摘要：眾多醫(yī)家皆推崇消渴病病位可分為上、中、下三消，以肺脾腎三臟的病變?yōu)橹�，然消渴病病因病機(jī)復(fù)雜，可并發(fā)多種疾病，其病位也就各有不同。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，消渴病所并發(fā)的抑郁癥可歸屬“臟躁”的范疇，而歷代醫(yī)家對(duì)“臟躁”之“臟”究竟意指何臟各有不同的理解。因而當(dāng)消渴合并抑郁癥時(shí)，對(duì)其病位有更加清晰的認(rèn)識(shí)顯得尤為重要。
　　關(guān)鍵詞：消渴�。灰钟舭Y；臟躁；病位
　　中圖分類號(hào)：R749.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2018）02-0009-02
　　消渴病合并抑郁癥是指在消渴的基礎(chǔ)上出現(xiàn)抑郁癥狀，臨床表現(xiàn)主要為情緒低落、內(nèi)心痛苦、悲傷、苦悶、易失望和精神不振，乏力，睡眠障礙，嚴(yán)重者有自殺傾向。由于消渴病不能完全治愈，很多患者需要長(zhǎng)期服藥，加上來(lái)自生活、工作的壓力增大，社會(huì)老齡化嚴(yán)重，筆者發(fā)現(xiàn)消渴病合并抑郁癥的患者正在逐年增加。縱觀古今，消渴病位在上、中、下三消是眾多醫(yī)家所推崇的，而抑郁癥，在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中可歸屬于臟躁的范疇，但對(duì)于消渴病合并抑郁癥的病因病機(jī)、病性病位等認(rèn)識(shí)后世醫(yī)家卻各有不同，筆者才疏學(xué)淺，就其病位略述管見(jiàn)，以求正于同道。
　　1 消渴病病位
　　《太平圣惠方》首先提出“夫三消者，一名消渴，二名消中，三名消腎”。劉完素在此基礎(chǔ)上于《儒門(mén)事親》中作了專門(mén)論述，認(rèn)為“若飲水多而小便多者，名曰消渴；若飲食多而不甚饑，小便數(shù)而漸瘦者，名曰消中；若渴而飲水不絕，腿消瘦而小便有脂液者，名曰腎消”[1]。而在《三因極一病證方論》中提出了“三消的臟腑定位，消渴屬心，消中屬脾，消腎屬下焦”。此外，張從正也提出“上甚不已，則消及于肺，中甚不已，則消及于脾，下甚而不及于肝腎，外甚而不已，則消及于筋骨。四臟皆消盡，則心始自焚而矣�！�
　　夫上消者，《素問(wèn)·氣厥論》言“心移熱于肺，傳為鬲消�！闭�如王冰所說(shuō)“心熱入肺，久久傳化，內(nèi)為鬲熱，消渴而多飲也�！比粚�(duì)上消的理解并不能僅僅局限于口渴一癥，因肺熱熾盛，肺津虧耗，未能布津滋養(yǎng)臟腑器官，因而感到口渴欲飲。而肺主治節(jié)，主通調(diào)水道，肺熱熾盛，內(nèi)熱于里，治節(jié)失調(diào)，也可導(dǎo)致多尿的癥狀。
　　夫中消者，皆因脾失運(yùn)化，升清降濁功能失常，津液輸布異常所致。而消渴本屬氣陰兩虛之證，胃熱熾盛，癥亦可見(jiàn)多食易饑。“消渴”病名最早見(jiàn)于《素問(wèn)·奇病論篇》，“脾癉者，數(shù)食 甘美而多肥也，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴�！庇纱丝芍�消渴病病因是嗜食肥甘厚味，病位在脾�！鹅`樞·本藏篇》“脾脆… …善病消渴�！币仓赋銎⒌墓δ苁д{(diào)是消渴病的發(fā)病關(guān)鍵[2]。
　　夫下消者，腎之陰陽(yáng)失調(diào)，腎不納氣，膀胱開(kāi)合失司，可見(jiàn)多尿，更有甚者，“飲一溲二”，丟失大量精微物質(zhì)，無(wú)以滋養(yǎng)肌肉骨骼，加之陰虛內(nèi)熾，消灼津液，癥見(jiàn)日益消瘦。
　　葉天士云：“三消之證，雖有上、中、下之分，其實(shí)不越陰虧陽(yáng)亢，津涸熱淫而已�！币虼撕笫乐T多醫(yī)家從肺、脾、腎三臟論治消渴的基礎(chǔ)上，因人因時(shí)因地制宜，結(jié)合各家所長(zhǎng)，各有發(fā)揮，皆取得了較好的療效。
　　2 臟躁病位
　　臟躁病首見(jiàn)于《金匱要略·婦人雜病脈證并治篇》：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之�！备墅湸髼棞�方：甘草三兩，小麥一升，大棗十枚。右三味，以水六升，煮取三升，溫分三服，亦補(bǔ)脾氣[3]。從原文可知，仲景描述了臟躁病患者皆有“喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸”的癥狀，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)看來(lái)，抑郁癥的癥狀與臟躁相似，可歸屬于臟躁的范疇。然臟躁之“臟”，究竟何解呢？《內(nèi)經(jīng)》中雖無(wú)“臟躁”之說(shuō)，但關(guān)于情志致病早有記載�！鹅`樞·本神》云：“心，休惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失……脾，愁憂而不解則傷意，意傷則愧亂，四肢不舉……肝，悲哀動(dòng)中則傷魂，魂傷則狂妄不精，不精則不正……肺，喜樂(lè)無(wú)極則傷魄，魄傷則狂，狂者意不存人……腎，盛怒而不止則傷志，志傷則喜忘其前言，腰脊不可以俯仰屈伸……”由此可見(jiàn)，五臟皆藏神，任何一臟失調(diào)均可引發(fā)情志失調(diào)，神亂不安，而五臟雖皆可為病，但其病位主要在心肺脾三臟。
　　《靈樞·衛(wèi)氣》言：“神生于五臟，舍于五臟，主導(dǎo)于心�！毙恼�，君主之官，心是人體精神活動(dòng)的主宰，心神是人精神意識(shí)、思維活動(dòng)的中樞，五臟雖各有藏神，但主要是由心統(tǒng)馭�！鹅`樞·本神》言：“心藏脈，脈舍神，心氣虛則悲”，且《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》中有“神有余則笑不休，神不足則悲”。心的氣血陰陽(yáng)充沛協(xié)調(diào)，才能使心有所養(yǎng)，各臟腑功能才能協(xié)調(diào)統(tǒng)一，才能維持正常的情志活動(dòng)。反之，如若氣滯、血瘀、食積等病理產(chǎn)物使心不藏神，引起精神意識(shí)、思維活動(dòng)的紊亂，而導(dǎo)致機(jī)體臟腑功能的失調(diào)，可發(fā)為情志內(nèi)傷，以憂郁傷神、心神惑亂為主要病機(jī)，以精神憂郁、煩躁不寧、悲憂善哭、喜怒無(wú)常為主要臨床表現(xiàn)的臟躁[4]。故《景岳全書(shū)·郁證》言：“志若情志之郁則總由乎心，此因郁而病也”，類經(jīng)也言：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無(wú)不從心而發(fā)�！�
　　五臟之志，在肺為悲，在腎為恐。五臟之聲，在肺為哭。即《《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》》中“肺，在聲為哭… …在志為憂”，《素問(wèn)·宣明五氣》中言：“精氣，并于肺則悲……”，悲憂皆為肺志，由肺精、肺氣所化生，是肺精、肺氣生理功能的表現(xiàn)形式。當(dāng)肺精、肺氣虛衰，或肺氣宣發(fā)、肅降功能失調(diào)時(shí)，機(jī)體對(duì)外界不良刺激的耐受和調(diào)節(jié)能力下降，則易產(chǎn)生悲哀憂愁的情緒。
　　《金匱發(fā)微》曰：“師但言婦人藏燥而不言何臟，然病情方治可知也。肺主悲，亦主哭，悲傷欲哭，病當(dāng)在肺。凡人倦則欠伸，精神強(qiáng)固則否。所以數(shù)欠伸也，脾陽(yáng)不振而中氣怠也。凡人飲食入胃，由脾氣散津，上輸于肺，脾精不能運(yùn)輸，則肺臟燥，肺陰虛，則主氣之臟窒塞，故悲傷欲哭。方后別出亦補(bǔ)脾氣四字，可知病機(jī)非專屬肺臟矣。方用甘麥大棗，專取甘味之藥，脾精上輸于肺，肺陰既充，則下足以貫注百脈，外足以輸精皮毛，內(nèi)外調(diào)達(dá)，氣機(jī)舒暢，略無(wú)抑郁不和之氣，悲傷欲哭之證乃可不作。曰如有神靈者，甚言不能自主也”[5]。
　　而從仲景遣方用藥來(lái)看，甘麥大棗湯更是進(jìn)一步佐證了臟燥之病位在心肺脾三臟。小麥在甘麥大棗湯中用量最重，黃元御在《長(zhǎng)沙藥解》中言“小麥，味甘、微苦，《素問(wèn)》：肺色白，宜食苦，麥、羊肉、杏、薤皆苦。小麥?zhǔn)鞘痔�陰藥。入足太陰脾、足�?yáng)明胃、手太陰肺經(jīng)。潤(rùn)辛金之枯燥，通壬水之淋澀，能清煩渴，善止悲傷。以厥陰風(fēng)木之氣，最耗精血，風(fēng)動(dòng)而傷肺津，金燥則悲傷欲哭。甘草，味甘性平，主五臟六腑寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長(zhǎng)肌肉，杜文燮曰：“甘草，能補(bǔ)上中下三焦元?dú)狻�；甘緩，調(diào)紊亂之氣機(jī)。陳士鐸《本草新編》中“大棗，味甘，氣溫，無(wú)毒，陽(yáng)也，降也。入五臟。通九竅，和百藥，養(yǎng)肺胃，益氣，潤(rùn)心肺，生津，助諸經(jīng)，補(bǔ)五臟”[6]。由此可知，仲景所選的三味藥，均為甘藥，意在甘補(bǔ)，補(bǔ)正氣之不足。
　　3 小結(jié)
　　綜上所述，筆者認(rèn)為消渴病本屬氣陰兩虛之證，當(dāng)因個(gè)體差異，外界因素等影響下，繼發(fā)合并抑郁癥，即臟躁時(shí)，理應(yīng)從其根本出發(fā)，病位仍以肺脾腎三臟為主，心為輔。而且由于消渴病合并抑郁癥時(shí)，其病因病機(jī)已經(jīng)有所變化，因此在治療時(shí)除了益氣養(yǎng)陰清熱，還應(yīng)加入適量甘緩之藥，補(bǔ)益正氣。然消渴病病因病機(jī)較為復(fù)雜，臨床中除了合并抑郁癥，還多伴有代謝紊亂以及心腦血管疾病，因而更需要本著《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言，“治病必求于本”，在遣方用藥之時(shí)，還應(yīng)對(duì)患者行進(jìn)一步的辨證論治，以期達(dá)到最佳療效。
　　參考文獻(xiàn)：
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　　[4]葉瑩.《金醫(yī)要略》臟躁名稱及證治源流考辨[C].全國(guó)第二十次仲景學(xué)說(shuō)學(xué)術(shù)年會(huì)論文集，202-204.
　　[5]何任.《金匱》名方甘麥大棗湯[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)報(bào)，2011，35（3）：305-306.
　　[6]石璞硯，鐵成.論“臟 躁”之“躁”[J].江蘇中醫(yī)藥，2010，42（2）：65-66.

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