醫(yī)改要改的是體制，要“四個分開” 　　人物周刊：在《中國科學(xué)傳播報告2009》中，有這么兩個數(shù)字值得關(guān)注，部分城市民調(diào)顯示，衛(wèi)生部的知名度為97%，美譽(yù)度僅3.2%。
　　朱幼棣：這個調(diào)查報告是《科學(xué)傳播藍(lán)皮書》的一部分，顧問包括了原國務(wù)委員宋健和現(xiàn)任衛(wèi)生部部長陳竺，應(yīng)該說數(shù)據(jù)還是非常準(zhǔn)確的。這其實是個危險的信號。醫(yī)療衛(wèi)生與其他服務(wù)行業(yè)一樣，從來都不是衛(wèi)生清潔的凈土。不用思量古今，不必枉顧左右，民眾呼喚，改革催潮，已時不我待。
　　人物周刊：為什么醫(yī)改幾經(jīng)周折，民怨并未銷匿？
　　朱幼棣：從中國歷史上所進(jìn)行的改革看，一般有兩種形式，一是變法，先設(shè)計出一個方案，通過立法或法案，自上而下地推進(jìn)。二是變革，它是針對一些有爭論的命題先進(jìn)行探索，取得經(jīng)驗、取得突破后，再全面推廣。當(dāng)代中國的改革大抵會選擇后一種。因為很多事情存在理論上的“禁區(qū)”或者說“誤區(qū)”，容易涉及左傾教條。像農(nóng)村改革的時候，一爭論就是公有制還是私有制，是集體經(jīng)濟(jì)還是個體經(jīng)濟(jì)，那就沒法搞。所以農(nóng)村就搞分開，土地所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分開，一分開，就可以搞“包產(chǎn)到戶”什么的，之后才算真正啟動農(nóng)村的改革。醫(yī)改其實也一樣，我們首先要“分開”。大家不要去討論什么公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院，我們就去分開，胡錦濤總書記都說要“四個分開”―― 政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利和非營利分開。
　　人物周刊：為什么改來改去，這“四個分開”就是巋然不動？
　　朱幼棣：在中國各項改革方案制定和實施時，總有一些特殊的因素發(fā)揮著特別重要的作用，這就是部門或團(tuán)體利益，如同巨大的引力場，使指針發(fā)生搖擺和偏差�？梢赃@么說，醫(yī)療衛(wèi)生是世界性的難題，但中國是難在根本上、體制上。
　　世界上多數(shù)國家和地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管辦、醫(yī)藥、政事、營利和非營利都是分開的。唯獨(dú)中國不是。而且，這很大程度上還因為我們?nèi)鄙僖粋�頂層的設(shè)計。過去一些行業(yè)的改革，很多時候都由一個跨行業(yè)、跨部門的獨(dú)立機(jī)構(gòu)來主導(dǎo)研究改革，國務(wù)院就有體改委，后來是體改辦――再后來政府機(jī)構(gòu)調(diào)整時撤銷了。叫部門來“自我革命”，那難度是太大了。
　　人物周刊：“醫(yī)改”有一個部級協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組，能否起到你所說的獨(dú)立部門的作用？
　　朱幼棣：但領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室在衛(wèi)生部啊！它協(xié)調(diào)還是協(xié)調(diào)，到最后就變成各個部門拿出一個方案，醫(yī)保的拿出一個方案，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)就由衛(wèi)生部拿出一個方案，還有財政的、物價的，最后難免不成為“拼盤”。因為改革重點(diǎn)是在醫(yī)院。本來，衛(wèi)生部管醫(yī)改沒有問題，但是問題管辦不分，它又辦醫(yī)院又管醫(yī)院，一些衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)，廳長局長的還兼醫(yī)院院長，所以這種改革就比較困難了。
　　
　　群眾的滿意度是衡量醫(yī)改的標(biāo)準(zhǔn)
　　人物周刊： 2月18日，衛(wèi)生部長陳竺說，兩年來醫(yī)改取得了明顯進(jìn)展和初步成效。事實真是如此嗎？
　　朱幼棣：醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的建設(shè)，和體制的改革是兩回事。建設(shè)確實取得很大成就，因為國家投入很多錢，比如說基層衛(wèi)生設(shè)施、農(nóng)村衛(wèi)生室、社區(qū)診所和醫(yī)院，縣級醫(yī)院面貌確實發(fā)生很大變化。尤其是非典以后，各個省、市都建立了堪稱豪華的疾控中心，一棟接一棟的大樓。沒有哪個國家像我們這樣投入這么多的。擴(kuò)大投資搞建設(shè)都愿意，真正觸及原有利益格局的改革就不太愿了。沒有體制改革新，沒有現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立，沒有醫(yī)院獨(dú)立法人制度的建立，沒有“四個分開”，改革成果體現(xiàn)在哪個方面呢？還有，流動人口的醫(yī)保怎么辦，城鄉(xiāng)怎么辦；農(nóng)村建了新農(nóng)合，但農(nóng)民工怎么辦？醫(yī)和藥之間的關(guān)聯(lián)怎么改？醫(yī)藥分開有時候提都不提了。
　　人物周刊：陳竺的講話中還提到一點(diǎn)――建立基本醫(yī)療保險制度將大大減輕群眾疾病負(fù)擔(dān)。但不可否認(rèn)，它還會刺激參保者多吃藥、吃貴藥、小病大治等問題。
　　朱幼棣：這個看法是不全面的。比如現(xiàn)在搞的新農(nóng)村合作醫(yī)療，基本上是住院能報銷，門診不報銷。所以好多地方采取變通的辦法，“大輸液”“掛針”可相同于住院處理，報銷一部分。為什么小病輸液量大大增加，就是因為能省一部分錢嘛！你住院能報，門診不能報，很多人就去住院了，怪不得人家小病大治。制度設(shè)計本身有問題，門診屬初級衛(wèi)生保健，要提供一部分免費(fèi)藥，這是國際通行的做法。現(xiàn)在門診花兩三百都是正常的，貧困人口怎么辦，他還是掏不起�，F(xiàn)在我們對大病是保的，忽視了門診，很多人都是小病被拖成了大病。沒有職工醫(yī)保的，大病重癥那一部分，社會救助應(yīng)該發(fā)揮更大的作用。
　　人物周刊：你覺得這個制度設(shè)計應(yīng)該倒過來？先關(guān)注小病，再關(guān)注大�。康�有人會說大病更急迫、更致命、更需要錢。
　　朱幼棣：大病應(yīng)該由社會救助，或者籌資水平和保障水平高的職工醫(yī)保。政府必須解決免費(fèi)藥的問題。不要說發(fā)達(dá)國家，就算是南非、越南、印度，窮人都有免費(fèi)藥。為什么說中國的醫(yī)保也要改革呢？醫(yī)保沒有實行預(yù)付費(fèi)制，各地區(qū)之間還不能接轉(zhuǎn)，看病要先自己付費(fèi)，再去報銷――由于醫(yī)保沒有及時對醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)行有效的監(jiān)督，很多檢查費(fèi)、藥費(fèi)就沒法報銷。
　　人物周刊：為什么中國不實施免費(fèi)藥？
　　朱幼棣：因為某些決策者確實對于民眾、對于窮人缺乏了解。中國的窮人太多了。定制度的人覺得現(xiàn)在農(nóng)民日子都過好了，門診買藥花百把塊錢不算什么。但很多人實在就是拿不出來。
　　人物周刊：有領(lǐng)導(dǎo)昨天還講了一句話，說患者的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)消費(fèi)具有被動性，所以容易產(chǎn)生看病難看病貴的抱怨。
　　朱幼棣：這說法聽起來很“學(xué)術(shù)”。是被醫(yī)療，被檢查，被手術(shù)――還有可能被過度治療。問題是“主動”那一方要有醫(yī)德，沒有利益的驅(qū)使才行，現(xiàn)在的情況很多可能是相反的，因此“抱怨”未必沒有理由。沒有人說到藥店去買藥貴�。∧銥槭裁床桓汜t(yī)藥分開呢？為什么行醫(yī)還又要兼賣藥呢？明明是醫(yī)院、醫(yī)生要提成嘛！
　　公立醫(yī)院的黑暗創(chuàng)幾十年之最
　　人物周刊：包括官方在內(nèi)，大家都認(rèn)為醫(yī)改的關(guān)鍵在于公立醫(yī)院的改革。公立醫(yī)院占醫(yī)院總量的比例接近90%，幾近壟斷。
　　朱幼棣：公立醫(yī)院壟斷著幾乎所有醫(yī)療服務(wù)和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源――賺錢的不賺錢的，從基層初級醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生，到高端、科研與�？漆t(yī)療服務(wù)。而且越是中心城市，技術(shù)與資金集中度越高，公立大醫(yī)院就越林立――說白了，這種醫(yī)療資源分布上的不平衡由來已久，近年還有加劇的趨勢。毛澤東就批評過“城市老爺衛(wèi)生部”。
　　調(diào)整醫(yī)療資源上分配的結(jié)構(gòu)，需要衛(wèi)生行政部門統(tǒng)籌規(guī)劃。醫(yī)療服務(wù)是有市場存在的，既然是一個市場，就會有不同的需求，不同的層次�，F(xiàn)在公立醫(yī)院占85％以上，公益性另一個說法就是福利性。如果一個市場85％上都具有福利性的話，那就失去了任何活力和生氣。而實際上，最大的可能是打著公益性的旗號營利。
　　人物周刊：中國絕大多數(shù)的公立醫(yī)院都是打著公益性的旗號做著營利性的事情？
　　朱幼棣：它們不僅營利高，而且還不太守市場規(guī)矩。同時，也確實有很多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，陷入了門可羅雀、入不敷出、醫(yī)務(wù)人員發(fā)不出工資的困難境地，它們的確需要國家投入。所以，從事高端服務(wù)、專科服務(wù)的那部分，必須走向行政嚴(yán)格監(jiān)管下的市場；從事初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的那部分要有政府財政支持，免征稅收。
　　但這不能以所有制劃分牽扯上，并不是公立就等同于公益，政府也可以購買服務(wù)，而不必自己舉辦機(jī)構(gòu)。民營醫(yī)
　　
　　院從事非營利性服務(wù)的，也該享受相關(guān)待遇。
　　人物周刊： “公益壁壘”，使得它們可以逃避市場監(jiān)管？
　　朱幼棣：現(xiàn)代醫(yī)院管理體制首先要有規(guī)范的財務(wù)制度。中國現(xiàn)在恐怕沒有哪一個行業(yè)、單位，能夠像醫(yī)院一樣，每天有大量的現(xiàn)金收入，有大量資金體外循環(huán)，而且沒有有效的監(jiān)管，甚至連財務(wù)制度都沒有。很多醫(yī)院科室都有大賬小賬、多頭收費(fèi)、重復(fù)計費(fèi)、小金庫。
　　人物周刊：國家是否該開征醫(yī)院稅收？
　　朱幼棣：稅務(wù)部門應(yīng)當(dāng)進(jìn)去征稅，進(jìn)去以后，確實屬于公益部分的，可以返還。至少要把醫(yī)院賬目查清楚。醫(yī)院財務(wù)的混亂已經(jīng)超出了人們的想象。當(dāng)年，國有企業(yè)向現(xiàn)代公司管理制度改革的第一個重要舉措就是利改稅。
　　人物周刊：公立醫(yī)院的癥結(jié)最終在哪兒？
　　朱幼棣：醫(yī)療行業(yè)是個敏感行業(yè)，所以有人會畏首畏尾，搞得震動大了，影響到群眾看病怎么辦，影響到醫(yī)生工作怎么辦？實際有些擔(dān)心是不必要的。在管辦不分、政事不分的體制下，衛(wèi)生行政部門一系列“改革”措施的結(jié)果，往往強(qiáng)化了自身集團(tuán)利益的凝聚性，產(chǎn)生對“公益性政策措施的頑強(qiáng)抵抗”。醫(yī)療腐敗、藥物濫用、醫(yī)療事故、藥品經(jīng)營中的回扣，層出不窮，都是幾十年中最糟糕的情形。
　　政府要真正將民生放在首位
　　人物周刊：醫(yī)改中有一個問題始終爭論不休，就是該由“政府主導(dǎo)”還是“市場主導(dǎo)”？
　　朱幼棣：我認(rèn)為兩種提法都不是很正確。先要討論一下醫(yī)療服務(wù)是不是個市場？當(dāng)然是的。病人看病是可以選的，選醫(yī)院和選醫(yī)生，跟買東西是一樣的。在這個市場里，中國又有著85%以上的公立醫(yī)院，公立醫(yī)院的90%又屬于公益性、福利性，這還存在市場價值么？所以要區(qū)別對待――公共衛(wèi)生領(lǐng)域（傳染病、精神病、艾滋�。┱�府舉辦，初級的（主要是門診和貧困人口）政府主導(dǎo)，大病（住院）由醫(yī)保、社會、單位多方協(xié)同解決，高端的、�？频木屯耆�交給市場。
　　人物周刊：政府主導(dǎo)的呼聲一直很高。為什么醫(yī)療不能實現(xiàn)完全地政府主導(dǎo)？
　　朱幼棣：主導(dǎo)與主辦沒有厘清的情況下，過分強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)是危險的，極易把行政監(jiān)管、服務(wù)型政府，混同成“包辦型”政府，賦予某些行政部門極大的權(quán)力。權(quán)力越大，尋租空間越大。在理論上，強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院回歸公益，再給政府戴一頂主導(dǎo)的“高帽”，要求財政（全國納稅人的錢）包下公立醫(yī)院的運(yùn)營，將其打造成公共品，承擔(dān)所有醫(yī)生護(hù)士的工資獎金；同時，這些又與他們的服務(wù)項目、服務(wù)質(zhì)量無關(guān)。沒有了競爭，沒有了效率公平，回歸到計劃經(jīng)濟(jì)時代，中國的整體醫(yī)療水平會走下坡路。
　　人物周刊：政府可以提出改革模式嗎？這些年來，宿遷模式、成都模式、高州模式都在社會上引起了很大反響。
　　朱幼棣：這幾個模式都可圈可點(diǎn)，中國是個大國，醫(yī)改有多種模式和路徑，應(yīng)該允許探索。
　　宿遷是搞公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)所有制改革，利劍直指公立醫(yī)院，建立社會化投資機(jī)制，并徹底顛覆了管辦不分，變“政府辦醫(yī)院”為“政府管醫(yī)院”、“社會辦醫(yī)院”，這是件了不起的事情。仇和書記為此擔(dān)負(fù)了很大程度上的政治風(fēng)險。但宿遷是個貧困地區(qū)，醫(yī)院改制要根據(jù)實際情況。
　　成都模式大體也是管辦分開，但所有制不變，將醫(yī)院從衛(wèi)生局剝離出來，劃歸到新組建的醫(yī)院管理局，行使“醫(yī)療國資委”的職權(quán)。這樣，醫(yī)院由衛(wèi)生局管，由醫(yī)管局辦，同時將成都市級醫(yī)院藥品采購?fù)獍�給大型流通企業(yè)運(yùn)作，切斷醫(yī)院和醫(yī)生與藥品銷售的聯(lián)系。
　　而高州模式是做薄利多銷，院長和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不參與采購藥物，采購人員從專家委員會中隨機(jī)臨時抽取，通過市場競爭，降低醫(yī)療費(fèi)用，薄利多銷，提高病房周轉(zhuǎn)率。這樣下來，醫(yī)院和醫(yī)生的收入并沒有減少，還換來了極高的聲譽(yù)。薄利多銷是營利性醫(yī)院的方向。
　　人物周刊：搞全民免費(fèi)醫(yī)療的神木模式，是近兩年來最受熱議的。很多人追問，神木做得到，其他地方為什么做不到？
　　朱幼棣：神木的經(jīng)濟(jì)條件是比較好，但比我的家鄉(xiāng)浙江很多地區(qū)還是有差距，為什么浙江做不到呢？那么比神木條件差的地區(qū)，在免費(fèi)醫(yī)療目錄和免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)項目上，財力不允許多搞但是不是可以少搞一點(diǎn)？免不了大病，可以免一些小病、多發(fā)病和常見病。關(guān)鍵各地要真正把民生問題放在首位。
　　人物周刊：神木模式初期還是出現(xiàn)了一些問題，比如住院量激增、醫(yī)生工作量激增等，因此受到外地政府領(lǐng)導(dǎo)的詬病，以此否定神木。
　　朱幼棣：是會暴露出些問題，與理想中的也還存在差距，但縱觀幾十年的改革，哪一項是一帆風(fēng)順的呢？最終能夠落實并惠澤全民的政策，就是那些敢于打破陳規(guī)、大膽嘗試的，而不是因噎廢食、退避三舍。
　　 改革者也要有家國情懷，我上次去神木，離開前特意尋訪了麟州古城遺址，那是范仲淹駐守過的地方。
　　 我想，大家都懷念他的原因，就是因為他給出了為官的準(zhǔn)則――先天下之憂而憂，后天下之樂而樂。

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