職工傷亡事故快報表

　表格編號

　 事故發(fā)生的時間

　事故發(fā)生的工程名稱

　事故發(fā)生的地點

　事故發(fā)生的企業(yè)（包括總、分包企業(yè)）

　單位名稱 經(jīng)濟性質(zhì) 資質(zhì)等級 直接主管部門 業(yè)別 總包

　分包

　事故傷亡人員

　 其中：

　人，重傷

　 人，輕傷

　人 姓名 傷亡程度 用工形式 工種 級別 性別 年齡 事故類別

　 事故的簡要經(jīng)過及原因初步分析 （說明：從事何工作時發(fā)生的事故，發(fā)生現(xiàn)場部位及起因）

　事故發(fā)生后采取的措施及事故控制情況

　報告單位

　報告時間

　 2 模板 3：事故調(diào)查報告模板

　 編號：

　 企業(yè)職工因工傷亡事故調(diào)查報告書

　 工程名稱：

　填報單位：

　填 報 人：

　填報時間：

　 3 企業(yè)職工因工傷亡事故調(diào)查報告

　 一、企業(yè)詳細名稱：

　地址：

　企業(yè)法人委托人：

　電話：

　二、企業(yè)類型：

　國民經(jīng)濟行業(yè)：

　隸屬關(guān)系：

　直接主管部門：

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　三、事故發(fā)生時間：

　年

　月

　日

　時

　分 四、事故發(fā)生地點：

　五、事故類別：

　六、事故全部原因：

　其中主要原因：

　七、事故嚴重級別：

　八、死亡人員情況：

　 姓名 性別 年齡 文化程度 用工形式 工種 級別 本工種工齡 安全教育情況 傷害部位 傷害程度 損失 工作日數(shù) 死亡者死亡原因 備注

　 九、本次事故損失工作日總數(shù)：

　十、本次事故經(jīng)濟損失（元）：

　其中直接經(jīng)濟損失（元）：

　十一、事故經(jīng)過：

　十二、事故原因分析：

　直接原因：

　間接原因：

　十三、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施：

　十五、事故調(diào)查的有關(guān)資料：

�。�1）事故現(xiàn)場平面示意圖 （2）事故現(xiàn)場模擬照片 （3）企業(yè)營業(yè)執(zhí)照及資質(zhì)證書復(fù)印件 （4）死者個人證件、受安全教育情況

　 4 （5）安全技術(shù)交底書 （6）見證人的證明材料 （7）事故傷亡診斷書及證明 （8）與死者家屬簽訂的經(jīng)濟補償協(xié)議書 十六、事故調(diào)查小組成員名單：

　十七、善后處理小組成員名單：

　十八、事故責任分析和對事故責任者的處理意見：

　 說明：本報告由發(fā)生工傷事故的企業(yè)填寫，每項必須填寫清楚；一律使用 A4 復(fù)印紙?zhí)顚�、打��；由該企業(yè)按照規(guī)定報送給有關(guān)部門。

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