衡陽(yáng)市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室申報(bào)書 （20

　年度）

　實(shí)驗(yàn)室名稱：

　依托單位：

�。ㄉw章）

　通訊地址：

　郵政編碼：

　實(shí)驗(yàn)室主任：

　聯(lián)系電話：

　手機(jī)：

　聯(lián)系人：

　聯(lián)系電話：

　手機(jī)：

　電子郵箱：

　推薦單位：

　申報(bào)日期：

　衡陽(yáng)市科學(xué)技術(shù)局制 項(xiàng)目類別：

　市級(jí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 主管科室：

　基礎(chǔ)研究與成果轉(zhuǎn)化科 受理編號(hào)：

　填 寫 說(shuō) 明

　1.申報(bào)書中不得出現(xiàn)違反法律及相關(guān)保密規(guī)定的內(nèi)容，注重知識(shí)產(chǎn)權(quán)的保護(hù)，申報(bào)人對(duì)申請(qǐng)書的真實(shí)性、合法性負(fù)責(zé)。

　2.申報(bào)單位、推薦單位：按單位公章填寫全稱。

　基本信息表

　平臺(tái)名稱

　技術(shù)領(lǐng)域

　所屬學(xué)科1:

　所屬學(xué)科 2:

　所屬學(xué)科 3:

　平臺(tái)性質(zhì)

�、侏�(dú)立運(yùn)行

　 ②非獨(dú)立運(yùn)行 組建方式

�、侏�(dú)立組建 ②聯(lián)合組建

　 依托單位 信息 單位名稱

　單位所在地

　單位性質(zhì) □企業(yè)單位

　□科研院所

　□高等院校

　 □政府機(jī)構(gòu)

　□事業(yè)單位

　□其他單位 法人代表

　統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（組織機(jī)構(gòu)代碼）

　聯(lián)合共建單位

　序號(hào) 單位名稱 單位性質(zhì) 統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（組織機(jī)構(gòu)代碼）

　1 \ \ \

　 平臺(tái)已完成投入（萬(wàn)元）

　平臺(tái)預(yù)計(jì) 3 年新增投入（萬(wàn)元）

　平臺(tái)研發(fā)面積(平方米)

　平臺(tái)研發(fā)設(shè)備總值(萬(wàn)元)

　平臺(tái)固定人員 人員總數(shù)

　人 本科以上人員

　人 研發(fā)人員

　人 高級(jí)職稱人員

　人 平臺(tái)主任信息 姓名

　出生年月

　專業(yè)

　證件類型

　證件號(hào)碼

　職務(wù)

　職稱

　學(xué)歷

　辦公電話

　手機(jī)

　電子郵件

　主要成就（限 500 字）：

　 項(xiàng)目簡(jiǎn)介（限 2000 字）：

　依托單位意見

　 負(fù)責(zé)人簽名：

　 （單位蓋章）

　年

　月

　日

　推薦單位意見

　 負(fù)責(zé)人簽名：

�。▎挝簧w章）

　 年

　月

　日

　 可行性研究報(bào)告 1.建設(shè)實(shí)驗(yàn)室的目的、意義（包括實(shí)驗(yàn)室建成后對(duì)我市和湖南省以及依托單位的作用、貢獻(xiàn)等）（1500 字內(nèi)）

　 2.國(guó)內(nèi)外該學(xué)科（領(lǐng)域）最新進(jìn)展，發(fā)展趨勢(shì)、應(yīng)用前景。(1000字內(nèi))

　 3.實(shí)驗(yàn)室研究方向、主要研究?jī)?nèi)容(2000 字內(nèi))

　 4.實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)有研究工作的基礎(chǔ)、水平（市內(nèi)外影響和地位；近 5年承擔(dān)的重大科研任務(wù)和取得的代表性科研成果；在推動(dòng)學(xué)科發(fā)展、解決我市經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展重大關(guān)鍵問題等方面的貢獻(xiàn)）(2000字內(nèi))

　 5.科研隊(duì)伍狀況及培養(yǎng)人才的能力（隊(duì)伍規(guī)模和結(jié)構(gòu)的總體情況、現(xiàn)任實(shí)驗(yàn)室主任和學(xué)術(shù)帶頭人的簡(jiǎn)介及其代表性成果，高水平人才的吸引和穩(wěn)定，研究生培養(yǎng)情況）(1000 字內(nèi))

　 6.已具備的科研條件（科研用房、儀器設(shè)備、配套設(shè)施）(500 字內(nèi))

　 7.開放合作與運(yùn)行管理情況（開放合作、日常運(yùn)行管理、人員聘用及流動(dòng)、儀器設(shè)備管理與使用）(1000 字內(nèi))

　 8.主要工作規(guī)劃、預(yù)期目標(biāo)與水平（從研究?jī)?nèi)容、科研條件、人才隊(duì)伍、開放合作與運(yùn)行管理、經(jīng)費(fèi)預(yù)算等方面闡述）(1000 字內(nèi))

　 9.實(shí)驗(yàn)室依托單位意見（包括建設(shè)經(jīng)費(fèi)支持額度等）（500 字內(nèi)）

　 10.推薦單位意見（包括建設(shè)經(jīng)費(fèi)支持額度等）（500 字內(nèi)）

　附件材料 實(shí)驗(yàn)室主要人員名單

　序號(hào) 姓名 性別 出生年月 學(xué)歷 專業(yè) 職稱 職務(wù) 崗位

　 實(shí)驗(yàn)室專家委員會(huì)成員名單 序號(hào) 職務(wù) 姓名 性別 出生年月 學(xué)歷 專業(yè) 職稱 工作單位

　 實(shí)驗(yàn)室主要研發(fā)設(shè)備一覽表 序號(hào) 設(shè)備名稱 規(guī)格型號(hào)

　 實(shí)驗(yàn)室近 3 年承擔(dān)科研課題表 序號(hào) 項(xiàng) 目 名 稱 項(xiàng)目來(lái)源 起止時(shí)間 合同經(jīng)費(fèi)

　 實(shí)驗(yàn)室近 3 年獲得科技成果獎(jiǎng)勵(lì)表

　序號(hào) 成 果 名 稱 獎(jiǎng)勵(lì)等級(jí) 獎(jiǎng)勵(lì)類別 頒獎(jiǎng)部門

　 實(shí)驗(yàn)室近 3 年取得的知識(shí)產(chǎn)權(quán)表 序號(hào) 知識(shí)產(chǎn)權(quán)名稱 證書號(hào)

　 實(shí)驗(yàn)室近 3 年發(fā)表的學(xué)術(shù)專著和論文 序號(hào) 專著（論文）名 稱 出版社（期刊）

　發(fā)表時(shí)間 備注

　證明材料 序號(hào) 附件名稱 是否必備材料 1 研發(fā)場(chǎng)地產(chǎn)權(quán)或者租賃證明 是 2 承擔(dān)科研課題的立項(xiàng)文件 是 3 獲得科技成果獎(jiǎng)勵(lì)證明 是 4 知識(shí)產(chǎn)權(quán)證書 是 5 依托單位投入證明 是 6 聯(lián)合共建協(xié)議 是 7 申報(bào)材料真實(shí)性承諾書 是

　8 其它能夠證明符合申報(bào)條件和證明反映創(chuàng)新能力的佐證材料 否 注：請(qǐng)打印證明材料，與申報(bào)書合訂成冊(cè)提交。

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