用劑量用法正確。

　 2 劑量、用法錯(cuò)誤，每張?zhí)幏娇?0.1 分。

　重點(diǎn)工作

　 內(nèi)容和要求

　 分值

　 督查內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

　 檢查后匯總情況

　 得分

　 三、 臨床科室建設(shè)（160分）

　7.中醫(yī)類(lèi)別中醫(yī)或民族醫(yī)專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、中西醫(yī)結(jié)合人員掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、 基本知識(shí)與基本技能，（方劑60首，見(jiàn)附件；中醫(yī)基礎(chǔ)理論和基本技能參照《醫(yī)學(xué)臨床“三基”訓(xùn)練醫(yī)師分冊(cè)》。湖南科學(xué)技術(shù)出版社）對(duì)本科常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。（9 分）

　9 現(xiàn)場(chǎng)考核 3 名中醫(yī)類(lèi)別中醫(yī)或民族醫(yī)專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合人員（科室負(fù)責(zé)人或?qū)W 科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各 1 名）。學(xué)科帶頭人或科室負(fù)責(zé)人未掌握診斷或 鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)、方劑，每項(xiàng)扣 3 分；其他醫(yī)師未掌握，每人每項(xiàng)扣2 分。

　 8.按有關(guān)要求，合理配臵、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。（8 分）

　8 查閱設(shè)備清單并抽查3種設(shè)備使用情況（分屬于3個(gè)科室，每個(gè)科室抽1種）。中醫(yī)診療設(shè)備配臵未達(dá)10類(lèi)，每少一類(lèi)扣2分；未達(dá)25種，每少1種扣1分；設(shè)備未使用每種扣2分。

　 9.開(kāi)展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目 和中醫(yī)綜合治療。（13分）

　1)開(kāi)展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目≥40 種。

　2 查閱本年度中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng) 目清單。每少 1 項(xiàng)，扣 0.5 分。

　 ★2)采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門(mén) 診總?cè)舜蔚谋壤?ge;7%。

　4 查閱上一年度醫(yī)院針灸科、推 拿科、康復(fù)科等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治療為主的科室的門(mén)診人次。每低于標(biāo)準(zhǔn) 1 個(gè)百分點(diǎn)，扣 0.5 分。

　 3)設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開(kāi)設(shè) 病房的臨床科室總數(shù)的50%，門(mén)診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。

　4 抽查 3 個(gè)科室，現(xiàn)場(chǎng)考查。病區(qū)未設(shè)立中醫(yī)綜合治療室，扣 3 分； 門(mén)診未設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)，扣 2 分。

　 4)至少選擇一個(gè)病種開(kāi)展“一體化”服務(wù)（整合性中醫(yī)藥服務(wù)）試點(diǎn)，為病人提供全面、全程、全方位的服務(wù)。

　3 實(shí)地考查。未開(kāi)展試點(diǎn)，不得分。

　重點(diǎn)工作

　 內(nèi)容和要求

　 分值

　 督查內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

　 檢查后匯總情況

　 得分

　 三、 臨床科室建設(shè)（160分）

　10.研制和使用一定數(shù)量的 醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門(mén)診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門(mén)診處方總數(shù)及中藥飲片 處方數(shù)與門(mén)診人次的比例達(dá) 到規(guī)定要求。

�。�15 分）

　1)常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥20 種。

　5 查閱上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制 劑入出庫(kù)單和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊(cè)許可證。無(wú)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑，不得分；制劑每 少 1 種，扣 1 分；有制劑但未生產(chǎn)，每種扣 0.5 分（最多扣 3 分）。

　 ★2)門(mén)診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī) 院制劑）處方比例≥40%；中藥飲片處方占門(mén)診處方總數(shù)的比例≥20%。

　7 查閱上年度的統(tǒng)計(jì)資料，并抽 查核實(shí)。每低于標(biāo)準(zhǔn) 1 個(gè)百分點(diǎn)，每個(gè)指標(biāo)扣 1分。

　3)中藥飲片處方數(shù)占門(mén)診人次的比例≥30%。

　3 每低于標(biāo)準(zhǔn) 1 個(gè)百分點(diǎn)，扣 0.5 分。

　重點(diǎn)工作 內(nèi)容和要求

　 分值

　 督查內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

　 檢 查后匯總情況

　 得分

　 四、 重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)（105分）

　1.省級(jí)以上中醫(yī)、中西醫(yī) 結(jié)合重點(diǎn)專(zhuān)科（專(zhuān)�。┻_(dá)到一定數(shù)量，專(zhuān)科床位、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定 要求。（27 分）

　1)省級(jí)以上中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合重點(diǎn)專(zhuān)科（專(zhuān)�。�≥3 個(gè)，至少有 1 個(gè)國(guó)家級(jí)中醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科。

　4 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查。不達(dá)標(biāo)，不得分。

　2)專(zhuān)科床位數(shù)（不含加床）≥30 張。

　3 專(zhuān)科床位數(shù)﹤30 張，每低 10%，扣 1 分。

　 3)參照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配臵標(biāo)準(zhǔn)》要求配 備中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿(mǎn)足臨床工作需要。

　3 未按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配臵標(biāo)準(zhǔn)》配備中醫(yī)診療設(shè)備，不得分；診療設(shè)備不能滿(mǎn)足臨床工作需要，扣 2 分。

　 4)中醫(yī)類(lèi)別中醫(yī)或民族醫(yī)專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí) 業(yè)助理醫(yī)師）和中西醫(yī)結(jié)合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥70%；專(zhuān)科學(xué)術(shù)帶頭人在省級(jí)以上學(xué)術(shù)團(tuán)體任職。

　4 查閱相關(guān)資料。醫(yī)類(lèi)別中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例，每低于標(biāo)準(zhǔn) 5 個(gè)百分點(diǎn)，扣 1 分；學(xué)術(shù)帶頭人學(xué)術(shù)團(tuán)體任職不符合要求，扣 1 分。

　 5)專(zhuān)科診斷水平和中西醫(yī)結(jié)合療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率不低于 90%。

　5 查閱 10 份病房運(yùn)行病歷或 10份門(mén)診病歷。每低于是 10 個(gè)百分點(diǎn)，扣 2 分。

　 6)中西醫(yī)結(jié)合治療比例總體不低于 70%，優(yōu)勢(shì)病種中西醫(yī)結(jié)合治療比例不低于 80%。

　 2 查閱上年度統(tǒng)計(jì)資料。中西醫(yī)結(jié)合治療比例＜70%，扣 1 分；優(yōu)勢(shì)病種中西醫(yī)結(jié)合治療比例＜80%，每個(gè)病種扣 1 分。

　重點(diǎn)工作 內(nèi)容和要求

　 分值

　 督查內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

　 檢查后匯總情況

　 得分

　 四、 重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)（105分）

　7)采取措施，轉(zhuǎn)化科研成果，在臨床診療中應(yīng)用，提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效。

　2 查閱評(píng)審前 3 年相關(guān)資料。無(wú)以提高臨床療效為目標(biāo)的科研成果轉(zhuǎn)化，不得分

　 8)專(zhuān)科服務(wù)量在相應(yīng)級(jí)別中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合同 專(zhuān)業(yè)科室中領(lǐng)先，門(mén)診量、出院人數(shù)逐年增加。

　2 查閱評(píng)審前 3 年統(tǒng)計(jì)材料。門(mén)診量未逐年增加，扣 1 分；出院人數(shù)未逐年增加，扣 1 分。

　 9)區(qū)域外住院患者比例達(dá)到 30％以上。

　2 查閱上年度統(tǒng)計(jì)資料。比例＜30％，不得分。

　2.制定并實(shí)施專(zhuān)科建設(shè)發(fā) 展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)及提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)，主要研究課題應(yīng)針 對(duì)優(yōu)勢(shì)病種的中西醫(yī)結(jié)合治療難點(diǎn)。（13 分）

　1)按照要求制定專(zhuān)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃。

　2 查閱相關(guān)資料。未制定專(zhuān)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃，不得分；專(zhuān) 科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃內(nèi)容不完整，酌情扣分（最少扣 0.5 分）。

　 2)制定年度重點(diǎn)專(zhuān)科工作計(jì)劃。

　2 查閱評(píng)審前 3 年相關(guān)資料。未制定年度工作計(jì)劃，每少一年扣 1 分； 工作計(jì)劃內(nèi)容不完整或與發(fā)展規(guī)劃不相符，酌情扣分（最少扣 0.5 分）。

　 3)制定本專(zhuān)科發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計(jì)劃中）。

　3 查閱評(píng)審前 3 年相關(guān)資料，并 抽查 2 項(xiàng)措施的落實(shí)情況。未制定具體措施，不得分；措施未落實(shí)， 每項(xiàng)扣 1 分；部分落實(shí)，酌情扣分（最少扣 0.5 分）。

　 4)確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)，中西醫(yī)結(jié)合臨床療效突出，居本專(zhuān) 3 查閱相關(guān)資料。未確定優(yōu)勢(shì)病種，不得分；確定的優(yōu)勢(shì) 病種達(dá)不到收治病種前列，每個(gè)病種扣1 分；確定的病種中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)

　重點(diǎn)工作 內(nèi)容和要求

　 分值

　 督查內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

　 檢查后匯總情況

　 得分

　 四、 重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)（105分）

　科收治 病種前列。

　勢(shì)不明顯，療效不突出，酌情扣分（每個(gè) 病種最少扣 0.5 分，最多扣 1 分）。

　 5)研究課題注重解決優(yōu)勢(shì)病種中西醫(yī)結(jié)合治療 難點(diǎn)。

　3 查閱相關(guān)資料。研究課題未注重解決優(yōu)勢(shì)病種中西醫(yī)結(jié)合治療難點(diǎn)，每個(gè)病種扣 1 分。

　 3．制定并實(shí)施本專(zhuān)科優(yōu) 勢(shì)病種和常見(jiàn)病種的中西醫(yī)結(jié)合診療方案，定期對(duì)中 西醫(yī)結(jié)合治療方法的臨床 療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析中西醫(yī)結(jié)合治療的難點(diǎn)并提出解 決難點(diǎn)的思路和措施。（27 分）

　★1)研究制定本專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)病種和常見(jiàn)病種的中 西醫(yī)結(jié)合診療方案，體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用，診療方案基本要素 齊全。

　6 查閱 3 個(gè)病種診療方案及其它 相關(guān)資料。未制定中西醫(yī)結(jié)合診療方案，不得分； 每少 1 個(gè)病種診療方案，扣 3 分；中西醫(yī)結(jié)合診療方案未反映本專(zhuān)科特色，每 個(gè)病種扣 2 分；反映不充分，酌情扣分（每個(gè)病種最少扣 0.5 分）；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥 綜合治療方法、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)等）

　不全，每少 1 個(gè)要素，每個(gè)病種扣 0.5 分。

　 2)醫(yī)師掌握本科診療方案。

　5 現(xiàn)場(chǎng)訪(fǎng)談 3 名中醫(yī)類(lèi)別中醫(yī)或 民族醫(yī)專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合人員（含科室負(fù)責(zé)人 1名），每人訪(fǎng)談 1 個(gè)優(yōu)勢(shì)病種， 共訪(fǎng)談 3 個(gè)病種�？剖邑�(fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢(shì)病種診療方 案，扣 3 分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣2 分；掌握不全面，每人扣 1 分。

　 ★3)診療方案在臨床中得到應(yīng)用。

　6 抽查 3 份運(yùn)行病歷（原則上每 個(gè)病種 1 份）。未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷扣 2 分； 部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷最少扣1 分）。

　重點(diǎn)工作 內(nèi)容和要求

　 分值

　 督查內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

　 檢查后匯總情況

　 得分

　 四、 重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)（105分）

　4)定期（每年至少一次）對(duì)優(yōu)勢(shì)病種診療方案 中實(shí)施情況和中西醫(yī)結(jié)合臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)價(jià)，中西醫(yī)結(jié)合療效評(píng)價(jià)客觀(guān)、科學(xué)。

　5 查閱評(píng)審前 3 年相關(guān)資料。未對(duì)診療方案實(shí)施情況和中西醫(yī)結(jié)合臨 床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)病種扣 2 分；未定期評(píng)價(jià)，每個(gè)病種扣 1 分；分析、總結(jié)、評(píng)價(jià)不到位，每個(gè)病歷扣 0.5 分；中西醫(yī)結(jié)合療效評(píng)價(jià)不客觀(guān)，每個(gè)病種 扣 0.5 分。

　 5)分析、提出優(yōu)勢(shì)病種的中西醫(yī)結(jié)合治療難點(diǎn)，并有明確的解決思路和措施。

　5 查閱評(píng)審前 3 年相關(guān)資料。未開(kāi)展難點(diǎn)分析工作，每個(gè)病種扣 2 分； 難點(diǎn)分析不全面，每個(gè)病種扣 1 分；未提出解決難點(diǎn)的思路和措施，每個(gè)病種扣 1 分；思路和措施不符合要求，每個(gè)病種扣 0.5 分。

　 4.推廣應(yīng)用國(guó)家中醫(yī)藥 管理局發(fā)布的中醫(yī)臨床路徑。（12 分）

　1)實(shí)施中醫(yī)臨床路徑，并制定實(shí)施方案。

　2 查閱 1 個(gè)病種的相關(guān)資料。未制定本科室常見(jiàn)病種中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案，不得分。

　 2)醫(yī)師掌握本專(zhuān)科常見(jiàn)病中醫(yī)臨床路徑實(shí)。

　5 現(xiàn)場(chǎng)訪(fǎng)談 3 名中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī) 師（含科室負(fù)責(zé)人 1 名）科室負(fù)責(zé)人未掌握本科常見(jiàn)病中醫(yī)臨床 路徑，扣 3 分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣 2 分；掌握不全面，每人扣 1 分。

　 3)臨床路徑方案在臨床中得到應(yīng)用。

　3 抽查 3 份執(zhí)行路徑病歷。未執(zhí)行臨床路徑和診療方案，每份病歷 扣 1.5 分；無(wú)臨床路徑表單，每份病歷扣 1 分。

　 4)每年對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不 斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。

　2 查閱上年度相關(guān)資料。未對(duì)臨床路徑的實(shí)施情況定期檢查分 析，不得分；未提出改進(jìn)措施，扣 1 分。

　重點(diǎn)工作 內(nèi)容和要求

　 分值

　 督查內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

　 檢查后匯總情況

　 得分

　 四、 重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)（105分）

　5.開(kāi)展本專(zhuān)科臨床經(jīng)驗(yàn)整 理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)專(zhuān)科學(xué)術(shù)繼 承人。（10 分）

　1)有本專(zhuān)科學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作計(jì)劃和措施，有 明確的名老中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)家學(xué)術(shù)繼承人。

　2 查閱評(píng)審前 3 年相關(guān)資料，并 現(xiàn)場(chǎng)考核學(xué)術(shù)繼承人。未開(kāi)展名老中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)家學(xué)術(shù) 經(jīng)驗(yàn)繼承工作，不得分；無(wú)工作計(jì)劃和措施，扣 1 分；學(xué)術(shù)繼承人不明確，扣1 分。

　 2)專(zhuān)科學(xué)術(shù)繼承人掌握名老中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合 專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

　3 查閱評(píng)審前 3 年相關(guān)資料，并 現(xiàn)場(chǎng)考核學(xué)術(shù)繼承人。學(xué)術(shù)繼承人未掌握本專(zhuān)科名老中醫(yī)、中 西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，扣 1 分；掌握不全面，扣 0.5 分；未能提供原始跟師記錄、論文等相關(guān)學(xué)術(shù)繼承工作材料， 扣 2 分 。

　 3)名老中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)家的學(xué)術(shù)思想及實(shí) 踐經(jīng)驗(yàn)在專(zhuān)科臨床中得到應(yīng)用。

　2 查閱相關(guān)資料，檢查 2 份代表 性病歷。不能提供應(yīng)用本專(zhuān)業(yè)有代表性的老中 醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)家的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐 經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用證據(jù)者，扣 1 分；未在病歷中體現(xiàn)，每份扣 0.5 分。

　 4)開(kāi)展本專(zhuān)科領(lǐng)域文獻(xiàn)記載的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié) 合診療方法挖掘、整理與應(yīng)用。

　2 查閱相關(guān)資料,未開(kāi)展挖掘、整理工作，不得分；未將 其中有效的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療方法應(yīng)用于臨床，扣 1 分。

　 5)對(duì)民間具有價(jià)值的方藥及特色療法、診療經(jīng) 驗(yàn)和方法進(jìn)行收集、整理。

　1 查閱相關(guān)資料，未開(kāi)展收集與整理工作，不得分。

　重點(diǎn)工作 內(nèi)容和要求

　 分值

　 督查內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

　 檢查后匯總情況

　 得分

　 四、 重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)（105分）

　6 開(kāi)展專(zhuān)科診療技術(shù)及特 色療法，研制和使用專(zhuān)科中藥制劑。（11 分）

　1)至少有 3 項(xiàng)專(zhuān)科技術(shù)及特色療法操作規(guī)范， 并在臨床中應(yīng)用。

　3 查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪(fǎng)談與考 核 2 名醫(yī)師專(zhuān)科技術(shù)及特色療法每少 1 項(xiàng)，扣 1 分； 操作規(guī)范不具體，每項(xiàng)扣 0.5 分；未在臨床應(yīng)用，每項(xiàng)扣 1 分。

　 2)醫(yī)師熟練掌握本專(zhuān)科技術(shù)及特色療法。

　4 查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪(fǎng)談與考 核 2 名醫(yī)師考核不合格，每人扣 2 分。

　 3)臨床應(yīng)用的專(zhuān)科中藥制劑品種≥3 種。

　3 查閱相關(guān)資料。少于 3 個(gè)品種，每少一個(gè)品種，扣 1 分。

　 4)制訂專(zhuān)科中藥制劑研究計(jì)劃并實(shí)施。

　1 查閱相關(guān)資料。無(wú)計(jì)劃，不得分；未實(shí)施，扣 0.5 分。

　 7.建立重點(diǎn)專(zhuān)科研究室， 開(kāi)展提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的專(zhuān)科研究工作。（5分）

　1)建立重點(diǎn)專(zhuān)科研究室，并有負(fù)責(zé)人和相應(yīng)專(zhuān) 兼職研究隊(duì)伍。

　2 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考查無(wú)研究室，不得分；負(fù)責(zé)人不明確，扣1 分；無(wú)專(zhuān)兼職研究隊(duì)伍，扣 1 分。

　 2)研究室有臨床研究規(guī)劃與年度計(jì)劃，開(kāi)展以 解決優(yōu)勢(shì)病種難點(diǎn)問(wèn)題和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效為核心的文獻(xiàn)整理與臨床研究工作。

　2 無(wú)規(guī)劃與年度計(jì)劃，不得分；未開(kāi)展相關(guān)文獻(xiàn)整理與臨床研究工作，扣 1 分

　 3)有以解決優(yōu)勢(shì)病種難點(diǎn)問(wèn)題和提高中西醫(yī)結(jié) 合臨床療效為核心的 2－3 個(gè)穩(wěn)定的的研究方向，不斷深化臨床研究。

　1 研究方向與難點(diǎn)問(wèn)題和提高中西醫(yī)結(jié)合 臨床療效結(jié)合不緊密，扣 0.5 分；研究方向不穩(wěn)定，扣 0.5 分。

　重點(diǎn)工作 內(nèi)容和要求

　 分 值

　 督查內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

　 檢查后匯總情況

　 得分

　 五、 中藥藥事管理（80分）

　1.醫(yī)院藥事管理組織定期對(duì)臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī) 療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。（2 分）

　2 查閱評(píng)審前 3 年相關(guān)資料。未對(duì)臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指 導(dǎo)，不得分；每年少于 2 次，扣 1 分。

　 2.中藥房設(shè)臵達(dá)到《中 醫(yī)醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。（22 分）

　1）設(shè)有中藥飲片庫(kù)房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥 庫(kù)房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫(kù)、中藥煎藥室。

　3 實(shí)地考查。每少設(shè)臵 1 個(gè)部門(mén)（組），扣 0.5 分。

　 2）中藥房應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離各種污染源，中藥飲片調(diào)劑 室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應(yīng)配備有效的通風(fēng)、 除塵、防積水以及消防等設(shè)施。

　2 中藥房距各種污染源較近，扣 0.5 分； 缺少有效的通風(fēng)、除塵、防積水、消防 設(shè)施，每少 1 種扣 0.5 分。

　 3）中藥飲片調(diào)劑室面積≥100 平方米；中成藥調(diào) 劑室面積≥60 平方米。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。

　5 中藥飲片調(diào)劑室面積低于 100 平方米， 扣 2 分；中成藥調(diào)劑室面積低于 60 平方米，扣 2 分；中成藥、中藥飲片調(diào)劑室 面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適 應(yīng)，每項(xiàng)扣 1 分。

　 4）中藥房的設(shè)備（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè) 務(wù)需求相適應(yīng)。

　 2 設(shè)備（器具）與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求 不相適應(yīng)，酌情扣分。

　重點(diǎn)工作 內(nèi)容和要求

　 分值

　 督查內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

　 檢查后匯總情況

　 得分

　 五、 中藥藥事管理（80分）

　5）中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng)。

　1 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料，并實(shí)地考查。中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)不相適應(yīng)，酌情扣分。

　 6）中藥房主任或副主任中，應(yīng)當(dāng)有副主任中藥師 以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。

　2 查閱本年度人事檔案及相關(guān) 證明材料。不符合要求，不得分。

　 7）中藥飲片質(zhì)量驗(yàn)收負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有中級(jí)以上 專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的老藥工。中藥飲片調(diào) 劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任 5 查閱本年度人事檔案及相關(guān) 證明材料。不符合要求，每人扣 1 分。

　 8）制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度和 計(jì)劃，并組織實(shí)施。

　2 查閱評(píng)審前 2 年相關(guān)材料。無(wú)培訓(xùn)制度和計(jì)劃，不得分；有培訓(xùn)計(jì) 劃，未實(shí)施，扣 1 分。

　 3.嚴(yán)格執(zhí)行《中藥飲片 管理規(guī)范》。（18 分）

　★1）建立中藥飲片采購(gòu)制度，進(jìn)貨渠道符合相關(guān) 規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對(duì)其定期評(píng)估。

　3 查閱相關(guān)資料（如供應(yīng)商資質(zhì) 檔案、中藥入庫(kù)清單、評(píng)估記 錄等）。無(wú)中藥采購(gòu)制度或進(jìn)貨渠道不符合要求 或有偽、劣藥品及明令禁止購(gòu)銷(xiāo)的產(chǎn)品， 不得分；采購(gòu)制度不完善，扣 1 分。評(píng)估記錄不完整，扣 1 分

　重點(diǎn)工作 內(nèi)容和要求

　 分值

　 督查內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

　 檢查后匯總情況

　 得分

　 五、 中藥藥事管理（80分）

　3.嚴(yán)格執(zhí)行《中藥飲片 管理規(guī)范》。（18 分）

　2）中藥飲片驗(yàn)收制度健全并落實(shí)到位，記錄完整。

　3 查閱上年度中藥飲片采購(gòu)質(zhì)量管理制度及進(jìn)貨質(zhì)量驗(yàn)收記錄。無(wú)制度或無(wú)記錄，不得分；制度不完善，扣 1 分；記錄不完整，扣 1 分。

　 3）中藥飲片儲(chǔ)存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制 度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)。

　3 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考察。中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲(chóng)、串藥等 現(xiàn)象或無(wú)管理規(guī)范、制度，不得分；設(shè)施條件不完善，扣 1 分。養(yǎng)護(hù)記錄不完整，扣 1 分。

　 4）毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管 理符合國(guó)家的相關(guān)法律法規(guī)。

　2 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考察，并 抽查 10 張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。未按規(guī)定實(shí)行雙人雙鎖管理，扣 1 分； 賬物不符，扣 1 分；含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調(diào)劑不符合規(guī)定，每張扣 0.2 分。

　 5）建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格 處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率 100%，每劑重量誤差應(yīng)在±5%以?xún)?nèi)。

　5 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考察，并 抽查 1 日中藥飲片處方和調(diào)劑后的中藥飲片處方 20 張。無(wú)飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范，不得分； 未按規(guī)定審核或無(wú)復(fù)核簽字，每張?zhí)幏娇?0.5 分（最多扣 2 分）；重量誤差不符合要求，每劑扣 0.2 分（最多扣 2 分）。

　 6）具備受患者委托，按醫(yī)師處方（一人一方）應(yīng) 用中藥傳統(tǒng)工藝（膏方、丸劑等）進(jìn)行加工等服務(wù)的能力。

　2 查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查。設(shè)備不齊全，能力不具備，不得分。

　重點(diǎn)工作 內(nèi)容和要求

　 分值

　 督查內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

　 檢查后匯總情況

　 得 分

　 五、 中藥藥事管理（80分）

　4.按要求積極使用小包裝中藥飲片。（7 分）

　7 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并 隨機(jī)抽查評(píng)審前 1 個(gè)月的處 方。小包裝中藥飲片少于 300 種，不得分； 有小包裝中藥飲片，但小包裝中藥飲片 處方數(shù)占門(mén)診中藥處方總數(shù)（不含代煎處方數(shù)）的比例＜30%，每降低 5 個(gè)百分 點(diǎn)，扣 1.5 分。

　 5.嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu) 中藥煎藥室管理規(guī)范》。（15 分）

　1）有與本單位實(shí)際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制 度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量控 制、監(jiān)測(cè)工作。

　4 無(wú)工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程 序或未開(kāi)展質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作，不得 分；質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作不到位，酌情扣分（最少扣 1 分，最多扣 3 分）。

　 2）煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和 輔助用具，流程合理。

　2 布局不合理，扣 0.5 分；流程不合理， 扣 0.5 分；設(shè)施設(shè)備和輔助用具配備不完善，扣 0.5 分。

　 3）煎藥室應(yīng)當(dāng)定期消毒。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使 用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。

　3 未定期消毒、無(wú)清潔規(guī)程或無(wú)每日清潔 記錄，不得分；消毒記錄和每日清潔記錄不完整，每項(xiàng)扣 1 分。

　 4）煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作 量）相適應(yīng)。

　 1 煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥 工作量）不相適應(yīng)，酌情扣分。

　重點(diǎn)工作 內(nèi)容和要求

　 分值

　 督查內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

　 檢查后匯總情況

　 得分

　 五、 中藥藥事管理（80分）

　5）煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎 藥物先行浸泡時(shí)間不少于 30 分鐘，每劑藥一般煎煮2 次，煎煮時(shí)間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或 醫(yī)囑操作。

　3 無(wú)操作記錄，不得分；記錄不完整，扣 1分；煎藥操作方法不符合要求，每處扣0.5 分。

　 6）能提供中藥急煎服務(wù)。

　2 查閱相關(guān)記錄。不能提供急煎服務(wù)，或急煎不能在 2 小 時(shí)內(nèi)完成，不得分。

　 6.嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。（3 分）

　3 現(xiàn)場(chǎng)抽查 10 種中藥飲片的調(diào) 劑、給付（查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪(fǎng)談醫(yī)師和藥房人員）。中藥飲片調(diào)劑、給付不符合規(guī)定，每 1種扣 0.5 分。

　 7.加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制 劑管理。（3 分）

　1）中藥制劑的配制管理規(guī)范，委托加工的制劑須 經(jīng)相應(yīng)部門(mén)批準(zhǔn)，按照相關(guān)的規(guī)定執(zhí)行。

　2 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無(wú)配制記錄或有委托加工但委托加工批 件不符合規(guī)定，不得分；配制記錄不完善，扣 1 分。

　 2）中藥制劑在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的調(diào)劑使用符合相 關(guān)規(guī)定。

　1 查閱相關(guān)資料

　中藥制劑在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的調(diào)劑使用不 符合規(guī)定，不得分。

　 8.臨床藥師參與中藥藥 物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。（10 分）

　1）醫(yī)院配備 5 名以上臨床藥師或每 100 張病床與 臨床藥師配比≥0.6。提供中藥 2 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。臨床藥師數(shù)量配備不足，每少 1 人，扣 1分；無(wú)中藥咨詢(xún)窗口或工作臺(tái)，扣 1 分； 無(wú)咨詢(xún)記錄，扣 1

　重點(diǎn)工作 內(nèi)容和要求

　 分值

　 督查內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

　 檢查后匯總情況

　 得分

　 五、 中藥藥事管理（80分）

　8.臨床藥師參與中藥藥 物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。（10 分）續(xù) 咨詢(xún)服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用。

　分。

　 2）建立中藥安全性監(jiān)測(cè)管理和中藥不良反應(yīng)事 件報(bào)告制度，按規(guī)定報(bào)告中藥不良反應(yīng)。

　3 查閱相關(guān)資料并抽查 3 份病 歷。無(wú)制度或無(wú)中藥不良反應(yīng)報(bào)告記錄，不 得分；未按照規(guī)定上報(bào)不良反應(yīng)，每例扣 1 分。

　 3）定期開(kāi)展中藥處方評(píng)價(jià)工作，規(guī)范處方（用藥 醫(yī)囑）開(kāi)具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為。

　3 查看前 3 年相關(guān)資料。未開(kāi)展評(píng)價(jià)工作，不得分；評(píng)價(jià)內(nèi)容不 完善，扣 2 分；評(píng)價(jià)結(jié)果未公布，扣 1 分。

　 4）對(duì)患者開(kāi)展中藥及中藥合理用藥知識(shí)宣傳與 教育。

　2 查看前 3 年相關(guān)資料。未開(kāi)展宣傳與教育，不得分。

　重點(diǎn)工作 內(nèi)容和要求

　 分值

　 督查內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

　 檢查后匯總情況

　 得 分

　 六、 中醫(yī)護(hù)理（70分）

　1.參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作 指南開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理工作。（20 分）

　1）制定落實(shí)《指南》的計(jì)劃與具體措施（可 體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計(jì)劃中）。

　2 查閱相關(guān)資料并抽查 2 項(xiàng)措施 的落實(shí)情況。無(wú)相關(guān)計(jì)劃和措施，不得分；措施未落 實(shí)，每項(xiàng)扣 1 分。

　 2）明確護(hù)理管理部門(mén)的中醫(yī)護(hù)理管理職能和管理人員職責(zé)。

　2 查閱相關(guān)資料。護(hù)理管理部門(mén)的職能不明確，扣 1 分； 主管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)的職責(zé)不明確，每人扣 0.5 分。

　 3）病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)的比例達(dá)0.4:1 的要求。

　4 實(shí)地考查，并抽查近 3 個(gè)月護(hù) 理人員排班表。病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開(kāi)放床位 數(shù)的比例不符合要求，不得分。

　 4）制定護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)與技能的培訓(xùn)計(jì)劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)要求，定期考核，措施到位。

　3 查閱培訓(xùn)計(jì)劃及中級(jí)、初級(jí)護(hù) 士技術(shù)檔案各 3 份。無(wú)計(jì)劃或計(jì)劃中未體現(xiàn)中醫(yī)藥內(nèi)容，不 得分；計(jì)劃未落實(shí)或原始資料記錄不全 面，每份技術(shù)檔案扣 0.5 分；培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)不符合要求，每份技術(shù)檔案扣 0.5分。

　 ★5）積極開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目不少于 2 項(xiàng)。

　3 抽查 3 個(gè)科室，查閱相關(guān)資料 并實(shí)地考查。醫(yī)院未開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，不得分； 科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目少于 2 項(xiàng)，每科扣 1 分。

　 6）開(kāi)展中醫(yī)特色...

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