滇中新區(qū)哨關(guān)路

　建設(shè)項(xiàng)目 B1

　安全生產(chǎn)費(fèi)用使用審批表

　總承包單位：云南省建設(shè)投資控股集團(tuán)有限公司（2017年5月17日前寫云南建工集團(tuán)有限公司 ）

　監(jiān)理單位：

　寫自己工區(qū)所對應(yīng)的監(jiān)理單位

　編號：DZSGL-JL(01-1)-201601AQSCF(滇中哨關(guān)路-監(jiān)理（01 代表一標(biāo)監(jiān)理；02 二標(biāo)監(jiān)理；03 鐵路監(jiān)理-1 代表一工區(qū)，其他工區(qū)以此類推，詳見安全生產(chǎn)費(fèi)用統(tǒng)計(jì)表）201601 為期數(shù)，AQSCF 固定不變 使用申報(bào) 致：

　哨關(guān)路建設(shè)指揮部

　 根據(jù)安全生產(chǎn)費(fèi)用使用規(guī)定，現(xiàn)上報(bào)第

　期安全生產(chǎn)費(fèi)用使用審批表，本次申請審批金額共計(jì)

　 元（大寫：

　）。一式

　份，請予以審核。

　附件：1、安全生產(chǎn)專項(xiàng)費(fèi)用計(jì)量清單

　2、安全生產(chǎn)費(fèi)用支出臺賬

　3、施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)專項(xiàng)費(fèi)用投入簽認(rèn)單

　4、安全生產(chǎn)費(fèi)用使用驗(yàn)收記錄表及費(fèi)用票據(jù)、照片（影像資料）和相關(guān)證明及憑證

　承包人簽字（簽章）：閉春華簽字

　 日期：

　監(jiān)理單位 安全監(jiān)理工程師意見：

　簽字（簽章）:

　 日期：

　總監(jiān)理工程師審核意見：

　 簽字（簽章）:

　 日期：

　建設(shè) 單位 安全部門意見：

　簽字（簽章）:

　 日期：

　合同部門意見：

　簽字（簽章）:

　 日期：

　滇中新區(qū)哨關(guān)路

　 建設(shè)項(xiàng)目 B1- -0 0

　安全生產(chǎn)費(fèi)用使用審批表

　工區(qū)：填寫各工區(qū)章的單位 監(jiān)理單位：寫自己工區(qū)所對應(yīng)的監(jiān)理單位

　編號：同 B1 使用

　申報(bào) 致：

　哨關(guān)路建設(shè)指揮部

　 根據(jù)安全生產(chǎn)費(fèi)用使用規(guī)定，現(xiàn)上報(bào)第

　期安全生產(chǎn)費(fèi)用使用審批表，本次申請審批金額共計(jì)

　 元（大寫：

�。�。一式

　份，請予以審核。

　附件：1、安全生產(chǎn)專項(xiàng)費(fèi)用計(jì)量清單

　2、安全生產(chǎn)費(fèi)用支出臺賬

　3、施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)專項(xiàng)費(fèi)用投入簽認(rèn)單

　4、安全生產(chǎn)費(fèi)用使用驗(yàn)收記錄表及費(fèi)用票據(jù)、照片（影像資料）和相關(guān)證明及憑證

　工區(qū)負(fù)責(zé)人簽字（簽章）：各工區(qū)項(xiàng)目經(jīng)理簽字

　 日期：

　施工總承包項(xiàng)目經(jīng)理部 安全部門意見：

　簽字（簽章）:

　 日期：

　合同部門意見：

　 簽字（簽章）:

　 日期：

　 滇中新區(qū)哨關(guān)路

　建設(shè)項(xiàng)目

　 B1- -1 1

　安全生產(chǎn)費(fèi)用 使用 清單

　年

　月 第

　期 工區(qū)：

　單位：元 序號

　費(fèi)用大類

　使用細(xì)目

　投入費(fèi)用

　一 設(shè)置、完善、改造和維護(hù)安全防護(hù)設(shè)施設(shè)備支出 ①施工現(xiàn)場安全防護(hù)費(fèi)

　 ②警示、照明等燈具費(fèi)

　 ③警示標(biāo)志、標(biāo)牌費(fèi)及安全宣傳欄等購買、制作、安裝及維修、維護(hù)

　 ④安全用電防護(hù)費(fèi)

　 ⑤施工現(xiàn)場圍護(hù)費(fèi)

　 ⑥其他安全防護(hù)設(shè)備與設(shè)施費(fèi)

　 二 配備、維護(hù)、保養(yǎng)應(yīng)急救援器材、設(shè)備支出和應(yīng)急演練支出 ①急救援器材與設(shè)備的配備（或租賃）、維護(hù)、保養(yǎng)費(fèi)

　 ②應(yīng)急演練費(fèi)

　 三 重大風(fēng)險(xiǎn)源和事故隱患評估、監(jiān)控和整改支出 ①重大風(fēng)險(xiǎn)源和事故隱患評估費(fèi)

　 ②重大風(fēng)險(xiǎn)源監(jiān)控費(fèi)

　 ③重大事故隱患整改費(fèi)

　 四 安全生產(chǎn)檢查、評價(jià)、咨詢和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)支出 ①日常安全檢查費(fèi)

　 ②專項(xiàng)安全檢查費(fèi)

　 ③安全生產(chǎn)評價(jià)費(fèi)

　 ④安全生產(chǎn)咨詢、風(fēng)險(xiǎn)評估費(fèi)

　 ⑤安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)費(fèi)

　 五 配備和更新現(xiàn)場作業(yè)人員安全防護(hù)用品支出 ①安全防護(hù)物品配備費(fèi)

　 ②安全防護(hù)物品更新費(fèi)

　 六 安全生產(chǎn)宣傳、教育、培訓(xùn)支出 ①全生產(chǎn)宣傳費(fèi)

　 ②安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)費(fèi)

　 七 安全生產(chǎn)適用的新技術(shù)、新標(biāo)準(zhǔn)、新工藝、新裝備的推廣應(yīng)用支出 ①增設(shè)隧道門禁系統(tǒng)，隧道內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)控制監(jiān)控系統(tǒng)，橋梁作業(yè)面遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)等所發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用

　 八 安全設(shè)施及特種設(shè)備檢測檢驗(yàn)支出 ①安全設(shè)施檢測檢驗(yàn)費(fèi)

　 ②特種設(shè)備檢測檢驗(yàn)

　 九 其他安全生產(chǎn)費(fèi)用支出 ①辦公用品費(fèi)

　 ②雇工費(fèi)

　 ③其他費(fèi)用

　 本月安全生產(chǎn)專項(xiàng)費(fèi)用使用總額

　 至本月安全生產(chǎn)專項(xiàng)費(fèi)用累計(jì)使用總額

　安全生產(chǎn)專項(xiàng)費(fèi)用合同總額

　計(jì)量負(fù)責(zé)人：

　安全負(fù)責(zé)人：

　 工區(qū)負(fù)責(zé)人：

　 安全專監(jiān)：

　 滇中新區(qū)哨關(guān)路

　 建設(shè)項(xiàng)目

　 B1- - 2

　安全生產(chǎn)費(fèi)用支出臺賬表

　第

　期

　工區(qū)：

　 年

　 月—

　 年

　 月

　第

　 頁,共

　 頁 序號 項(xiàng)

　 目 單位 數(shù)量 金額（元）

　發(fā)生時(shí)間 發(fā)生地點(diǎn) 財(cái)務(wù)憑證號 發(fā)票號 發(fā)票頁碼 圖片編號 備注 一

　設(shè)置、完善、改造和維護(hù)安全防護(hù)設(shè)施設(shè)備支出

�、�

　警示標(biāo)志、標(biāo)牌費(fèi)及安全宣傳欄等購買、制作、安裝及維修、維護(hù)

　1

　路口標(biāo)識牌

　2

　安全宣傳布標(biāo)

　合計(jì)

　 注：《本月安全生產(chǎn)費(fèi)用明細(xì)表》的填寫必須按照大類、使用細(xì)目的順序進(jìn)行，大類即《B1-1 安全生產(chǎn)專項(xiàng)費(fèi)用使用清單》中的一~九這九大類內(nèi)容，使用細(xì)目為表中中帶圈字符的若干子目，并請附上圖片，每張圖片編上頁碼，在備注處注明對應(yīng)的圖片編號。

　計(jì)量負(fù)責(zé)人：

　 安全負(fù)責(zé)人：

　安全專監(jiān)：

　日期：

　 年

　月

　 日

　 滇中新區(qū)哨關(guān)路

　 建設(shè)項(xiàng)目

　 B1- - 3

　施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)專項(xiàng)費(fèi)用投入簽認(rèn)單

　第

　期 工區(qū)：

　 年

　 月—

　 年

　 月

　第

　 頁,共

　 頁 序號 使用細(xì)目 發(fā)生的地點(diǎn)及部位 投入的材料名稱 單位 數(shù)量 單價(jià) 金額 合計(jì)金額 備注 一

　設(shè)置、完善、改造和維護(hù)安全防護(hù)設(shè)施設(shè)備支出

　 第 一 大 類合計(jì)金額

　合計(jì)①至⑥金額

�、�

　警示標(biāo)志、標(biāo)牌費(fèi)及安全宣傳欄等購買、制作、安裝及維修、維護(hù)

　 合 計(jì) ③ 細(xì)目 金 額 （ 合 并 細(xì)目合計(jì)）

　 1

　路口標(biāo)識牌

　 2

　安全宣傳布標(biāo)

　 合計(jì)

　注：《本月安全生產(chǎn)費(fèi)用明細(xì)表》的填寫必須按照大類、使用細(xì)目的順序進(jìn)行，大類即《B1-1 安全生產(chǎn)專項(xiàng)費(fèi)用使用清單》中的一~九這九大類內(nèi)容，使用細(xì)目為表中中帶圈字符的若干子目，并請附上圖片，每張圖片編上頁碼，在備注處注明對應(yīng)的圖片編號。

　計(jì)量負(fù)責(zé)人：

　 安全負(fù)責(zé)人：

　安全專監(jiān)：

　日期：

　 年

　月

　 日

　 6

　 滇中新區(qū)哨關(guān)路 建設(shè)項(xiàng)目 B1- - 4

　安全生產(chǎn)費(fèi)用使用驗(yàn)收記錄表

　工區(qū)：

　安全設(shè)施名稱

　規(guī)格

　數(shù)量

　設(shè)置日期

　設(shè)置部位

　圖片編號

　 安全設(shè)施名稱

　規(guī)格

　數(shù)量

　設(shè)置日期

　設(shè)置部位

　圖片編號

　 工區(qū)負(fù)責(zé)人：

　安全監(jiān)理工程師：

�。ň植考�(xì)部特征照片資料）

　 （總體位置特征照片資料）

　 7

　滇中新區(qū)哨關(guān)路

　建設(shè)項(xiàng)目 B1- - 5 安全標(biāo)志牌購置記錄匯總表

　工區(qū)：

　序號 標(biāo)志標(biāo)牌名稱 規(guī)格 數(shù)量 單價(jià) 金額 購置日期 備注

　 按月統(tǒng)計(jì) 并作合計(jì)

　合

　計(jì)

　 計(jì)量負(fù)責(zé)人：

　安全負(fù)責(zé)人：

　安全專監(jiān)：

　日期：

　 8

　滇中新區(qū)哨關(guān)路

　 建設(shè)項(xiàng)目 B1- -6 6

　安全標(biāo)志牌 使用驗(yàn)收記錄表

　工區(qū)：

　 （局部細(xì)部特征照片資料）

　安全 設(shè)施名稱

　 （總體位置特征照片資料）

　安全 設(shè)施名稱

　規(guī)格

　規(guī)格

　數(shù)量

　數(shù)量

　使用位置

　使用位置

　設(shè)置日期

　設(shè)置日期

　圖片編號

　圖片編號

　（局部細(xì)部特征照片資料）

　安全 設(shè)施名稱

�。�總體位置特征照片資料）

　安全 設(shè)施名稱

　規(guī)格

　規(guī)格

　數(shù)量

　數(shù)量

　使用位置

　使用位置

　設(shè)置日期

　設(shè)置日期

　圖片編號

　圖片編號

　工區(qū)負(fù)責(zé)人：

　安全監(jiān)理工程師：

　 建設(shè)項(xiàng)目 B1- -7 7

　工程簽證單

　工區(qū)：

　監(jiān)理單位：

　樁號及部位：

　 編號：

　工作內(nèi)容

　清單編號 清單名稱 計(jì)量單位 實(shí)際完成數(shù)量

　 計(jì)算式、簡圖、尺寸、說明等：

　 監(jiān)理工程師意見：

　 年

　月

　 日

　發(fā)包人意見：

　年

　月

　 日

　計(jì)算：

　項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

　 10

　滇中新區(qū)哨關(guān)路

　 建設(shè)項(xiàng)目 B2

　安全生產(chǎn)費(fèi)用使用年（月）計(jì)劃申報(bào)表

　總承包單位：格式同 B1 監(jiān)理單位：

　編號：

　計(jì)劃申報(bào) 致：

　 根據(jù)安全生產(chǎn)費(fèi)用使用規(guī)定，現(xiàn)上報(bào)安全生產(chǎn)費(fèi)用使用年（月）計(jì)劃申報(bào)表，本次計(jì)劃申報(bào)金額共計(jì)

　元（大寫：

　）。一式

　 份，請予以審核。

　附件：

　安全生產(chǎn)費(fèi)使用年（月）計(jì)劃明細(xì)表

　承包人簽字（簽章）：

　 日期：

　監(jiān)理單位 安全監(jiān)理工程師意見：

　簽字（簽章）:

　日期：

　 總監(jiān)理工程師審核意見：

　簽字（簽章）:

　日期：

　建設(shè) 單位 安全部門意見：

　 簽字（簽章）:

　日期：

　合同部門意見：

　 簽字（簽章）:

　日期：

　 11

　 滇中新區(qū)哨關(guān)路

　 建設(shè)項(xiàng)目 B2- -0 0

　安全生產(chǎn)費(fèi)用使用年（月）計(jì)劃申報(bào)表

　工區(qū)：同表 B1 監(jiān)理單位：

　編號：

　計(jì)劃申報(bào) 致：

　 根據(jù)安全生產(chǎn)費(fèi)用使用規(guī)定，現(xiàn)上報(bào)安全生產(chǎn)費(fèi)用使用年（月）計(jì)劃申報(bào)表，本次申請審批金額共計(jì)

　元（大寫：

�。�。一式

　 份，請予以審核。

　附件：

　安全生產(chǎn)費(fèi)使用年（月）計(jì)劃明細(xì)表

　 項(xiàng)目經(jīng)理簽字（簽章）：

　 日期：

　施工總承包項(xiàng)目經(jīng)理部 安全部門意見：

　 簽字（簽章）:

　日期：

　 合同部門意見：

　 簽字（簽章）:

　日期：

　 12

　 滇中新區(qū)哨關(guān)路

　建設(shè)項(xiàng)目

　B2- - 1

　安全生產(chǎn)費(fèi)用使用（月）度計(jì)劃明細(xì) 表

　年

　月 第

　期 工區(qū)：

　 單位：元 序號

　費(fèi)用大類

　使用細(xì)目

　計(jì)劃投入費(fèi)用

　一 設(shè)置、完善、改造和維護(hù)安全防護(hù)設(shè)施設(shè)備支出 ①施工現(xiàn)場安全防護(hù)費(fèi)

　 ②警示、照明等燈具費(fèi)

　 ③警示標(biāo)志、標(biāo)牌費(fèi)及安全宣傳欄等購買、制作、安裝及維修、維護(hù)

　 ④安全用電防護(hù)費(fèi)

　 ⑤施工現(xiàn)場圍護(hù)費(fèi)

　 ⑥其他安全防護(hù)設(shè)備與設(shè)施費(fèi)

　 二 配備、維護(hù)、保養(yǎng)應(yīng)急救援器材、設(shè)備支出和應(yīng)急演練支出 ①急救援器材與設(shè)備的配備（或租賃）、維護(hù)、保養(yǎng)費(fèi)

　 ②應(yīng)急演練費(fèi)

　 三 重大風(fēng)險(xiǎn)源和事故隱患評估、監(jiān)控和整改支出 ①重大風(fēng)險(xiǎn)源和事故隱患評估費(fèi)

　 ②重大風(fēng)險(xiǎn)源監(jiān)控費(fèi)

　 ③重大事故隱患整改費(fèi)

　 四 安全生產(chǎn)檢查、評價(jià)、咨詢和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)支出 ①日常安全檢查費(fèi)

　 ②專項(xiàng)安全檢查費(fèi)

　 ③安全生產(chǎn)評價(jià)費(fèi)

　 ④安全生產(chǎn)咨詢、風(fēng)險(xiǎn)評估費(fèi)

　 ⑤安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)費(fèi)

　 五 配備和更新現(xiàn)場作業(yè)人員安全防護(hù)用品支出 ①安全防護(hù)物品配備費(fèi)

　 ②安全防護(hù)物品更新費(fèi)

　 六 安全生產(chǎn)宣傳、教育、培訓(xùn)支出 ①全生產(chǎn)宣傳費(fèi)

　 ②安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)費(fèi)

　 七 安全生產(chǎn)適用的新技術(shù)、新標(biāo)準(zhǔn)、新工藝、新裝備的推廣應(yīng)用支出 ①增設(shè)隧道門禁系統(tǒng)，隧道內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)控制監(jiān)控系統(tǒng)，橋梁作業(yè)面遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)等所發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用

　 八 安全設(shè)施及特種設(shè)備檢測檢驗(yàn)支出 ①安全設(shè)施檢測檢驗(yàn)費(fèi)

　 ②特種設(shè)備檢測檢驗(yàn)

　 九 其他安全生產(chǎn)費(fèi)用支出 ①辦公用品費(fèi)

　 ②雇工費(fèi)

　 ③其他費(fèi)用

　 本月安全生產(chǎn)專項(xiàng)費(fèi)用計(jì)劃總額

　 至本月安全生產(chǎn)專項(xiàng)費(fèi)用累計(jì)計(jì)劃總額

　安全生產(chǎn)專項(xiàng)費(fèi)用合同總額

　計(jì)量負(fù)責(zé)人：

　安全負(fù)責(zé)人：

　 工區(qū)負(fù)責(zé)人：

　 安全專監(jiān)：

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