“到底是政府提供服務(wù)，還是政府購買服務(wù)（購買服務(wù)就是保險(xiǎn)形式）更合適中國(guó)的情況，沒有形成共識(shí)。這使公立醫(yī)院改革成為試點(diǎn)。”北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲說。 　　對(duì)于國(guó)務(wù)院日前印發(fā)各地執(zhí)行的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009－2011年）》(以下簡(jiǎn)稱實(shí)施方案)，李玲認(rèn)為，“是一個(gè)近期改革框架，重點(diǎn)是目前可做的，是一個(gè)務(wù)實(shí)的現(xiàn)實(shí)選擇，既補(bǔ)貼供方也補(bǔ)貼需方，服務(wù)保障和財(cái)務(wù)保障雙管齊下。在這樣的背景下，進(jìn)行公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)�！�
　　這個(gè)“既補(bǔ)貼供方也補(bǔ)貼需方”的方案明確了“加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)”和“加大對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入”兩方面，融合了此前被媒體稱為政府主導(dǎo)派和市場(chǎng)主導(dǎo)派的觀點(diǎn)。
　　
　　政府還是市場(chǎng)主導(dǎo)
　　
　　因?yàn)榉穸ㄋ捱w醫(yī)改（通過賣掉公立醫(yī)院，政府不再辦醫(yī)院只是監(jiān)管）而被公眾熟知的李玲，曾經(jīng)走進(jìn)中南海為中央政治局集體學(xué)習(xí)講解醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,在醫(yī)改爭(zhēng)論中，堅(jiān)持公立醫(yī)院是最能夠體現(xiàn)政府醫(yī)療衛(wèi)生職能的制度安排，力主政府的投入應(yīng)該更多補(bǔ)貼醫(yī)院以維持其公益性（即政府提供服務(wù)），被媒體稱為“政府主導(dǎo)派”。
　　對(duì)于宿遷醫(yī)改模式，同在北大中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心的周其仁教授曾連續(xù)發(fā)表文章積極推介，他因強(qiáng)烈主張市場(chǎng)導(dǎo)向的醫(yī)療體制改革而被媒體貼上了“市場(chǎng)主導(dǎo)派”的標(biāo)簽。
　　強(qiáng)調(diào)對(duì)作為需方的消費(fèi)者補(bǔ)貼（即政府購買服務(wù)）的顧昕是“市場(chǎng)主導(dǎo)”的另一位積極建言者。他對(duì)記者說，在全民醫(yī)保的情況下，公立醫(yī)院應(yīng)該通過自己良好的服務(wù)，競(jìng)爭(zhēng)來自醫(yī)保的付賬以及來自政府的某些專項(xiàng)合同（例如公共衛(wèi)生服務(wù)合同、科研項(xiàng)目、能力建設(shè)項(xiàng)目，等等），而不是伸手向國(guó)家要錢。
　　在李玲看來，“市場(chǎng)主導(dǎo)”、“政府主導(dǎo)”的劃分，掩蓋了學(xué)者們的一些重要共識(shí)，“所謂政府和市場(chǎng)都是手段”。事實(shí)上，“市場(chǎng)主導(dǎo)”也認(rèn)為在社會(huì)資本不愿意進(jìn)入的地方，政府應(yīng)該出資興辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)；而“政府主導(dǎo)”也需要用市場(chǎng)的一些手段提高政府投入的效率。
　　李玲坦言，所謂的兩派爭(zhēng)論，“實(shí)質(zhì)是對(duì)醫(yī)療保障這個(gè)世界級(jí)難題，更相信政府作用還是更相信市場(chǎng)的問題”。
　　當(dāng)今世界，無論發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，都在探索醫(yī)療改革之路。李玲說，迄今為止，還沒有哪個(gè)國(guó)家單純依靠市場(chǎng)解決了醫(yī)療保障這個(gè)世界級(jí)難題。但是，“國(guó)際趨勢(shì)是越來越多的國(guó)家，選擇國(guó)家直接舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方式，從而有效控制成本，為老百姓提供服務(wù)”。
　　李玲認(rèn)為這與醫(yī)療是一種特殊的商品有關(guān)，醫(yī)療費(fèi)用是醫(yī)療價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)量共同決定的，“但是，價(jià)是誰來決定？經(jīng)濟(jì)學(xué)一般假設(shè)人們追求的目標(biāo)是效率最大化，也就是利潤(rùn)最大化或者成本最小化，而去醫(yī)院看病人們追求的目標(biāo)往往是風(fēng)險(xiǎn)最小化，為了降低風(fēng)險(xiǎn)，愿意選擇高價(jià)而不是低價(jià)”。
　　對(duì)于“量”，李玲說，在一些競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療市場(chǎng)上，掛號(hào)費(fèi)免了，藥品、檢查的單價(jià)也降了，但醫(yī)院完全有能力讓你多做一個(gè)檢查，多吃一些藥，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的量更主要是由提供者來決定。也正因如此，李玲在2006年否定了宿遷醫(yī)改，認(rèn)為“‘看病貴’的問題沒有得到解決，百姓的醫(yī)療負(fù)擔(dān)反而加重，潛在醫(yī)療衛(wèi)生問題令人擔(dān)憂”。
　　顧昕則認(rèn)為，政府購買服務(wù)，是全世界公共管理改革的核心，在世界各國(guó)均有眾多成熟的經(jīng)驗(yàn)，值得加以借鑒。在顧昕看來，完全可以運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制既補(bǔ)需方又補(bǔ)供方，但不能養(yǎng)供方。補(bǔ)供方是采用政府購買的方式，養(yǎng)供方則是采用行政撥款的方式，機(jī)制不同，效果大不一樣。
　　所謂“購買服務(wù)”，即指政府基于某種考慮，為某些公共服務(wù)（例如公共衛(wèi)生服務(wù)、某些基本醫(yī)療服務(wù)）全額或部分埋單，但具體實(shí)施是通過競(jìng)爭(zhēng)的方式，向所有符合資質(zhì)的服務(wù)提供者購買服務(wù)。
　　在顧昕看來，這促進(jìn)了服務(wù)提供者之間的競(jìng)爭(zhēng)。政府可以把施政重點(diǎn)放在目標(biāo)定位，即準(zhǔn)確地甄別出應(yīng)該受益的群體，讓真正有所需要的民眾獲得來自政府的救助，從而體現(xiàn)社會(huì)公平。同時(shí)，民眾對(duì)于服務(wù)提供者也擁有充分的自由選擇權(quán)，從而可以促進(jìn)供方改善服務(wù)，施惠于民眾。
　　“醫(yī)改方案中的‘補(bǔ)需方’，明確了三年基本醫(yī)療保障要覆蓋90%，并且提高了參保補(bǔ)貼，從80元變成120元，是此次醫(yī)改方案中最大的新亮點(diǎn)。”顧昕強(qiáng)調(diào)。
　　“正是因?yàn)殚L(zhǎng)期以來政府忽視了‘補(bǔ)需方’，我國(guó)的基本醫(yī)療保障體系才漏洞百出，多數(shù)國(guó)民沒有任何醫(yī)療保障，從而導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的一系列弊端”，顧昕認(rèn)為，“醫(yī)改方案已經(jīng)明確了政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合的原則。政府出資為公共衛(wèi)生全額埋單、為基本醫(yī)療服務(wù)部分埋單，這就是‘政府主導(dǎo)’的體現(xiàn)，而政府具體的補(bǔ)償方式則應(yīng)該引入市場(chǎng)機(jī)制。”
　　
　　財(cái)政面臨壓力
　　
　　對(duì)于“既補(bǔ)貼供方也補(bǔ)貼需方”的方案，劉軍民在接受記者采訪時(shí)指出，“加大政府投入、強(qiáng)化政府責(zé)任，無疑是此次醫(yī)改方案的一大亮點(diǎn)。可以預(yù)期，各級(jí)財(cái)政部門會(huì)按照醫(yī)改方案的要求，千方百計(jì)調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，想方設(shè)法增加財(cái)政投入，努力落實(shí)醫(yī)改方案提出的財(cái)政投入政策，保障推進(jìn)醫(yī)改所需資金投入�！�
　　在此之前，財(cái)政投入不足被認(rèn)為是公立醫(yī)院失去公益性，“看病貴、看病難”的重要原因之一。
　　“公立醫(yī)院不姓公”，在今年兩會(huì)上，全國(guó)政協(xié)委員、福建省立醫(yī)院副院長(zhǎng)翁國(guó)星直言，“政府對(duì)公立醫(yī)院投入少，不到醫(yī)院總經(jīng)費(fèi)的10％�！�
　　而另一組被代表委員們引用的數(shù)據(jù)是“全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用中政府投入僅占17%，企業(yè)、社會(huì)單位負(fù)擔(dān)占27%，其余56%由居民個(gè)人支付”。記者查證這是2003年我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用的比例構(gòu)成。衛(wèi)生部長(zhǎng)陳竺在今年兩會(huì)期間接受媒體采訪時(shí)表示，經(jīng)過過去幾年的努力，公共財(cái)政增加投入，實(shí)際上個(gè)人支出的比例已經(jīng)從最高時(shí)候的60%降到目前的百分之四十幾了。
　　 “政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入，包括財(cái)政的直接投入，也包括通過醫(yī)療保障制度，比如農(nóng)村的新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民基本醫(yī)療保障制度等對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的間接投入�！眲④娒駨�(qiáng)調(diào)，“具體到公立醫(yī)院，從直接投入來看，大致是10%左右，有的地方可能還更低，但是不能忽略醫(yī)保的間接投入。”
　　實(shí)施方案對(duì)公立醫(yī)院明確了“政府負(fù)責(zé)基本建設(shè)和大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和政策性虧損補(bǔ)償?shù)�，�?duì)公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專項(xiàng)補(bǔ)助，保障政府指定的緊急救治、援外、支農(nóng)、支邊等公共服務(wù)經(jīng)費(fèi)，對(duì)中醫(yī)醫(yī)院（民族醫(yī)院）、傳染病醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院和兒童醫(yī)院等在投入政策上予以傾斜”的政策，同時(shí)強(qiáng)調(diào)“逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道”。
　　在財(cái)政補(bǔ)償不足的情況下，醫(yī)院靠藥品批零差價(jià)和大型設(shè)備收費(fèi)來補(bǔ)償，逐步取消藥品加成之后，這部分缺口如何彌補(bǔ)，成為公立醫(yī)院改革的難點(diǎn)。
　　如果通過收取藥事服務(wù)費(fèi)來加以彌補(bǔ)，是否會(huì)按下葫蘆起了瓢，無助于緩解“看病貴”問題？在醫(yī)藥企業(yè)的回扣沒有杜絕的情況下，醫(yī)生會(huì)不會(huì)繼續(xù)開大處方？如果政府由增加投入來補(bǔ)，又需要投入多少？
　　對(duì)實(shí)施方案中三年投入8500億元的表述，顧昕算了算賬，對(duì)其中可以對(duì)公立綜合醫(yī)院增加多少投入并不樂觀。
　　而如果采取收取藥事服務(wù)費(fèi)的方式，以定額處方費(fèi)來計(jì)算，假定一個(gè)處方20元，2007年各地政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門急診人次為13億，總額也僅為260億元。
　　“我們應(yīng)客觀地看到，財(cái)政對(duì)衛(wèi)生的投入從根本上是受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政收支狀況制約的�！眲④娒癖硎尽�
　　事實(shí)上，對(duì)全國(guó)22000多家公立醫(yī)院，政府也不可能增加投入全部管起來。
　　既然財(cái)政資金捉襟見肘，為什么不能吸收民間資金進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)呢？今年兩會(huì)期間，民營(yíng)醫(yī)院的代表委員呼吁給民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院同等的待遇。
　　此次醫(yī)改對(duì)這一問題作出回應(yīng)，提出加快形成多元辦醫(yī)格局，積極穩(wěn)妥地把部分公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制為民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)民營(yíng)資本舉辦非營(yíng)利性醫(yī)院；民營(yíng)醫(yī)院在醫(yī)保定點(diǎn)、科研立項(xiàng)、職稱評(píng)定和繼續(xù)教育等方面，與公立醫(yī)院享受同等待遇；對(duì)其在服務(wù)準(zhǔn)入、監(jiān)督管理等方面一視同仁；落實(shí)非營(yíng)利性醫(yī)院稅收優(yōu)惠政策，完善營(yíng)利性醫(yī)院稅收政策。
　　在此之前，民營(yíng)醫(yī)院除了在“醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院資格”上受排擠外，還需要交納5.45%的營(yíng)業(yè)稅以及33.3%的所得稅，而公立醫(yī)院是免稅的。由此導(dǎo)致的民營(yíng)醫(yī)院的狀況是，目前大部分是50到100張床位的�？漆t(yī)院，或者社區(qū)醫(yī)院，環(huán)境、設(shè)備、技術(shù)都遜于公立醫(yī)院。
　　多位受訪人士認(rèn)為，如果不能形成競(jìng)爭(zhēng)，就無法保證公立醫(yī)院在更多地獲得國(guó)家公共財(cái)政的補(bǔ)貼后，不再咬著原來的市場(chǎng)化福利創(chuàng)收不放。
　　
　　運(yùn)行機(jī)制的改革更重要
　　
　　“財(cái)政投入只是醫(yī)改所需資金的來源渠道之一，財(cái)政投入效果如何還取決于醫(yī)療衛(wèi)生體制機(jī)制改革能否順利推進(jìn)。因此，不能寄希望于僅靠增加財(cái)政投入，來解決醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的所有問題。”劉軍民認(rèn)為。
　　但是，在李玲看來，“不僅是投入不足，而且公共財(cái)政的定位在哪里根本沒有明確。這是個(gè)更大的問題。我們現(xiàn)在醫(yī)藥很多扭曲行為就是由此而造成的”。
　　李玲說，我國(guó)未來發(fā)展什么樣的醫(yī)療衛(wèi)生制度模式，這一長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)在醫(yī)改方案中還沒有明確，因而公立醫(yī)院的規(guī)模、資源布局和職能如何確定，政府對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)貼的規(guī)模、方式如何確定，醫(yī)保和衛(wèi)生的行政管理體制如何理順等重大的問題也沒有明確，這需要更進(jìn)一步的試點(diǎn)、探索。
　　李玲認(rèn)為，公立醫(yī)院的公益性不是自動(dòng)體現(xiàn)的，要政府給他目標(biāo)。政府辦公立醫(yī)院就是為了保證老百姓的健康，公立醫(yī)院的目的就是實(shí)現(xiàn)社會(huì)目標(biāo)的最大化。根據(jù)這個(gè)定位，政府給它投入，促使他實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)。同時(shí)，在這個(gè)投入機(jī)制下，要有很好的監(jiān)督管理機(jī)制，尤其是財(cái)務(wù)管理。絕對(duì)不能像現(xiàn)在這樣掙多少就花多少，就買多少設(shè)備，就干一切想干的事情。在增加財(cái)政投入的同時(shí)，關(guān)鍵是要把管理機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制理順。
　　“增加政府投入只是解決問題的一個(gè)方面。”劉軍民強(qiáng)調(diào)，更為關(guān)鍵的還在于切實(shí)轉(zhuǎn)變衛(wèi)生體制機(jī)制，以投入保證和促進(jìn)改革，最大程度地降低體制運(yùn)行中的效率漏損和消除某些群體的不當(dāng)甚至是非法的謀利，最終真正讓群眾得到實(shí)惠。
　　李玲指出，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的每一個(gè)環(huán)節(jié)都要實(shí)時(shí)監(jiān)控，最后才能保證投入的錢真正用在老百姓身上�？梢越梃b美國(guó)退伍軍人醫(yī)院體系以及英國(guó)醫(yī)療體系的現(xiàn)代管理方法、監(jiān)管方式。而且，投入一定要跟醫(yī)院的績(jī)效掛鉤――不是經(jīng)濟(jì)績(jī)效，而是綜合績(jī)效。
　　對(duì)于監(jiān)管，顧昕認(rèn)為更根本的問題是，目前的衛(wèi)生行政部門同公立醫(yī)院有行政隸屬關(guān)系�！秾�(shí)施方案》提出“鼓勵(lì)各地積極探索政事分開、管辦分開的有效形式”，顧昕認(rèn)為這是醫(yī)改的另一大亮點(diǎn)，但是，現(xiàn)在很多人對(duì)這一點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足。
　　對(duì)加強(qiáng)衛(wèi)生資金監(jiān)管和績(jī)效評(píng)價(jià)，劉軍民認(rèn)為可以引入注冊(cè)會(huì)計(jì)師審計(jì)制度。在他看來，沒有投入的管理和監(jiān)督是“無本之木”，沒有有效監(jiān)管的投入是“無束之水”，容易造成無序漫溢、水過地皮濕的現(xiàn)象。
　　正基于此，實(shí)施方案提出定期開展醫(yī)療服務(wù)成本測(cè)算，科學(xué)考評(píng)醫(yī)療服務(wù)效率。
　　劉軍民強(qiáng)調(diào)，政府衛(wèi)生醫(yī)療投入不僅僅在于“增加”二字，還要注重花錢買個(gè)好體制、好機(jī)制，這也是推行醫(yī)改的本意。（唐敏、洪鳴、胡鐘予）
　　（《望》新聞周刊2009年第14期，作者為該刊記者）

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