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        案例概念化在臨床上的應(yīng)用|不傷害原則在臨床案例中的應(yīng)用

        發(fā)布時(shí)間:2020-03-03 來(lái)源: 歷史回眸 點(diǎn)擊:

          摘 要 隨著心理治療方法的發(fā)展,案例概念化作為治療工作的重要組成部分,日益成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn),案例概念化主要指在一定治療理論的基礎(chǔ)上,就來(lái)訪者的問(wèn)題成因和維持囚素提出假設(shè),為構(gòu)建治療方案提供指導(dǎo)藍(lán)圖,西方的臨床研究表明案例概念化能有效地促進(jìn)咨詢(xún)師和來(lái)訪者對(duì)于問(wèn)題的認(rèn)識(shí)和理解,提高治療效果,以認(rèn)知行為治療理論為基礎(chǔ),具體地介紹案例概念化技術(shù)在焦慮癥和抑郁癥的臨床應(yīng)用。
          關(guān)鍵詞 案例概念化;認(rèn)知行為療法;焦慮癥;抑郁癥
          分類(lèi)號(hào)R395
          
          1 基本概述
          
          1.1 案例概念化的基本定義
          在心理咨詢(xún)和臨床治療上,案例概念化(Case Formulation)并沒(méi)有形成統(tǒng)一的定義,有心理治療師認(rèn)為案例概念化是非常有效的臨床工具(Kang,Kok,&Batcman,2005),它連接了臨床評(píng)估和治療干預(yù),是治療過(guò)程中不可或缺的重要部分(Jose&Goldffied,2008);有治療師認(rèn)為案例概念化是一種假設(shè)(Greenbcrg&Goldman,2004;Eells,2006;Wolpe&了urkat,1985),這種假設(shè)針對(duì)的是來(lái)訪者心理,人際關(guān)系,行為等問(wèn)題的成因和維持因素;有治療師認(rèn)為案例概念化是一種過(guò)程(Sperry,Gudeman,&Blackwell,2000),也有治療師指出是它是一種指導(dǎo)治療的藍(lán)圖(Perry,Cooper,&Michels,1998),理論取向和治療目的不同,對(duì)這個(gè)概念的理解是不一樣的,本文將主要從心理動(dòng)力治療、人本主義治療、行為主義治療以及認(rèn)知行為治療四個(gè)取向?qū)Π咐拍罨M(jìn)行詮釋。
          根據(jù)心理動(dòng)力治療理論,將案例概念化定義為對(duì)來(lái)訪者的人格結(jié)構(gòu),人格動(dòng)力以及人格發(fā)展分步驟地進(jìn)行臨床推論(Messer&Wolitzky,2006),他們更關(guān)注來(lái)訪者的潛意識(shí)過(guò)程和人格沖突(Messer&Wolitzky,2006;Summers,2003)。Speery等人(2000)認(rèn)為案例概念化是一個(gè)過(guò)程,這個(gè)過(guò)程將一組資料和信息連接形成一種模式,進(jìn)而利于明確診斷,提供病情解釋?zhuān)榕R床醫(yī)生的治療和預(yù)測(cè)做準(zhǔn)備。在這個(gè)過(guò)程中,來(lái)訪者所有資料的收集是了解問(wèn)題的關(guān)鍵(MeWilliams,1999)。該取向的治療師們認(rèn)為心理動(dòng)力學(xué)主要是三個(gè)方面影響案例概念化的形成(Eells,2006)。其一,弗洛伊德及他的繼承者建構(gòu)的人格結(jié)構(gòu)和心理治療模式,這些模式包括無(wú)意識(shí)動(dòng)力、自我防御機(jī)制等。其二,心理動(dòng)力治療主張心理治療的結(jié)構(gòu)化,關(guān)注來(lái)訪者的成長(zhǎng)史的和心理狀態(tài),以及洞察治療過(guò)程中出現(xiàn)的與咨詢(xún)關(guān)系有關(guān)的問(wèn)題,并根據(jù)這些進(jìn)行診斷和建立治療方案。其三,強(qiáng)調(diào)案例研究。案例研究作為一種規(guī)則手段受到弗洛伊德的肯定和支持。這些要素的不斷豐富,為案例概念化提供更廣泛的信息來(lái)源和實(shí)證支持。
          人本主義治療取向也提出對(duì)案例概念化的看法,Rogers認(rèn)為,概念化強(qiáng)調(diào)治療師的主動(dòng)位置,這可能會(huì)將一種不健康的依賴(lài)帶進(jìn)咨詢(xún)關(guān)系中,阻抗來(lái)訪者去承擔(dān)他們?yōu)樽约旱膯?wèn)題所承擔(dān)的責(zé)任(Eells,2006)。但是其他的人本主義治療師們卻支持概念化。他們將案例概念化描述為來(lái)訪者此時(shí)此地的一種經(jīng)歷,而不是來(lái)訪者的整體模式(Greenberg&Goldman,2004),以此來(lái)強(qiáng)調(diào)案例概念化在咨詢(xún)中的應(yīng)用。更確切地說(shuō),人本主義治療師們?cè)谥委熯^(guò)程中強(qiáng)調(diào)入,而不是需要去干預(yù)的問(wèn)題;他們關(guān)注的是人此時(shí)此地的情況,而不是理智化的“概念化”。
          行為主義治療取向的Meyer將習(xí)得規(guī)則直接應(yīng)用到臨床上,根據(jù)這些規(guī)則制定臨床治療計(jì)劃并進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性的評(píng)估論證(轉(zhuǎn)引自Bruch,1998)。其他一些行為主義取向的治療家發(fā)展了案例概念化觀點(diǎn)。Goldfried和Davison(1976)認(rèn)為,在探討維持來(lái)訪者當(dāng)前問(wèn)題的因素以及治療干預(yù)階段時(shí),案例概念化的應(yīng)用有著重大意義,體現(xiàn)在它能明確這兩個(gè)階段所存在的可能性因素。Wolpe和丁urkat(1985)將案例概念化定義為“一種假設(shè)”,他們認(rèn)為這種假設(shè)涉及當(dāng)前所有的癥狀,癥狀差異形成的原因以及預(yù)測(cè)產(chǎn)生治療阻礙的因素,總而言之,行為主義取向的治療師認(rèn)為其中三種因素在案例概念化過(guò)程中需要去關(guān)注:其一是癥狀;其二是癥狀形成的環(huán)境;其三是過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)信息(Eells,2006)。傳統(tǒng)的行為治療師Goldfried和Pomeranz等人忽略評(píng)估(轉(zhuǎn)引自Eells2006)和質(zhì)疑診斷結(jié)果(Eells,2006),強(qiáng)調(diào)行為的功能性分析(Functional analysis)(Hayes&Follette。1992),關(guān)注環(huán)境的強(qiáng)化作用以及刺激,反應(yīng)的經(jīng)典模式(Haynes&O"Brien,1990;Wolpe&7urkat,1985)。
          
          
          
          案例概念化有一段長(zhǎng)期的行為治療以及心理動(dòng)力治療的歷史,但是發(fā)展卻來(lái)自認(rèn)知行為治療的推動(dòng),Persons最早提出認(rèn)知行為治療的案例概念化,他把案例概念化看作是一種假設(shè),是建立在Beck情緒障礙的認(rèn)知模式基礎(chǔ)之上對(duì)來(lái)訪者心理障礙本質(zhì)的假設(shè)(Persons,1989)。Denman(1994)進(jìn)一步提出一個(gè)良好概念化的屬性不僅體現(xiàn)案例的本質(zhì),而且還包括它的理論基礎(chǔ),對(duì)來(lái)訪者的洞察,以及來(lái)訪者本身的特殊性。而B(niǎo)ieling和Kuyken(2003)從一種簡(jiǎn)單易懂的角度發(fā)展出案例概念化的概念,認(rèn)為案例概念化是來(lái)訪者當(dāng)前問(wèn)題的臨時(shí)地圖,它界定這些問(wèn)題的所在范圍,以及解釋這些問(wèn)題形成和維持的原因。認(rèn)知行為治療取向的案例概念化更關(guān)注認(rèn)知和,隋緒(Nezu,Nezu, &Cos,2006;Person&70mpkins,2006)。
          Eells,Kendielic和Lucas(1998)認(rèn)為不論是心理動(dòng)力治療,認(rèn)知行為治療,還是行為治療,案例概念化都具有以下三個(gè)方面的共同點(diǎn)。其一,對(duì)來(lái)訪者當(dāng)前的問(wèn)題進(jìn)行推論,這種推論是基于各個(gè)取向所代表的治療理論;其二,在推論過(guò)程中,對(duì)來(lái)訪者問(wèn)題進(jìn)行推論依據(jù)的不是來(lái)訪者的自我報(bào)告,而是治療師本身的知識(shí)背景和經(jīng)驗(yàn);其三,案例概念化過(guò)程是將所有單獨(dú)的一個(gè)個(gè)內(nèi)容相連接,就像串起玻璃珠門(mén)簾的線(xiàn)一樣,將所有的玻璃珠子連在一起,就形成一個(gè)案例概念化。
          
          1.2 案例概念化的基本內(nèi)容
          各個(gè)治療取向?qū)Π咐拍罨亩x理解存在不同,也勢(shì)必會(huì)帶來(lái)對(duì)構(gòu)成案例概念化的內(nèi)容有不同的理解和描述,
          心理動(dòng)力取向的治療中,McWilliams(1999)認(rèn)為案例概念化應(yīng)是全方位的,不僅包括治療師觀察到的當(dāng)前癥狀和預(yù)測(cè)出現(xiàn)的問(wèn)題,也包括個(gè)體的本質(zhì)特征和過(guò)去經(jīng)歷。同時(shí)在來(lái)訪者計(jì)劃選擇合適的治療方案時(shí),還需要了解他當(dāng)前所面臨的實(shí)際情況,比如經(jīng)濟(jì)收入、時(shí)間投入等。除此之外,在進(jìn)行案例概念化時(shí),要讓來(lái)訪者呈現(xiàn)治 療室內(nèi)外的行為以及對(duì)遇到事情后的反應(yīng),而不僅僅將來(lái)訪者限制在專(zhuān)業(yè)的會(huì)談中。Perry等人(1998)提出一個(gè)案例概念化的結(jié)構(gòu)化框架,不僅包括來(lái)訪者的基本信息,人格結(jié)構(gòu)和客體關(guān)系等核心的心理動(dòng)力因素,還包括治療過(guò)程中的防御、以及其他非動(dòng)力性的因素,
          人本主義治療師Greenberg和Goldman(2004)在進(jìn)行案例概念化時(shí)認(rèn)為對(duì)人本主義治療有價(jià)值的內(nèi)容是:個(gè)體的經(jīng)歷、自我決定的能力、多元性或者是單一性的價(jià)值觀、當(dāng)前癥狀以及成長(zhǎng)性因素。他們強(qiáng)調(diào)通過(guò)收集這些信息關(guān)注來(lái)訪者此時(shí)此地的感受,而不是問(wèn)題或者障礙的解析,
          在認(rèn)知行為治療領(lǐng)域,Persons等人(2002)將案例概念化劃分為5個(gè)部分:?jiǎn)栴}列表、診斷、假設(shè)、積極資源以及治療方案。后來(lái),Persons等人(2006)進(jìn)一步發(fā)展案例概念化內(nèi)容,提出構(gòu)成案例概念化的7種成分:?jiǎn)栴}列表、核心信念、早期經(jīng)歷和誘因、起因、假設(shè)、治療方案以及預(yù)測(cè)阻礙治療的障礙。一些其他的實(shí)證研究也紛紛提出他們認(rèn)為的案例概念化所包含的內(nèi)容:癥狀和問(wèn)題、誘發(fā)因素、生活事件、內(nèi)在機(jī)制、社會(huì)文化機(jī)制以及其他內(nèi)容(Eells,Kendjelic,&Lucas,1998),并且進(jìn)一步指出這些內(nèi)容一般是積極或者是消極的治療信號(hào),治療期望,以及來(lái)訪者的適應(yīng)水平。這些內(nèi)容不斷地豐富,也有助于治療師構(gòu)建完整的案例概念化,從而為治療提供更具體的指導(dǎo)。
          
          1.3 案例概念化的過(guò)程
          案例概念化的過(guò)程不是初次會(huì)談或者一次會(huì)談就能建立的,它是一個(gè)不斷持續(xù)的過(guò)程,并且隨著信息不斷增加對(duì)其進(jìn)行改進(jìn)和完善,直到治療師和來(lái)訪者雙方達(dá)成最后的一致。
          案例概念化過(guò)程一般發(fā)生在初始訪談階段,為了促進(jìn)實(shí)踐操作,Lane(轉(zhuǎn)引自Bruch,1998)提出案例概念化在初始訪談中的三個(gè)基本操作步驟。第一步:?jiǎn)栴}的界定,其目的是增強(qiáng)來(lái)訪者的治療意識(shí),從而和治療師達(dá)成共識(shí)。在這個(gè)步驟中,需要收集來(lái)訪者涉及到的問(wèn)題的陳述:澄清來(lái)訪者參與治療的初始目的;根據(jù)來(lái)訪者的報(bào)告形成問(wèn)題列表。第二步:心理假設(shè),其目的是增強(qiáng)來(lái)訪者的覺(jué)察力。這個(gè)步驟關(guān)鍵在于形成對(duì)原因的假設(shè);并實(shí)施指導(dǎo)多水平的行為評(píng)估;還需要不斷地修正資料以便驗(yàn)證假設(shè)。第三步:概念化,這個(gè)過(guò)程在于驗(yàn)證假設(shè)直到出現(xiàn)合適的對(duì)癥狀的解釋。這個(gè)步驟包括的內(nèi)容有建立概念化和干預(yù)假設(shè);并和來(lái)訪者討論,重新定義當(dāng)前的治療目的;還需要考慮的是檢查和驗(yàn)證假設(shè)的適合性。這三個(gè)步驟一般通過(guò)最初的幾次會(huì)談完成。
          為了更好地進(jìn)行概念化,Boschen和Oei(2007)等人提出一個(gè)7P模型,即:癥狀(Presentation)、模式(PaRem)、 易感性(Predisposition)、 誘因(Precipitaion)、存因(Perpetuatl,on)、預(yù)后(Prognosis)以及潛能(Potentials)。這個(gè)模型是建立在認(rèn)知行為治療取向上的,它為清晰系統(tǒng)地構(gòu)架案例概念化提供了一個(gè)很好的參考,在臨床上,治療師主要從這7個(gè)方面簡(jiǎn)單的了解來(lái)訪者,并且根據(jù)這7個(gè)方面的內(nèi)容去構(gòu)建案例概念化。需要注意的是這不僅僅發(fā)生在初始訪談階段,而是從開(kāi)始與來(lái)訪者接觸直到會(huì)談結(jié)束,不斷地補(bǔ)充信息,豐富和修正概念化,才能逐漸形成系統(tǒng)的,漸進(jìn)的結(jié)構(gòu)化的指導(dǎo)治療的框架。
          Blackburn,James和Flitcrofl(2006)從一個(gè)更加具體化的角度構(gòu)建了認(rèn)知行為治療的案例概念化過(guò)程。并為會(huì)談提供了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的參考依據(jù)。在他們看來(lái),構(gòu)建案例概念化。臨床治療師需要從以下幾個(gè)步驟詢(xún)問(wèn)和觀察來(lái)訪者,了解各方面的情況,從而為進(jìn)行案例概念化做好準(zhǔn)備。
          第一步:根據(jù)來(lái)訪者的自我報(bào)告提煉出有用的信息,包括來(lái)訪者個(gè)人具體細(xì)節(jié),歷史問(wèn)題和當(dāng)前問(wèn)題:
          第二步:記錄來(lái)訪者的第一印象,包括姿態(tài),眼神接觸,面部表情,著裝,自信狀態(tài);
          第三步:不斷完善來(lái)訪者的身份信息,包括:性別,年齡,婚否,是否有孩子,教育水平,職業(yè)父母是否健在,職業(yè),血緣關(guān)系,血緣關(guān)系中的地位,朋友關(guān)系網(wǎng),業(yè)余活動(dòng);
          第四步:剛開(kāi)始的前兩三次會(huì)談包括的內(nèi)容有診斷評(píng)估和心理測(cè)量:
          第五步:?jiǎn)栴}列表的制定。這個(gè)列表是明確的,特殊的和全面的,主要包括的內(nèi)容:主要癥狀,人際關(guān)系問(wèn)題,職業(yè)問(wèn)題,事業(yè)問(wèn)題,財(cái)政問(wèn)題,家庭問(wèn)題,以及與自我相關(guān)的問(wèn)題。比如,與自我相關(guān)的問(wèn)題包括缺乏自信,缺乏自尊,內(nèi)疚和害羞:
          第六步:在會(huì)談的評(píng)估階段,治療需要關(guān)注來(lái)訪者的自動(dòng)化思維,根據(jù)認(rèn)知行為的治療理論,來(lái)訪者的自動(dòng)化思維一般從以下三個(gè)方面來(lái)分類(lèi):自我,世界,以及未來(lái);
          第七步:關(guān)注對(duì)典型情緒的評(píng)估,必要時(shí)需要臨床治療師采取措施誘發(fā)這種情緒:
          第八步:關(guān)注典型的行為;
          第九步:傾聽(tīng)來(lái)訪者潛在的聲音:
          第十步:產(chǎn)生情緒的誘發(fā)事件:
          第十一步:需要花費(fèi)大量的時(shí)間關(guān)注來(lái)訪者的成長(zhǎng)史;
          第十二步:提出一個(gè)假設(shè)或者構(gòu)建一個(gè)初步的案例概念化:
          第十三步:根據(jù)收集的評(píng)估信息,有助于臨床治療師不斷完善建構(gòu)案例概念化。
          這些具體化的步驟都發(fā)生在實(shí)施治療之前,這有助于臨床治療師在初始訪談階段,去收集來(lái)訪者的信息,并進(jìn)行初步的概念化,但僅僅這些是不夠,還需要在持續(xù)的治療會(huì)談中去補(bǔ)充和完善。Boschen和Oei(2007)也強(qiáng)調(diào)的案例概念化過(guò)程不是一蹴而就的,而是貫穿在整個(gè)治療過(guò)程,如果在治療過(guò)程中遇到失敗,就回到最初的案例概念化,進(jìn)行檢查、修正、補(bǔ)充和調(diào)整,重新開(kāi)始制定新的治療計(jì)劃,指導(dǎo)新的治療。
          
          2 案例概念化在臨床上的應(yīng)用
          
          Persons(1989)認(rèn)為案例概念化是建立在Beck情緒障礙的認(rèn)知模式基礎(chǔ)之上對(duì)來(lái)訪者心理障礙本質(zhì)的假設(shè),認(rèn)知行為治療的案例概念化旨在描述來(lái)訪者當(dāng)前的癥狀,并且在認(rèn)知行為治療理論的基礎(chǔ)上對(duì)來(lái)訪者的癥狀產(chǎn)生原因和維持因素進(jìn)行識(shí)別和解釋?zhuān)私鈦?lái)訪者所擁有的個(gè)人本身和社會(huì)的積極資源,為治療干預(yù)提供框架和指導(dǎo),這個(gè)概念一直以來(lái)都被認(rèn)知行為治療取向的治療師們所認(rèn)可,但是在如何指導(dǎo)治療千預(yù)這部分,治療師們有著自己的見(jiàn)解和發(fā)展,Boschen和Oei(2007)選擇流程圖的形式構(gòu)建了案例概念化的框架。他們之所以選擇流程圖,是因?yàn)樗啾雀菀鬃x懂,通過(guò)使用一種常規(guī)的閱讀方式[如,從左到右]一步一步地為每個(gè)過(guò)程提供清晰的指示(Kammann,1975),而且也有研究證明流程圖能夠在認(rèn)知行為治療訓(xùn)練中提供有效的幫助(轉(zhuǎn)引自Boschen&Oei,2007),并且能夠有效地應(yīng)用到認(rèn)知行為治療過(guò)程中(Danforth,1998)。
          在臨床實(shí)踐上,構(gòu)建案例概念化的方法因不 同的治療取向而表現(xiàn)不同,隨著認(rèn)知行為治療的發(fā)展,案例概念化發(fā)展一系列系統(tǒng)化的模式(Mumma,2004;Persons&丁ompkins,1997;Persons,Mooney,&Padesky,1995),大量的實(shí)證證據(jù)支持這種案例概念化的系統(tǒng)化模式,也被證明能提高臨床治療的內(nèi)部一致性信度(Persons,Mooney,&Padesky,1995;Persons&Bertagnolli,1999;Eells,Ken山elic,&Lucas,1998;Kuyken,F(xiàn)othergill,Musa,&Chadwick,2005),因此,本文將從認(rèn)知行為治療取向上,對(duì)案例概念化的臨床應(yīng)用進(jìn)行描述。
          
          2.1 焦慮癥的認(rèn)知行為治療案例概念化
          基于Beck的情緒障礙的認(rèn)知模式,所有的焦慮障礙不僅存在不同主觀感受的、心理的和行為的癥狀,還都存在認(rèn)知內(nèi)容和認(rèn)知過(guò)程的扭曲。盡管這些基本的焦慮癥狀會(huì)在所有焦慮障礙中存在,但在每個(gè)個(gè)體身上都會(huì)有不同的表現(xiàn)。例如,驚恐障礙和社交恐懼癥可能都表現(xiàn)出相同的軀體癥狀的喚起程度,但驚恐障礙患者更有可能表現(xiàn)出感覺(jué)異常、暈眩和呼吸困難。
          雖然所有的焦慮障礙存在著明顯的癥狀差異,但都共有一系列核心癥狀,也正是因?yàn)檫@些共有的癥狀,才使得治療師在進(jìn)行案例概念化和制定治療計(jì)劃過(guò)程中建立一個(gè)統(tǒng)一模型舊oschen&Oei,2008),,比如,在一個(gè)基礎(chǔ)的水平,掌握焦慮癥狀形成和維持的不同認(rèn)知行為機(jī)制,更進(jìn)一步來(lái)說(shuō),建立合理的,結(jié)構(gòu)性強(qiáng)的案例概念化,促進(jìn)治療師在他們的治療計(jì)劃中進(jìn)行合理和結(jié)構(gòu)性強(qiáng)的操作,實(shí)施干預(yù)。
          結(jié)合認(rèn)知行為療法對(duì)焦慮癥的治療,圖1呈現(xiàn)的流程圖師焦慮癥的案例概念化,一般情況下,焦慮癥的案例概念化描述的是由事件、行為和認(rèn)知以及三者之間的相互影響和作用組成的鏈。在圖1中三種不同的形狀,分別代表不同的成分類(lèi)型。云朵型和六邊形分別代表認(rèn)知和行為;矩形代表其他成分類(lèi)型,比如說(shuō)行為結(jié)果,內(nèi)感受器線(xiàn)索,以及一些其他的刺激;箭頭表明概念化中從一種成分到另一種成分的流動(dòng)。從圖中可以看出,用一種更粗的箭頭穿過(guò)整個(gè)流程圖,從左到右的流動(dòng)描述的是一種情境。
          從橫向來(lái)說(shuō),在情境中,當(dāng)患有焦慮癥的來(lái)訪者有趨近行為時(shí),一旦遇到預(yù)期性的危險(xiǎn)刺激。就會(huì)產(chǎn)生了強(qiáng)烈的焦慮感,從而激發(fā)對(duì)危險(xiǎn)的預(yù)期。為了減輕這種焦慮,來(lái)訪者會(huì)采取行動(dòng),從而降低這種焦慮。但是需要注意的是這種減輕焦慮的行為不是良性的,是非適應(yīng)性的,它導(dǎo)致的結(jié)果是引發(fā)更大程度的焦慮。比如,一個(gè)社交恐懼的來(lái)訪者,會(huì)對(duì)進(jìn)入商場(chǎng)這樣的趨近行為表示焦慮,為了避免進(jìn)入商場(chǎng)而引發(fā)的焦慮,她會(huì)選擇留在家中,而留在家中這種回避行為是一種非適應(yīng)的行為。
          同時(shí)其他因素也會(huì)對(duì)這個(gè)關(guān)系鏈有很大的關(guān)聯(lián)。患有焦慮癥的個(gè)體經(jīng)常表現(xiàn)出專(zhuān)注于危險(xiǎn)刺激的傾向。這種傾向加重了來(lái)訪者對(duì)危險(xiǎn)的預(yù)期,先前的經(jīng)驗(yàn)信息,比如社交恐懼的來(lái)訪者曾經(jīng)在商場(chǎng)里有發(fā)暈的感覺(jué),這個(gè)信息會(huì)加重對(duì)進(jìn)入商場(chǎng)的危險(xiǎn)預(yù)期。神經(jīng)質(zhì)是患有焦慮癥的個(gè)體本身所有的個(gè)性特征,包括對(duì)事物的過(guò)度敏感、易感性之類(lèi),促發(fā)了對(duì)危險(xiǎn)的預(yù)期,也會(huì)導(dǎo)致焦慮的增加。自我效能感在焦慮癥個(gè)體中體現(xiàn)的是自身感知到對(duì)危險(xiǎn)刺激的無(wú)力應(yīng)對(duì),或者是處理焦慮的能力不夠,從而導(dǎo)致尋求減少焦慮的行為,或者是尋求安全信號(hào)來(lái)逃避焦慮。安全信號(hào)是使焦慮癥個(gè)個(gè)體能避免焦慮的人或者物體,只要有這樣的信號(hào)存在,焦慮癥個(gè)體就能緩和焦慮,舉例來(lái)說(shuō),社交焦慮的來(lái)訪者一旦有她的丈夫在場(chǎng),她就感到很安全,那么她的丈夫在場(chǎng)就是安全信號(hào),需要注意的是安全信號(hào)不是保護(hù)因素,也不會(huì)帶來(lái)積極的效果,反而會(huì)讓來(lái)訪者從焦慮中逃避出來(lái),加重焦慮。
          案例概念化只是為治療干預(yù)提供一個(gè)指導(dǎo)和框架、在認(rèn)知行為治療的基礎(chǔ)上,結(jié)合圖1所示的流程圖,提出治療的策略和技術(shù),形成一份雙方同意的治療匹配協(xié)議。
          圖2是在圖1基礎(chǔ)上提出的治療干預(yù)計(jì)劃,而表1則是根據(jù)圖2提出相應(yīng)的匹配治療方案(Bosehen&Oei,2008)。案例概念化中的每種成分都對(duì)應(yīng)著一種或者多種治療干預(yù)技巧和策略,從而為焦慮癥的治療提供系統(tǒng)而又有針對(duì)性的治療方案,認(rèn)知行為概念化為焦慮癥的治療提供一般模式,根據(jù)這個(gè)模式,不論是針對(duì)驚恐發(fā)作,社交恐懼癥,強(qiáng)迫癥,以及廣泛性焦慮癥的治療干預(yù)有著非常清晰的思路和干預(yù)對(duì)策,還為臨床治療師和來(lái)訪者雙方提供了一個(gè)可視的針對(duì)性強(qiáng)的指導(dǎo)方案。
          
          2.2 抑郁癥的認(rèn)知行為治療案例概念化
          抑郁癥是一直受到認(rèn)知行為治療關(guān)注的心理障礙,到目前為此,關(guān)于抑郁癥的認(rèn)知行為治療已經(jīng)有得到大量的理論依據(jù),以及臨床上的科學(xué)實(shí)證和治療經(jīng)驗(yàn)。抑郁癥臨床的案例概念化是在認(rèn)知行為治療理論的驅(qū)動(dòng)下形成的(Persons,1989;Persons&70mpkins,2006),Blackbum,James和Flitcroft(2006)通過(guò)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)提出關(guān)于抑郁癥治療中案例概念化的新模式,他們認(rèn)為建立在Beck的情緒障礙的壓力特異質(zhì)模式(見(jiàn)圖3)理論基礎(chǔ)上的案例概念化,強(qiáng)調(diào)對(duì)外在問(wèn)題的測(cè)驗(yàn),對(duì)先天的誘發(fā)因素做可能性的假設(shè)機(jī)制。
          圖3是抑郁癥的壓力特異質(zhì)模式,所謂壓力特異模式是一種用來(lái)解釋行為產(chǎn)生的原因,并認(rèn)為生理和基因等先天因素,和生活經(jīng)歷等后天環(huán)境共同作用導(dǎo)致行為產(chǎn)生,因此,某種特定的障礙是由個(gè)體的先天因素和早期的學(xué)習(xí)共同作用的,本圖從三個(gè)部分對(duì)抑郁癥來(lái)訪者進(jìn)行概念化。第一部分,了解來(lái)訪者的先天因素,如一些受遺傳影響的易感性,掌握來(lái)訪者的早期經(jīng)驗(yàn)對(duì)來(lái)訪者習(xí)得性規(guī)則的影響,以及關(guān)鍵性的誘發(fā)事件是如何促發(fā)病情的產(chǎn)生,這些都是來(lái)訪者問(wèn)題形成的原因和維持的一些因素。第二部分,根據(jù)認(rèn)知行為治療的情緒障礙的理論基礎(chǔ),覺(jué)察來(lái)訪者最基本的信念和想法、核心圖式以及對(duì)應(yīng)的假設(shè)、行為結(jié)果、行為策略,尤其重要的是關(guān)注來(lái)訪者對(duì)自己,對(duì)世界以及對(duì)未來(lái)的自動(dòng)化想法和信念,因?yàn)檫@些都直接影響抑郁癥的癥狀。第三部分。了解來(lái)訪者抑郁癥的具體癥狀和表現(xiàn),分別從行為、情緒、消極想法、心理以及動(dòng)機(jī)這幾個(gè)方面去掌握癥狀表現(xiàn)。案例概念化不是來(lái)訪者的工作,而是臨床治療師的工作,他們根據(jù)來(lái)訪者的自我報(bào)告和信息的收集,結(jié)合自己的所接受的專(zhuān)業(yè)背景進(jìn)行構(gòu)建。關(guān)于抑郁癥的概念化的過(guò)程就是根據(jù)這個(gè)模式來(lái)建立更加完善、清晰、系統(tǒng)的治療指導(dǎo)框架。
          在這個(gè)理論模型基礎(chǔ)上,Persons(2002)提出的抑郁癥的認(rèn)知行為的案例概念化和治療方案,第一步,了解來(lái)訪者的基本信息,這些信息包括成長(zhǎng)史、疾病史、藥物史、家庭關(guān)系、早期的生活經(jīng)歷等等;第二步,結(jié)合來(lái)訪者的自我報(bào)告,從大量復(fù)雜的信息中提取出問(wèn)題,形成問(wèn)題列表,這有助于將來(lái)訪者的問(wèn)題條理化,同時(shí)也 讓來(lái)訪者清楚地了解自己?jiǎn)栴},更加積極地進(jìn)行治療。比如抑郁癥來(lái)個(gè)體經(jīng)常描述的問(wèn)題就是情緒的極度低落,人際關(guān)系出現(xiàn)問(wèn)題等。第三步,根據(jù)來(lái)訪者的自我報(bào)告,結(jié)合治療師的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)背景,對(duì)來(lái)訪者的情況進(jìn)行五軸診斷,從行為、情緒、心理癥狀、消極想法以及動(dòng)機(jī)等方面去了解來(lái)訪者的癥狀,這個(gè)過(guò)程是對(duì)來(lái)訪者確定是否是抑郁癥的評(píng)估和診斷。第四步,一旦形成診斷后,提出對(duì)來(lái)訪者問(wèn)題的假設(shè)。這些假設(shè)包括來(lái)訪者關(guān)于自己、他人、未來(lái)以及世界的圖式,尋找誘發(fā)因素和問(wèn)題形成的原因,以及總結(jié)假設(shè);第五步,案例概念化過(guò)程中還需要去尋找來(lái)訪者的積極資源。因?yàn)檫@些積極資源都有助于來(lái)訪者從抑郁癥狀中恢復(fù),尋找到支持,尤其是對(duì)于他們來(lái)說(shuō),支持系統(tǒng)的建立和積極資源的挖掘是非常必要的,當(dāng)這些完成之后,提出治療計(jì)劃,并估計(jì)和預(yù)測(cè)來(lái)訪者在抑郁癥治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)的困難,并提出相應(yīng)的對(duì)策。
          
          3 討論
          
          心理治療中的案例概念化,對(duì)于臨床心理師而言,它是一種實(shí)用的、臨床的、治療學(xué)的以及整合性的工具;在診斷和治療上,它把診斷轉(zhuǎn)化為干預(yù)指導(dǎo);在理論和實(shí)踐上,它實(shí)現(xiàn)心理治療理論和應(yīng)用實(shí)踐的結(jié)合;在科學(xué)性和文化性上,它涵蓋心理學(xué)的科學(xué)規(guī)律和對(duì)來(lái)訪者人格和獨(dú)立性的理解;案例概念化在心理干預(yù)中是一種重要的而且必不可少的工具(Kang,Kok,&Anthony,2005)。
          
          3.1 案例概念化的有效性
          案例概念化具有可證偽性,從臨床案例中的實(shí)證研究角度表明:實(shí)證支持的案例概念化對(duì)那些被診斷為抑郁癥,廣泛性焦慮癥,驚恐障礙等一系列的障礙都有證據(jù)支持。除此之外,最近的一些初步研究成果表明,案例概念化對(duì)于那些被診斷為人格障礙和物質(zhì)依賴(lài)的來(lái)訪者也很有效(Musa&Chadwick,2005)。
          總而言之,有以下幾個(gè)方面可以表明案例概念化的有效性:(1)從可信上說(shuō):案例概念化的形成是依據(jù)科學(xué)的成熟的治療理論,不論是心理動(dòng)力治療。人本主義治療取向,行為主義治療取向,還是認(rèn)知行為治療取向,都依據(jù)各取向的治療理論去建構(gòu)案例概念化,否則案例概念化將無(wú)法形成,也無(wú)法指導(dǎo)治療。(2)從質(zhì)量上說(shuō):案例概念化的關(guān)鍵性框架是和來(lái)訪者的當(dāng)前問(wèn)題直接相關(guān)的,這個(gè)框架的建立不是憑著治療師的主觀判斷和猜測(cè),而是在收集來(lái)訪者的基本信息的基礎(chǔ)上,進(jìn)行整理,制成列表,診斷分析,提出假設(shè)和治療方案,遵循著嚴(yán)格而又系統(tǒng)的步驟,這樣使得整個(gè)過(guò)程變得更加有針對(duì)性,有方向性,有序性,從而提高案例概念化的質(zhì)量;(3)從治療效果上說(shuō):案例概念化具有提高心理治療的潛在效果(Boschen&Oei,2007)。它提高了治療師對(duì)于這案例概念化力量的感受性以及提高治療師們對(duì)引發(fā)和維持來(lái)訪者當(dāng)前問(wèn)題的因素的看法一致性,同時(shí)加強(qiáng),臨床治療師和來(lái)訪者間對(duì)當(dāng)前問(wèn)題的理解。當(dāng)它們結(jié)合使用時(shí),可能會(huì)加強(qiáng)這種治療關(guān)系,讓來(lái)訪者更加了解自己的問(wèn)題,從而配合治療師進(jìn)行治療,從而讓被動(dòng)的治療變得更加主動(dòng)。進(jìn)一步說(shuō),這有助于通過(guò)提出更具體、更準(zhǔn)確的干預(yù),提高治療結(jié)果的潛在性。(4)從接受性說(shuō): 案例概念化提供了一個(gè)臨床治療師欣然接受而又實(shí)用的框架。案例概念化本身具有可理解性,清晰性,以及結(jié)構(gòu)性,特別是以一種流程圖的形式展示的時(shí)候,讓復(fù)雜的案例變得更清晰和條理。
          
          3.2 案例概念化的局限性
          對(duì)案例概念化效果評(píng)估的實(shí)證研究難以開(kāi)展,盡管許多治療師提倡在臨床治療時(shí)使用案例概念化技術(shù)制定治療計(jì)劃,但目前僅極少實(shí)證研究直接支持這一方法的優(yōu)勢(shì),案例概念化帶來(lái)的直接的治療效果還沒(méi)有得到強(qiáng)有力支持舊oschen&Oei,2008)。原因在于,目前還沒(méi)有形成量化的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和體系,無(wú)法直接證明是案例概念化的臨床效果。另外,心理咨詢(xún)效果的評(píng)估體系也不完善,這也是造成效果無(wú)法直接評(píng)估的重要因素。
          案例概念化作為一種技術(shù)和工具,只是治療中的一部分,牽涉很多的因素和變量,比如,治療師自信心評(píng)估,治療計(jì)劃中雙方協(xié)作程度、治療動(dòng)機(jī),以及治療的環(huán)境等等。同時(shí),每個(gè)來(lái)訪者都是一個(gè)獨(dú)立的完整個(gè)體,遇到的問(wèn)題是不同的,同時(shí)也是復(fù)雜的,甚至是混亂的,通過(guò)這么一個(gè)簡(jiǎn)單而又單一的結(jié)構(gòu)框架是否就能把來(lái)訪者的癥狀描述得清楚,這點(diǎn)值得探討和驗(yàn)證。尤其當(dāng)遇到一些疑難癥狀時(shí),來(lái)訪者多個(gè)問(wèn)題交織,就必須使用多個(gè)案例概念化,而接下來(lái)會(huì)引發(fā)新的問(wèn)題――多個(gè)的案例概念化如何進(jìn)行處理。
          在治療關(guān)系上來(lái)說(shuō),案例概念化是目的――定向的標(biāo)準(zhǔn)化過(guò)程(Bruth。1998)。毫無(wú)疑問(wèn),如果一個(gè)人有能力對(duì)案例進(jìn)行概念化,那么他就必須了解來(lái)訪者。但是這種了解是不是就能理解來(lái)訪者,是值得思考的。同時(shí)從構(gòu)建案例概念化過(guò)程中,也發(fā)現(xiàn),這個(gè)過(guò)程是關(guān)注來(lái)訪者問(wèn)題本身的,而不是關(guān)注建立良好的治療關(guān)系。因此一直受到挑戰(zhàn)和質(zhì)疑。
          
          3.3 展望
          案例概念化目前還處在一個(gè)發(fā)展階段,并沒(méi)有形成一個(gè)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí),但是隨著認(rèn)知行為治療的發(fā)展,案例概念化逐漸被治療師重視,成為研究熱點(diǎn)。但在國(guó)內(nèi),對(duì)于案例概念化的介紹和應(yīng)用并沒(méi)有得到發(fā)展。因此在本文作者看來(lái),需要加強(qiáng)案例概念化的實(shí)證研究,這首當(dāng)其沖的任務(wù)就是建立案例概念化的療效評(píng)估機(jī)制。為實(shí)證研究提供一個(gè)量化的工具。為進(jìn)一步研究案例概念化和治療效果之間的關(guān)系提供可靠的證據(jù)支持,同時(shí)也有利于探討案例概念化提高治療效果的內(nèi)在機(jī)制。此外,隨著團(tuán)體治療方法在國(guó)內(nèi)的興起,如何在團(tuán)體治療中使用案例概念化也是研究推進(jìn)的新領(lǐng)域。
          整合是案例概念化發(fā)展的趨勢(shì),心理動(dòng)力治療取向認(rèn)為案例概念化是一種將一組資料和信息連接形成一種模式,進(jìn)而利于明確診斷,提供病情解釋?zhuān)榕R床醫(yī)生的預(yù)測(cè)和治療做準(zhǔn)備;人本主義治療強(qiáng)調(diào)案例概念化是一種關(guān)系,是針對(duì)此時(shí)此地狀態(tài)的一種描述;而認(rèn)知行為治療更側(cè)重強(qiáng)調(diào)這是一種是對(duì)問(wèn)題產(chǎn)生原因以及維持因素的假設(shè),隨著時(shí)代的進(jìn)步和環(huán)境的變化,人們遇到的心理問(wèn)題曰益多樣化和復(fù)雜化,單單從某一個(gè)治療取向去構(gòu)建案例概念化是存在局限的,因此整合成為一種必然趨勢(shì)。

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