并非行政部門管得越多,越能體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。也不能以公益性為借口,將公立醫(yī)院劃為某個行政部門的“自留地” 　　 　　公立醫(yī)院改革,這棵老樹能否在2010年的春天孕育幾枝新芽?
　　全國“兩會”前夕,隨著衛(wèi)生部等五部委正式印發(fā)《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》,各地的 16個城市開始新一輪公立醫(yī)院改革試點。
　　至此,《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009―2011年)》中要求重點抓好的五項改革:基本醫(yī)療保障制度、國家基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、基本公共衛(wèi)生服務以及公立醫(yī)院改革試點,終于全部啟動。最后亮相的公立醫(yī)院改革試點,被認為是改革中最為復雜和艱巨的內(nèi)容。
　　根據(jù)新醫(yī)改精神,探索政事分開、管辦分開的有效形式,將是試點的一項核心內(nèi)容。
　　2005年以來各地對于公立醫(yī)院改革的探索將成為本輪試點的基礎。當年3月出臺的《國務院辦公廳關于深化城市醫(yī)療服務體制改革的指導意見》曾明確指出,設立醫(yī)院管理中心,并配套推進醫(yī)療機構人事制度和收入分配方法的改革。
　　此后,上海、無錫、北京等地紛紛嘗試以“管辦分離”為核心的公立醫(yī)院改革。上海等地的模式還得到了決策層的贊許。此次《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》(以下簡稱《意見》)也指出,可成立專門機構負責公立醫(yī)院的資產(chǎn)管理、財務管理和醫(yī)院主要負責人的聘任。
　　而記者對于目前各地改革模式的調(diào)查顯示,公立醫(yī)院管辦分離的重點仍是分離行政機構。這與基于企業(yè)經(jīng)營管理原則的“管辦分離”并非同一概念。其不同之處在于:公立醫(yī)院的管辦分離還是以行政管理方式作為醫(yī)院管理的基礎。
　　在“醫(yī)管局(中心)”模式流行的現(xiàn)實之下,這一問題常呈現(xiàn)為衛(wèi)生主管部門、醫(yī)管單位、醫(yī)院三者之間的矛盾。
　　有一種看法認為,將醫(yī)管單位仍劃歸衛(wèi)生主管部門范疇,會使改革出現(xiàn)倒退的可能。如果將其作為改革邊界,那么經(jīng)過精心篩選的“新公立醫(yī)院”就難免會在公益性的借口下,重復強勢地位與效率低下并存的狀況。
　　參與本輪公立醫(yī)院改革設計的人士表示,根據(jù)目前各地的改革經(jīng)驗,去行政化乃是新一輪試點的重要任務。
　　30多年來,中國各行各業(yè)凡涉改革,都無法繞開管辦分離。其改革目的都是希望在有效監(jiān)管之下,充分發(fā)揮主體的能動性和市場的配置作用。矛盾與沖突的核心也往往是政府與企業(yè)、市場的關系。
　　不過,國企改革的經(jīng)驗似乎無法全盤套用于公立醫(yī)院、國有大學這樣的公益性機構。本輪公立醫(yī)院改革試點如何突破舊有界限,給中國以新的改革體驗,令人關注。
　　
　　公立醫(yī)院會有多少?
　　
　　根據(jù)《意見》,試點的第一個任務是強化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,合理確定公立醫(yī)院功能、數(shù)量和規(guī)模,優(yōu)化結(jié)構和布局,完善服務體系。
　　上海交通大學衛(wèi)生公共學院執(zhí)行院長馬進在接受記者采訪時談到,根據(jù)公立醫(yī)院改革的總體規(guī)劃,在目前的公立醫(yī)院中將有相當一部分進行轉(zhuǎn)制,剩余符合醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)劃的醫(yī)院將納入財政預算管理,即新公立醫(yī)院。新公立醫(yī)院承擔基本醫(yī)療服務的任務,并因此享受政府補償。
　　作為國內(nèi)知名的衛(wèi)生經(jīng)濟與政策專家,馬進直接參與了新醫(yī)改總體思路和政策研究,特別是公立醫(yī)院改革部分的設計。在國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組辦公室印發(fā)的新醫(yī)改解釋材料中,他是唯一具有非官員身份的編委。
　　調(diào)整公立醫(yī)院數(shù)量的目的,是使政府投入能夠滿足新公立醫(yī)院的補償需求。雖然新醫(yī)改已確定投入 8500億元人民幣,但是全部用來補貼那些一年流水數(shù)十億元的大型醫(yī)院,也無法保證持久。
　　因此,新公立醫(yī)院的數(shù)量可能不會很多。據(jù)記者從其他渠道了解,根據(jù)不同測算結(jié)果,其數(shù)字可能在目前公立醫(yī)院的一半至五分之一之間。按照《意見》,最終數(shù)量將在試點中確定。
　　《意見》表示,除中央、省級政府及縣區(qū)級政府舉辦國家級、省級醫(yī)學中心以及縣級公立醫(yī)院外,其他公立醫(yī)院均由設區(qū)的市級人民政府負責舉辦。
　　記者則了解到,在屬地化、全行業(yè)管理的體制中,軍隊等特殊單位仍可能保持一些醫(yī)療衛(wèi)生機構,而國有企業(yè)舉辦的醫(yī)院可能率先改制。
　　作為補充,將鼓勵民營資本舉辦非營利性醫(yī)院。“大多數(shù)人對此有誤區(qū),認為非營利性醫(yī)院就不該賺錢�！瘪R進解釋說,營利與非營利的區(qū)別不在是否存在利潤,而是利潤用于分配還是再投資,一般情況下表現(xiàn)為股東是否分紅。
　　因此,新公立醫(yī)院應該叫做公立非營利性醫(yī)院,但它必須擁有利潤維持運行及發(fā)展。而從國際經(jīng)驗看,民營非營利性醫(yī)院是社會醫(yī)療衛(wèi)生的重要組成部分。
　　
　　政府補償可能仍是財政撥款
　　
　　在新公立醫(yī)院的數(shù)量問題以外,是人們最為關心的政府補償機制。
　　新公立醫(yī)院的政府補償范圍早在2009年4月公開印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革問答》中就已明了:基本建設、儀器設備、重點學科建設、政策性虧損、離退休人員經(jīng)費以及公共衛(wèi)生服務等方面由政府定項補助。
　　對于之前補供方還是補需方的爭論,馬進解釋說,目前確定的原則仍是以補需方為主。但是由于新公立醫(yī)院將承擔公共衛(wèi)生任務,加之退休人員經(jīng)費等有中國特色的支出,因此必須對供方也進行一定補償。
　　不過他表示,按照目前思路補償可能仍以財政撥款的形式下發(fā)。他解釋說,雖然國際上的趨勢是以合同、契約形式補償,但一些公共衛(wèi)生任務很難量化,包括中國特色的離退休人員費用等。因此,財政撥款仍是最理想的辦法。
　　以何種機制對新公立醫(yī)院進行補償,涉及政府與新公立醫(yī)院之間的關系。學界擔心,如果按舊有模式補償,超過過去數(shù)倍的補償資金也無法激勵醫(yī)院,使其提供價低質(zhì)優(yōu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務。
　　它甚至可以使新公立醫(yī)院成為一個高報酬、低壓力的“好單位”。這類現(xiàn)象在過去30年的經(jīng)濟改革中屢見不鮮。雖然《意見》希望新公立醫(yī)院院長取消行政級別,而據(jù)記者了解,新公立醫(yī)院可能仍以事業(yè)單位形態(tài)出現(xiàn)。
　　其實,新公立醫(yī)院能否去除計劃經(jīng)濟時代的各種弊病,也是馬進所擔心的。只是在他看來,這一途徑需要通過社會監(jiān)管來實現(xiàn)。目前各地改革模式還并沒有出現(xiàn)理想的社會監(jiān)管機制。
　　
　　醫(yī)院管理理事會反饋公眾意見
　　
　　目前各地基于“管辦分離”的試點,以上海、無錫兩種模式最為主流。根據(jù)制度設計,兩地新成立的醫(yī)管單位履行出資人職責,承擔“辦醫(yī)院”的任務。不同的是,上海的醫(yī)管單位仍在衛(wèi)生主管部門的框架內(nèi)運作,無錫則實現(xiàn)了比較徹底的醫(yī)管單位和衛(wèi)生主管部門分離。
　　從另一個角度講,上海成立的申康醫(yī)院發(fā)展中心更著眼于資本管理,所以被稱為“醫(yī)療國資委”。
　　有人指出,與衛(wèi)生主管部門平級的醫(yī)管單位搞不好會給醫(yī)院帶來多頭管理問題。在法律未有明確規(guī)定的情況下,醫(yī)管單位集中了人、財、物的分配權,處于強勢地位,同級衛(wèi)生部門的監(jiān)督力度和效果會受到影響。
　　畢竟新公立醫(yī)院將承擔更多公共衛(wèi)生任務。一旦遭遇甲型H1N1流感這樣需要不計成本投入的公共衛(wèi)生事件時,資金問題必成一個焦點。
　　在目前的運作中,衛(wèi)生部門與醫(yī)管單位就或多或少地存在因權、責、利產(chǎn)生的一些矛盾。據(jù)了解,一些城市分管這兩個單位的領導對此也頗有微詞。
　　同時,從中央到省都沒有醫(yī)管單位的上級對口單位。這一方面可能使其逐漸邊緣化,最終空有出資人的名義;另一方面很可能使其徹底納入衛(wèi)生主管部門的管轄范圍內(nèi)。
　　不過這一問題將會視試點情況而定。也許三年試點結(jié)束后,會出現(xiàn)更高級別的醫(yī)管單位。
　　上述種種問題,其著眼點仍是以行政管理為基礎,即如何將一些管理權力由一個行政部門轉(zhuǎn)移到另一個行政部門。
　　“行政監(jiān)管有一定優(yōu)勢,但政府行政機關的特點、性質(zhì),決定了它的需要與老百姓的需求存在不同,因此很難完全體現(xiàn)社會訴求�！瘪R進說,本輪醫(yī)改的核心目標就是“讓老百姓滿意、讓社會滿意”。
　　比如目前大多數(shù)地方的醫(yī)管單位人員都來自衛(wèi)生主管部門,保留了濃厚的政府部門色彩。曾受衛(wèi)生部委托對無錫等地的改革模式進行比較研究的馬進認為,醫(yī)管單位本身應引入現(xiàn)代化的管理理念、組織架構和治理方法。
　　他告訴記者,公立醫(yī)院改革試點的實施意見并沒有明確提到什么是“政事分開”、“管辦分開”,其用意是由試點城市進一步探索、突破。其中,如何建立有效的社會監(jiān)管制度應是重要內(nèi)容之一。
　　《意見》說,試點將探索建立以理事會等為核心的多種形式的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構。據(jù)了解,改革設計者期望的嘗試,是由醫(yī)院投資,醫(yī)保、監(jiān)管和群眾等方面代表及醫(yī)院管理人員組成公立醫(yī)院管理理事會,形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督的制衡。
　　“老百姓說醫(yī)院哪里不好,就能夠得到反饋,更重要的是能夠?qū)�公立醫(yī)院產(chǎn)生影響。在這一問題上,目前的模式都差一點。”馬進認為,這已不僅是建立一套評價機制的問題。
　　
　　公立醫(yī)院不是自留地
　　
　　雖然希望依據(jù)社會的意見來調(diào)整新公立醫(yī)院,但馬進并不同意用“市場”一詞來概括這種力量, “畢竟我們要堅持公立醫(yī)院的公益性�！�
　　哈爾濱醫(yī)科大學教授杜樂勛則認為,對于新公立醫(yī)院要更好地發(fā)揮市場作用:政府重在監(jiān)管,醫(yī)院則可以企業(yè)管理方式治理。
　　作為中國衛(wèi)生經(jīng)濟學的創(chuàng)建人,杜樂勛自80年代以來一直參與制訂醫(yī)療衛(wèi)生改革計劃。如今,他的學生們都已在新一輪醫(yī)改中發(fā)揮骨干作用,“但是我們的目標仍然是建立產(chǎn)權明晰的現(xiàn)代醫(yī)院制度。顯然,它已遠遠落后于整體社會改革�！�
　　其實,無論是馬進還是杜樂勛,其觀點的核心還是:政府應該管多少、管哪里。這乃是過去30多年間中國改革的最核心問題之一。
　　否則,所謂“管辦分離”只是建立了更多的政府行政管理層次,醫(yī)院本身并沒有充分自主權來適應社會的需要。
　　對于醫(yī)改這樣一個綿延十數(shù)年的改革來說,新舉措必須建立在對舊有改革的回顧和總結(jié)上。而在確定新一輪公立醫(yī)院改革的路徑前,對于過去改革中政府與醫(yī)院、市場三者之間的關系存在不同看法:一種意見認為糟糕的醫(yī)療衛(wèi)生狀況是由于市場化過度造成的,另一種則認為其主因是缺乏充分市場化。
　　杜樂勛認為它們代表了兩種角度的看法:“簡單說,該發(fā)揮作用的地方政府缺位了,該放開的地方政府出位了�！�
　　一方面,國家在醫(yī)療衛(wèi)生領域的投入逐年減少,導致公立醫(yī)院獲得的財政投入與其支出的比例逐年下降,在2006年已不足10%;同時,為了維持公立醫(yī)院的正常運營開放了創(chuàng)收大門,由此導致醫(yī)療衛(wèi)生服務價格不斷上漲,加之大部分由患者自費支付,就出現(xiàn)了“看不起病”,是為市場化過度。
　　另一方面,主管部門又控制了公立醫(yī)院的人事權和部分財權,使醫(yī)院缺乏現(xiàn)代企業(yè)制度中的一些基本權力。因此,不少人認為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)仍具有計劃經(jīng)濟的種種特征,并導致了今天的后果。
　　馬進總結(jié)說,過去公立醫(yī)院改革的弊端在于,醫(yī)院的治理結(jié)構沒變,補償機制卻發(fā)生了變化。不過根據(jù)新醫(yī)改的總體思路,政府補償將大幅增加。
　　在他看來,本輪公立醫(yī)院改革試點的核心仍是調(diào)整政府與醫(yī)院的關系――“政府之于醫(yī)院,主要是監(jiān)管和補償?shù)膯栴}�！�
　　并非行政部門管得越多,越能體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。也不能以公益性為借口,將擁有巨大國家資源的公立醫(yī)院劃為某個行政部門的“自留地”。
　　
　　院長如何約束
　　
　　過去改革的經(jīng)驗和教訓證明,發(fā)揮主體性并非意味著政府的放任�！兑庖姟氛f,重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項,須經(jīng)醫(yī)院領導班子集體討論并按管理權限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。但目前各地模式大多使用黨委領導下的院長負責制。
　　這樣,院長在改革后往往擁有了超出國企負責人的巨大權力。有的地方還由院長交納任期風險金,這些權利和義務安排已使其在一定程度上擁有了出資人的資格,給國有資產(chǎn)帶來風險。同時,對院長權力的放寬,很可能導致公立醫(yī)院的趨利動機,影響改革最終效果。
　　過去國企改革中出現(xiàn)的企業(yè)負責人“獨大”情況,如果在公立醫(yī)院這樣一個公益性領域的改革中上演,后果不堪設想。
　　與過去30年中經(jīng)常發(fā)生的情況一樣:管與不管的界限,考驗著改革設計者的智慧和勇氣。
　　不過以上改革問題,著眼點仍是公立醫(yī)院的外部環(huán)境。在內(nèi)部,趨利性和調(diào)動醫(yī)護人員積極性之間的平衡,也需要新的制度設計。
　　對于即將開展的試點,馬進表示會從四個方面評價其效果:其一,是否為群眾提供安全、有效、方便、廉價的基本醫(yī)療服務;其二,能否認真執(zhí)行有關法規(guī),規(guī)范醫(yī)療服務行為、提高醫(yī)療服務質(zhì)量和效率、保障患者就醫(yī)安全;其三,公立醫(yī)院能否認真執(zhí)行經(jīng)濟運行、財務管理、價格管理、基本藥物使用等有關政策,減輕群眾負擔;其四,公立醫(yī)院收入的使用和分配是否符合有關規(guī)定和政策。
　　目前,有關方面正在建立評估指標體系和方法,開展內(nèi)外部評估。
　　記者了解到,雖然啟動時間推遲,但整個試點工作可能仍按照三年時限推進。無錫等地也在籌劃進一步推進改革。
　　“即使患者費用下降,醫(yī)院扭虧為盈,但仍需更長時間觀察其效果�！瘪R進說。
　　凡改革都不免在細節(jié)上存在瑕疵,但方向性的錯誤則不可原諒。十數(shù)年前醫(yī)院自負盈虧時,也曾經(jīng)短期內(nèi)出現(xiàn)良好勢頭,但最終由公眾付出了慘重代價。這不得不讓人們對新一輪改革保持謹慎態(tài)度。
　　(《望東方周刊》2010年第9期,作者為該刊記者)

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