船員基本信息表（范本）
發(fā)布時間:2020-08-29 來源: 民主生活會 點擊： 
船員基本信息表 時間：2019 年 1 月 1 日
NO.
姓名 張** 漢語拼音
性別 男
證件號碼 5 2 2 2 2 1 1 9 7 1 * * * * * * * * 出生日期 1971** 國籍 中國 出生 地點 碧江 文化 程度 高中 申請單位 ***** 單位電話 52*** 住所 銅仁市碧江區(qū)**** 聯(lián)系人 李** 聯(lián)系電話 138** 初次注冊日期
注冊 注冊類別 □內(nèi)河
□國內(nèi)海船
□國際海船 □通過內(nèi)河基本安全培訓
□通過海船船員基本安全培訓
□通過專業(yè)外語考試 注冊變更 變更類別 □內(nèi)河
□國內(nèi)海船
□國際海船 □通過內(nèi)河基本安全培訓
□通過海船船員基本安全培訓
□通過專業(yè)外語考試 補換發(fā)服務(wù)簿 □換發(fā)
□補發(fā) 原服務(wù)簿印刷號
信息變更 □住所
□聯(lián)系人
□聯(lián)系電話
□其他 服務(wù)資歷 船名 職務(wù) 船舶或主機種類 航區(qū) 總噸和主機功率 上船任職日期 解職離船日期 船舶所有人
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報送材料：
1.有效身份證件或者港澳居民來往內(nèi)地通行證、臺灣居民來往大陸通行證復印件（船員管理系統(tǒng)已采集信息的，免于提交）；
? 2.近期直邊正面 5 厘米免冠白底彩色照片 2 張；
? 3.有效的海船船員健康證明（海船船員，船員管理系統(tǒng)已有信息的，免于提交）
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最近 1 年內(nèi)的縣級以上醫(yī)療機構(gòu)出具的《內(nèi)河船舶船員體檢證明》（內(nèi)河船員）
□ 4.相應(yīng)證明文件；
? 5.委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復印件。
□ 聲明對以上填寫內(nèi)容的真實性負責，如有不實，愿意承擔相應(yīng)的責任。
申請人（個人）：
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單位經(jīng)辦人：
（蓋章）
年
月
日
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