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        醫(yī)保嚴(yán)管之下的“弱勢”醫(yī)院 北京醫(yī)保年底嚴(yán)了

        發(fā)布時間:2020-03-18 來源: 歷史回眸 點擊:

          2011年5月9日,北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心公布了對違反醫(yī)保規(guī)定醫(yī)師的首張暫!搬t(yī)保處方權(quán)”罰單:豐臺區(qū)鐵營街道趙公口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站將醫(yī)保不予報銷的“傷濕定痛貼”調(diào)換成醫(yī)?蓤箐N的“刮痧、頸椎治療”等項目,醫(yī)師朱秋紅作為違規(guī)行為的直接責(zé)任人,被列入“醫(yī)療保險不信任的醫(yī)師”名單,3年內(nèi),該醫(yī)師開出的處方醫(yī)療保險不予報銷。豐臺區(qū)鐵營街道趙公口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站也被黃牌警告,違規(guī)行為記入北京市醫(yī)保誠信系統(tǒng)。
          隨著城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險覆蓋水平的提高,大量醫(yī);鸬墓芾沓蔀獒t(yī)保行政部門的重要職責(zé)。如何防止“騙!毙袨榈陌l(fā)生,從而將醫(yī)保基金真正用在刀刃上、替老百姓看好“救命錢”是必須要面臨的問題。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī);鸬膶徍撕椭Ц兑惨虼烁厙(yán)格、逐步收緊。盡管如此,一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍會不惜鋌而走險。
          事實上,醫(yī)院對醫(yī)保機(jī)構(gòu)的抱怨由來已久:醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)院的拒付已經(jīng)影響了其正常運(yùn)轉(zhuǎn),雙方簽署的協(xié)議有失平等,甚至認(rèn)為醫(yī)保機(jī)構(gòu)是在刻意追求醫(yī);鸬慕Y(jié)余。在公眾眼中“強(qiáng)勢”的醫(yī)院在醫(yī)保機(jī)構(gòu)面前,似乎成了忍氣吞聲的“弱勢群體”。
          醫(yī)院的抱怨
          矛盾從簽署醫(yī)保協(xié)議的那天便已開始。
          按照1999年勞社部出臺的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》, “社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策規(guī)定和與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議,按時足額與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用。對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用,社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付!贬t(yī)院據(jù)此與醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議,醫(yī)院為患者提供醫(yī)療服務(wù),醫(yī)保機(jī)構(gòu)則向其支付參保者的可報銷醫(yī)療費用。
          1998年開展的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險非常有限,占醫(yī)院收入的比例并不高,從2007年開始,城鎮(zhèn)居民也開始被逐漸納入基本醫(yī)療保險體系,城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的基數(shù)由此增大,而新醫(yī)改方案8500億元的政府投入也以“補(bǔ)需方”的醫(yī)保經(jīng)費作為主要流向。由此,醫(yī);鸬谋P子越來越大,醫(yī)保占醫(yī)院總收入的份額隨之提升,在無法忽視的醫(yī)保收入面前,醫(yī)院感覺被扼住了“咽喉”,其與醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間的矛盾便開始顯現(xiàn)。
          中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)保管理分會曾做過一次“醫(yī)院醫(yī)保費用拒付問題”的全國調(diào)查,醫(yī)院普遍認(rèn)為,醫(yī)保預(yù)留金比例太大、違約金無法協(xié)商、協(xié)議定額過低是主要問題。據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療法制專業(yè)委員會副主任鄭雪倩介紹,將醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額的10%作為考核預(yù)留金是通行的做法,醫(yī)院向醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)算時,醫(yī)保機(jī)構(gòu)每筆先付90%,扣下10%作為預(yù)留金,如果醫(yī)院不能通過年底的考核,預(yù)留的10%將被罰掉。一些地方還另外設(shè)置了15%的特病預(yù)留保證金和5%的住院定額結(jié)算。
          “有些地方比較寬松,醫(yī)院年底通常能拿回預(yù)留的10%,但是有些地方就比較嚴(yán)苛。比如深圳,年底的考核是分級進(jìn)行,只有達(dá)到了最高的評定等級,才能夠拿到全額,但是最高級別的名額有限,也就是說,即使醫(yī)院做得再好,如果不能進(jìn)入最高等級,就拿不到全額的預(yù)留金!编嵮┵徽f,應(yīng)該有一個合理的標(biāo)準(zhǔn),只要醫(yī)院能夠達(dá)到,就可以拿回那10%的錢。而且一旦雙方有異議,應(yīng)該為醫(yī)院設(shè)立申辯的渠道。
          協(xié)議的定額過低是醫(yī)院抱怨的另一個問題,一個病種的醫(yī)療費用定額,通常都是按照兩三年以前的標(biāo)準(zhǔn)來執(zhí)行!氨本┑那闆r要好一些,根據(jù)我的了解,一些地方甚至發(fā)生了因此而拒絕收醫(yī);颊叩膼盒允录驗獒t(yī)保機(jī)構(gòu)將手術(shù)費用壓得太低,以至于醫(yī)院如果接收醫(yī);颊叩脑,會覺得虧錢,醫(yī)院的積極性受到了很大影響。比如有些地方規(guī)定做產(chǎn)科檢查的指標(biāo)是500元,超出的部分就不予報銷,那醫(yī)院就會抱怨,光做一個B超就得多少錢?”鄭雪倩說,在調(diào)研的過程中,很多醫(yī)院一提到醫(yī)保機(jī)構(gòu),就感到憤怒不平。
          而醫(yī)保后付制則更讓醫(yī)院感到被動,醫(yī)保患者所用的醫(yī)療費用往往延遲一個月才能報銷,醫(yī)院要先墊付這部分錢,這給它們的前期運(yùn)轉(zhuǎn)帶來了不小的壓力。鄭雪倩說,目前醫(yī)保付費占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入的38%,如此大的比例讓醫(yī)院無法拒絕這個市場。在2011年5月中旬召開的中國醫(yī)院院長論壇上,人保部醫(yī)療保險司司長姚宏稱,預(yù)計今年全國醫(yī)保總支出將占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入的50%以上。這對醫(yī)院來說,卻未嘗是個絕對的好消息。醫(yī)保的報銷額度越大、覆蓋的水平越廣,醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系將更加復(fù)雜化。
          
          雙方地位不平等
          “醫(yī)院不應(yīng)該抱怨預(yù)留金和延緩支付的問題,實際上10%的預(yù)留金也不算多,任何一個合同關(guān)系都會這么做,醫(yī)院履行了合同才能拿到錢,這沒什么可抱怨的,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間應(yīng)該是合同關(guān)系,但是目前,這種合同關(guān)系并沒有建立好!北本┐髮W(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕說。
          鄭雪倩曾碰到這樣一個案例:一家醫(yī)院和附近的眼鏡公司達(dá)成了“合作”,醫(yī)院介紹病人去那里配眼鏡,費用可以拿到醫(yī)保去報銷,“騙!眱赡曛螅滇t(yī)保部門加強(qiáng)管理,醫(yī)院則撕毀了與眼鏡公司的合同,這對眼鏡公司來說,無異斷了財路,于是便到醫(yī)保機(jī)構(gòu)舉報。經(jīng)過查證,醫(yī)保機(jī)構(gòu)打算對醫(yī)院的“騙!毙袨樽龀鎏幜P。該醫(yī)院則表示異議:如果是行政處罰,兩年追究責(zé)任的期限已過,如果此前與醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽訂的屬于民事協(xié)議,那么處罰金額就應(yīng)該協(xié)商,而事實上,簽訂協(xié)議之時,醫(yī)院只能接受醫(yī)保機(jī)構(gòu)的逐條規(guī)定。醫(yī)保協(xié)議的實質(zhì)到底是行政屬性還是民事屬性,意味著醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間是上下級關(guān)系還是對等關(guān)系。而雙方權(quán)責(zé)和地位的模糊,正是醫(yī)院產(chǎn)生抱怨的根源。
          如果醫(yī)保協(xié)議是行政合同,對于行政強(qiáng)制處罰不服,醫(yī)院就可以要求行政復(fù)議,還不服甚至可以提起行政訴訟,如果是民事合同,醫(yī)院認(rèn)為10%的預(yù)留金不合理、或是協(xié)議的定額過低等問題,則可以提起民事訴訟。而目前“醫(yī)保協(xié)議”的性質(zhì)卻并不確定。
           在中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療法制專業(yè)委員會舉辦的一次學(xué)術(shù)研討會上,有醫(yī)院的代表發(fā)出了這樣的聲音:“我認(rèn)為醫(yī)保協(xié)議實際上是一個‘霸王協(xié)議’,因為根本沒有談判的余地,哪個醫(yī)院敢不簽?”對此,人保部社會保險事業(yè)管理中心副主任吳光回應(yīng):“醫(yī)保協(xié)議是國家定的,當(dāng)然是必須要簽,但是在簽的過程中還是要協(xié)商進(jìn)行,過去協(xié)商的成分比較少,今后我們可以增加協(xié)商的分量!
          醫(yī)保協(xié)議的模糊與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的屬性含糊不無關(guān)系。將于今年7月1日正式施行的《社會保險法》規(guī)定,“社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供社會保險服務(wù),負(fù)責(zé)社會保險登記、個人權(quán)益記錄、社會保險待遇支付等工作。”但對其屬性卻沒有明確的定義,作為人保部直屬的事業(yè)單位,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無法脫離行政色彩。
          2009年出臺的新醫(yī)改方案雖然提出了要“積極探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制”,但在現(xiàn)實層面上,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“弱勢”地位不言而喻!昂贤P(guān)系不對等,醫(yī)院就可以去爭取,進(jìn)行集體談判,根據(jù)我的觀察,醫(yī)院現(xiàn)在并沒有采取有意義的集體行動。另外,費用標(biāo)準(zhǔn)不能是單個醫(yī)院決定的,必須聯(lián)合同類醫(yī)院,提出一個平均的標(biāo)準(zhǔn)!鳖欔空f,醫(yī)院協(xié)會在集體談判中,應(yīng)該發(fā)揮更大的功能。
          不對等關(guān)系催生了醫(yī)院對醫(yī)保機(jī)構(gòu)的不信任,“醫(yī)保機(jī)構(gòu)刻意追求醫(yī);鸾Y(jié)余”成為醫(yī)院被拒付時的聯(lián)想和推定!白非筢t(yī)保結(jié)余,這只能說是過去的事情,各個地方對于累積的結(jié)余如何使用并沒有明確的規(guī)則,一些地方將累積的結(jié)余轉(zhuǎn)交給了財政,但近兩年,人保部也在盡力壓低醫(yī);鸾Y(jié)余,醫(yī)保基金的結(jié)余不能過多,可以說這在政策上已經(jīng)成為了共識!鳖欔空f。
          根據(jù)人力資源和社會保障事業(yè)統(tǒng)計公報測算,2007年全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的當(dāng)年結(jié)余率為30.7%、2008年這一數(shù)字為31%、2009年為24%、2010年為18%。醫(yī);鸬慕Y(jié)余率確實呈現(xiàn)下降的走勢。顧昕認(rèn)為,其中的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保還是有所不同,因為城鎮(zhèn)退休職工不用花錢就可以享受醫(yī)保,隨著中國社會的老齡化,職工醫(yī)保基金必須留出一定結(jié)余來應(yīng)對這一壓力。居民醫(yī)保和新農(nóng)合則因為個人繳費,所以應(yīng)盡量把當(dāng)年繳的錢花掉!皯(yīng)對老齡化的壓力到底留多少錢才算合理,現(xiàn)在不得而知,只要人保部公開不同年齡參保者所占比例,就能夠測算出數(shù)據(jù)!鳖欔空f,合理結(jié)余率的確定應(yīng)該有一個公開透明的方式,合理結(jié)余之外的錢就要盡量花掉,否則會造成醫(yī)療費用的通貨膨脹。
          
          談判機(jī)制亟需建立
          醫(yī)保機(jī)構(gòu)對經(jīng)費的嚴(yán)格控制及其在合同關(guān)系中的強(qiáng)勢地位,使醫(yī)院想盡辦法尋找更大的逐利空間。“小病重治、大病輕治”成為一些醫(yī)院的必然選擇。醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間的糾紛從而轉(zhuǎn)化為醫(yī)、保、患三方矛盾。主體地位平等的談判機(jī)制亟待建立,其中,支付方式的協(xié)商是重要部分。
          據(jù)鄭雪倩介紹,目前醫(yī)保的支付方式有五種選擇:第一是按服務(wù)項目收費,這種方式是醫(yī)院所希望的,政府部門則認(rèn)為會使醫(yī)院刻意擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù);第二是按天支付,即醫(yī)保機(jī)構(gòu)按預(yù)先確定的住院床日費用標(biāo)準(zhǔn)支付住院病人每日的費用,這樣也容易使患者多花錢;第三是按病種支付,但是同一種病的呈現(xiàn)非常復(fù)雜,費用也不盡相同,如果設(shè)定單一的標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)院則無法接受;第四是按照人頭付費,醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照一家醫(yī)院接收病人的大致數(shù)量總額平均,規(guī)定醫(yī)院下一年的人均預(yù)算!叭绻眠@樣的支付方式,醫(yī)院會傾向于多收小病患者,而推諉疑難重癥患者,反正每個病人的預(yù)算都一樣,小病用的錢少,醫(yī)院就可以賺差價!编嵮┵徽f,此外,還有總額預(yù)付制,不論實際醫(yī)療費用支出多少,醫(yī)保機(jī)構(gòu)都以預(yù)算數(shù)作為支付的最高限度,強(qiáng)制性控制支付。
          各種方式都有利弊,產(chǎn)生于美國的DRGs(疾病診斷相關(guān)分類)則為學(xué)界所推崇。DRGs是將具有某一方面相同特征的病例歸為一組,在此基礎(chǔ)上考慮患者的年齡、手術(shù)與否、并發(fā)癥及合并癥等情況的影響,從而將醫(yī)院對病人的治療和所發(fā)生的費用聯(lián)系起來!氨本┳罱沧隽讼嚓P(guān)疾病分組的研究,雖然做出來了,本來準(zhǔn)備在10家醫(yī)院試點,但是醫(yī)院都不愿意做,因為醫(yī)保機(jī)構(gòu)采用的測算基數(shù)是2009年的標(biāo)準(zhǔn),考慮到醫(yī)療成本的逐年上漲,醫(yī)院自然覺得吃虧!编嵮┵徽f。談判機(jī)制的缺乏使雙方都能夠接受的合理方式只能停留在研究階段。
          “醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該獨立于醫(yī)保管理部門,不能既當(dāng)運(yùn)動員又當(dāng)裁判員。”鄭雪倩說,定點醫(yī)院機(jī)構(gòu)的資格應(yīng)該通過申請獲得,而不是現(xiàn)在這種指定的方式,定點醫(yī)院機(jī)構(gòu)不應(yīng)該成為醫(yī)保機(jī)構(gòu)手中的一張牌,醫(yī)院害怕失去資格,自然難以平等的身份參與談判。
          而顧昕則認(rèn)為,談判機(jī)制沒有形成,雙方都有責(zé)任。醫(yī)保機(jī)構(gòu)對打包付費的標(biāo)準(zhǔn)并沒有公開透明,從醫(yī)院的角度來說,也沒有提出可供協(xié)商的合理標(biāo)準(zhǔn)。“埋單付費者一定希望壓低標(biāo)準(zhǔn),而收錢者肯定希望提高標(biāo)準(zhǔn),沒有人會認(rèn)為現(xiàn)在的標(biāo)準(zhǔn)正好合適,因為醫(yī)療費用是人的支出,所以標(biāo)準(zhǔn)和成本無法實現(xiàn)100%的客觀。”顧昕說,正因如此,談判機(jī)制才顯得尤為重要。
          對于一些地方的醫(yī)保機(jī)構(gòu)只是下個文件規(guī)定醫(yī)院義務(wù)的做法,顧昕表示,這種行政化的做法應(yīng)該摒棄,說明醫(yī)保機(jī)構(gòu)沒有搞清楚自身的定位。“雙方都沒有契約化的意識,建立醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)的契約化才屬正常,形成醫(yī)療服務(wù)的購買關(guān)系才能實現(xiàn)對等的博弈,醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)院并非行政上下級關(guān)系。醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)該主動公開透明,因為他們是代表參保者付賬,參保者有資格知道!鳖欔空f,行政化的力量妨礙了契約化的形成。
          醫(yī)療改革回歸公益性已經(jīng)成為共識,然而破除過度市場主導(dǎo)卻并不代表要以行政力量取而代之,在政府為老百姓部分醫(yī)療費用埋單的基調(diào)下,用市場的契約精神來指導(dǎo)具體的操作過程,才能實現(xiàn)多方共贏。

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