2009年醫(yī)改方案提出“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長遠目標,延續(xù)農(nóng)村實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療 　　
　　2009年的醫(yī)改具有劃時代意義的一步,就是回歸公立醫(yī)院由政府主導的公益性,并且把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品提供給全體人民。我國以前從未從基本制度的高度保障人民的健康,2009年醫(yī)改的提出,可謂是全民的福音。
　　
　　公立醫(yī)院改革是重中之重
　　
　　公立醫(yī)院是本次醫(yī)改的重點。因為公立醫(yī)院改革是整個醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié),公立醫(yī)院不僅是提供醫(yī)療服務(wù)的主力,其他體系的建立和配套政策的落實,也都最終都要通過公立醫(yī)院這個平臺來實現(xiàn)。
　　例如,對于醫(yī)療保障制度而言,提高覆蓋面和覆蓋水平要靠制度建設(shè),但提高資金的使用效率則要靠公立醫(yī)院的改革,否則保險方和醫(yī)院會為了各自的利益而不斷博弈,有限的資源不可能得到最佳利用,甚至形成保障水平越高、資金浪費越嚴重的局面。再如,要改革基本藥物制度,藥物的研發(fā)、生產(chǎn)和供應(yīng)要靠相關(guān)政策解決,但是最根本的問題是醫(yī)院要有主動使用基本藥物并控制藥物費用的動力,即使便宜、廉價、可靠的藥品生產(chǎn)出來,但醫(yī)院不用,這個制度也形同虛設(shè)。又如,發(fā)展基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生,涉及現(xiàn)有醫(yī)療資源的重新布局,要重新調(diào)整公立醫(yī)院的職能,尤其醫(yī)院是發(fā)現(xiàn)傳染病等公共衛(wèi)生問題的重要載體,也是基層醫(yī)療的后盾等等,這些調(diào)整也是有難度的。
　　公立醫(yī)院的改革也是難中之難。如此重要的改革,為什么現(xiàn)在還要試點?就是因為醫(yī)院改革的方向還沒有非常明確,公立醫(yī)院如何定位還沒有完全搞清楚。這次醫(yī)改方案沒有確定我國醫(yī)療衛(wèi)生制度的目標模式,我們只講了需要哪些體系,而任何一個國家的醫(yī)療制度都包括這些內(nèi)容,關(guān)鍵是這些體系如何組織起來,也就是醫(yī)療衛(wèi)生制度的模式應(yīng)當是怎樣的。這一點在這次醫(yī)改方案中是沒有明確的。沒有明確當然有其難處,這個問題各方面的爭議還很大。
　　
　　關(guān)鍵是讓公立醫(yī)院回歸公益性
　　
　　這次醫(yī)改方案是一個綜合配套的方案,最終是一個組合拳,就是要讓老百姓不得病,得了病之后能夠看得上病,看得起病,看得好病,這就是老百姓的福利。
　　目前針對公立醫(yī)院的改革問題,有觀點認為首先要將醫(yī)院與藥品流通環(huán)節(jié)分離,提出“醫(yī)藥分開”,適當提高診療費用,但這并不是關(guān)鍵�！搬t(yī)”和“藥”其實天然地連在一起,老百姓也習慣在醫(yī)院開完處方后直接去藥房拿藥�，F(xiàn)在即使提出的醫(yī)藥分開主要也是門診的部分,住院的部分還是分不開。而“醫(yī)藥分開”,歸根結(jié)底,只有斬斷醫(yī)院、醫(yī)生與藥品之間的利益關(guān)系,才能根本解決問題。若只是單純把一個藥房分出去,或是加一個藥事費,這是可以緩解開“大處方”的問題,但是如果補償機制沒有跟上,也沒有政府投入,醫(yī)院自身無法維持,醫(yī)護人員無法安心工作,老百姓還是不可能享受到改革的好處。
　　所以真正讓公立醫(yī)院回歸公益性,這是關(guān)鍵。我國公立醫(yī)院的改革目標,是由國家財政全額收入,負責醫(yī)院一切開支和收入,公立醫(yī)院成為純公益性機構(gòu)。我國最終醫(yī)療制度的演化應(yīng)該是以公立醫(yī)院為主導的、以稅收籌資為基礎(chǔ)、以財政投入為保障的國家基本醫(yī)療服務(wù)體系。公立醫(yī)院就是替代政府行使保障老百姓健康的職責,它應(yīng)該是以社會利益最大化,用最少的投入來保障老百姓健康。而不是以機構(gòu)利益最大化,它的機構(gòu)利益應(yīng)該由政府來保障,其公益性才能真正體現(xiàn),老百姓也才能真正獲得好處。
　　在國外,沒有事業(yè)單位這個概念,企業(yè)和公益機構(gòu)之間的界限很清楚。以美國為例,公立醫(yī)院的醫(yī)護人員屬于公務(wù)員,拿的是國家的錢,不是醫(yī)院的錢,這樣,他們就能安心為患者服務(wù),沒有人會去想賺錢的事。如果我們的公立醫(yī)院也能達到這一步,藥品加成、回扣等問題就迎刃而解。所以,要從根本上改變公立醫(yī)院的投資經(jīng)營主體“身份”,讓醫(yī)院院長、醫(yī)生卸下包袱,我們的公立醫(yī)院才會變得“名副其實”。
　　
　　資金投入不是核心問題
　　
　　新醫(yī)改的推行,國家要“包”下醫(yī)院,資金投入固然很重要,但錢的多少不是核心問題。即便是美國這樣富裕的國家,年人均醫(yī)療費用達到8000美元,仍有20%的美國人沒有獲得醫(yī)療保險。由此可見,沒有一個高效的醫(yī)療服務(wù)體系,投入再多的錢也無濟于事。
　　而反觀我國,我們自身的經(jīng)驗其實是可以借鑒的。1949~1978年間,中國的財力比現(xiàn)在要小得多,但是,由于采取了全面的國家醫(yī)療服務(wù)體系,當時僅以1%的世界醫(yī)療資源,保證了1/4世界人口的基本健康。1978年《阿拉木圖宣言》提出的“人人享有健康”,當時世界銀行和世衛(wèi)組織把中國樹為樣本。我們的經(jīng)驗就是政府向公立醫(yī)院提供補貼,提供老百姓可支付的服務(wù),這本身就是一種保障,中國在相當長的歷史階段還是要靠這種直接的服務(wù)保障。“財務(wù)保障”和“服務(wù)保障”雙管齊下,同時充分動員資源滿足不同層次的需求。
　　很多國家的經(jīng)驗也證明,采用國家醫(yī)療服務(wù)模式,即便投入的錢不多,也能保證完善醫(yī)療體系。也許我們的改革要回歸到過去。在國家醫(yī)療模式下,財政將醫(yī)院“包”下來,可以限定其費用,促使醫(yī)院主動降低成本,醫(yī)院的利益與病人取得一致,進而可以降低全社會的醫(yī)療成本,使醫(yī)療資源惠及更多的人。類似的改革也曾在美國出現(xiàn)。美國退伍軍人醫(yī)院公立化的改革證明,可以最大限度地提升醫(yī)療資源的使用效率。
　　現(xiàn)在政府投入只占公立醫(yī)院成本的8%,大型三甲醫(yī)院可能只占6%。醫(yī)療服務(wù)定價又太低,醫(yī)院扭曲了機制:為了掙藥的錢,讓病人多吃藥;為了掙檢查的錢,讓病人多做檢查,浪費資源。所以要增加政府對醫(yī)院體系的投入。根據(jù)我們的研究,政府對醫(yī)院投入增加1個百分點,可以降低費用1.6~2個百分點,政府投入一塊錢,可以降低費用兩塊錢。
　　但政府投入不是簡單直接投在現(xiàn)有的醫(yī)院體系上,首先要對現(xiàn)有的資源重新組合,并理順償付機制�；鶎拥囊患壎�級醫(yī)院,政府增大投入,承擔公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、健康教育和健康管理。三級醫(yī)院可以允許利用優(yōu)勢資源服務(wù)高端人群創(chuàng)造收入,來補貼公益性的基本醫(yī)療服務(wù)。將機制理順了,政府并不需要增加太多投入給三級醫(yī)院。同時要鼓勵更多的社會資本進入。未來的醫(yī)療體系應(yīng)該是一個有序合作的體系,大醫(yī)院起到一個“龍頭”作用,和基層醫(yī)院形成一個合作機制來保證老百姓的終身健康的維護。
　　醫(yī)改的關(guān)鍵還是要建立一個制度,對政府管理體制進行配套的改革,建立人民監(jiān)督機制。政府失責的原因之一,是醫(yī)療衛(wèi)生涉及太多部門,這種分割程度是世界上獨一無二的,互相沖突扯皮的狀況也是屢見不鮮。而國外醫(yī)療衛(wèi)生管理的集中程度遠高于我國,而且也在不停變化。美國的醫(yī)療管理機構(gòu)是HHS(健康與人類服務(wù)部);日本以前是厚生省,現(xiàn)在和勞動省合并為厚生勞動省,把衛(wèi)生和保障放在了一起。所以,我建議成立一個如國家健康委員會這樣的機構(gòu),負責統(tǒng)籌管理財務(wù)保障、服務(wù)提供和監(jiān)督管理,保障人民健康。
　　
　　李玲,著名醫(yī)改問題研究專家、北京大學中國經(jīng)濟研究中心教授

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