\"Most bad government results from too much government.\"

　　– Thomas Jefferson

　　醫(yī)療是公共品嗎？

　　公共品（Public good）是一個經(jīng)濟學名詞，指一類物品或服務，其數(shù)量和質量不因為人的消費而減少或下降。最典型的公共品是國防：一個人享受國防所帶來的安全，并不影響另一個人對國防的享受。另一個典型的例子是知識：不管人怎樣運用和享受知識，都不會減少知識的數(shù)量和質量。公共品分成兩類，可排他的（Excludable）和不可排他的；
不可排他的公共品，例如國防，因為不可能用價格手段阻止人們搭便車（Free-ride），市場無法足夠地供應；
而可排他的公共品，例如專利保護的技術發(fā)明，知識產(chǎn)權保護的電影、書籍、軟件等等，市場可以完美地供應。

　　公共品不是我們顧名思義的“公共用的物品”。公共廁所就不是公共品，一個容納十個人的廁所，前十個顧客的消費自然影響第十一個人的消費；
同樣的道理，公共車也不是公共品，甚至公園和風景區(qū)也不是。世上真正的公共品很少，絕大部分是所謂的“私用品”（Private good），其數(shù)量和質量會因為人的消費而減少或下降。超市貨架上所有的商品，餐館服務，銀行服務，保險服務，甚至是政府和法庭的服務，都是私用品。私用品也分可排他和不可排他的私用品，大部分私用品都屬于可排他的，但是也有反例，如城市里的公路；
它是私用品，因為增加一輛汽車就增加一分堵塞；
它不可排他，因為我們不可能在每個路口設收費站；
城間高速則是另外一回事。

　　醫(yī)療無疑是種可排他的私用品（Inexcludable private good）。它是私用品，因為醫(yī)生的時間和耐心、病房的數(shù)量和質量，都會因為病人的占用而減少；
它可排他，因為我們可以很容易對醫(yī)療服務收費。而公共衛(wèi)生是種公共品，一個人享受清潔衛(wèi)生的環(huán)境，不會影響另一個人的享受。它也是種不可排他的公共品，因為我們無法用價格或其它手段阻止一部分人的享受。

　　最近國務院發(fā)展研究中心發(fā)布的《對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評價與建議》說：“與一般消費品不同，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務具有公共品或準公共品性質。具有公共品性質的服務是營利性市場主體干不了、干不好或不愿干的。同時，也是個人力量所無法左右的。因此，必須而且只能由政府來發(fā)揮主導作用。否則就一定要出問題。SARS所暴露的公共衛(wèi)生危機以及其他諸多問題的出現(xiàn)已經(jīng)充分顯示出問題的嚴重性�！�

　　這段話的錯誤在于不區(qū)別醫(yī)療和公共衛(wèi)生。由上所述，醫(yī)療和公共衛(wèi)生是兩種完全不同的經(jīng)濟物品，服從完全不同的經(jīng)濟規(guī)律，因此應該區(qū)別對待。具有公共品性質的只是公共衛(wèi)生服務，醫(yī)療服務是可排他的私用品，最好由市場供應。SARS的災難說明政府要在公共衛(wèi)生領域多有作為，而不是在醫(yī)療領域“發(fā)揮主導作用”。

　　醫(yī)療的外部效應

　　另一個政府取代市場的理由是醫(yī)療具有外部效應（Externality），因此需要政府的介入。《評價與建議》沒有提這一點，但是這是個很是是而非的理由，因此有必要作耐心的分析，以防可能的濫用。

　　外部效應又是一個經(jīng)濟學專業(yè)術語，指一個人的行為直接影響他人的福祗[1]。它可能是好事，叫作“正面外部效應”（Positive Externality），比如我修繕一個鳥語花香的花園，可以直接讓鄰居心曠神怡；
但很多情況下它是壞事，叫作“負面外部效應”（Negative Externality），比如我放高分貝的音樂會吵著鄰居的休息，再比如化工廠的污染會直接使周圍的居民生活質量下降。一個人治病，直接讓家人放心，讓流水線上的同事工作效率增加，這是一種正面外部效應。相反若有病不治，讓家人擔心，讓同事效率降低，這是負面外部效應。如果他得的是傳染病，顯然他的負面外部效應會傳播千里，影響遠遠超過家人和同事的人群。

　　外部效應導致個體的利益和社會利益分歧（Divergence of private interest from public interest），使自由市場對“好”的東西供應不足，而“壞”的東西過量供應：如果我只考慮我的個體利益，我只會把花園修繕到我的邊際快樂（Marginal happiness）和邊際成本（Marginal cost）相當?shù)某潭�，但是如果我也考慮社會利益，即也考慮鄰居的快樂，并“快樂著他的快樂”，我和鄰居合起來的邊際快樂就會大于我一個人的，于是我就愿意把花園修得更好。同樣的，如果考慮到社會利益（損失），我就會少放高分貝音樂；
如果化工廠考慮周圍居民的健康損失，并且“損失著他們的損失”，它們也會少排污。

　　因此一般政府有理由干預具有外部效應的行業(yè)，用稅收或補貼等手段糾正個人利益和社會利益的不一致，把供應量增加或減少到最優(yōu)：當政府對化工廠的排污收稅，然后用之于周圍居民，化工廠立即會“損失著他們的損失”，減少排污量。那么既然醫(yī)療有正面的外部效應，政府是不是該補貼（獎勵）它，或者干脆“主導”它呢？

　　回答這個問題，我們再一次需要把普通醫(yī)療和公共衛(wèi)生分開。在公共衛(wèi)生領域，流行病的防治顯然有廣泛的正面外部效應，因此市場無法足夠供應，因此政府應當“發(fā)揮主導作用”。但是在普通醫(yī)療領域，外部效應局限在很小的范圍內(nèi)，家人和幾個同事而已；
再者，一個人是否就醫(yī)的決定往往是整個家庭的決定，而且隨著越來越多公司或單位為員工購買醫(yī)療保險，是否就醫(yī)的決定最終會是公司的決定，因此個體利益（這里的個體是家庭或公司）和社會利益并無明顯分歧[2]，不需要政府來糾正，更不需要政府來“主導”。

　　醫(yī)療應與社會救濟、社會保險分開

　　當然，如果把醫(yī)療交給市場，必然會有一部分貧困人口無力靠自己的收入得到起碼的醫(yī)療，就像中等收入人群得不到高級轎車、華美的別墅一樣。因為醫(yī)療對人生存的重要性，任何高尚的社會都應該幫助它的貧困人口獲得起碼的醫(yī)療。但是這只能說明社會救濟的必要性，絲毫不成為政府“主導”醫(yī)療的理由，就像糧食固然對貧困人口重要，但是不能因此回到“人民公社”國家辦糧的時代。社會救濟最好用現(xiàn)金的方式支付，貧困人口自然會把現(xiàn)金用到他們的“刀刃”上，是求醫(yī)用藥，還是滿足溫飽，他們會理性地選擇。無論如何，沒有必要由國家來“主導”醫(yī)療，把社會救濟隱藏在醫(yī)療里。

　　同樣的，醫(yī)療也應該跟社會保險分開。在一個擁有成熟保險市場的社會，大多數(shù)人的個人醫(yī)療費用由私營保險公司支付。但是因為保險市場固有的特點，尤其是信息不對等（Asymmetric Information）[3]和道德風險（Moral Hazard）[4]，市場決定的保險費（Premium）會讓很多貧困家庭望而生畏，這就是《評價與建議》指出的“疾病風險與個人經(jīng)濟能力之間的矛盾”。為解決這個矛盾，多數(shù)西方國家都有全民的社會醫(yī)療保險，以保障一定水平的醫(yī)療保險。我們是不是也應該建立全民醫(yī)保，這是個值得討論的問題。但是無論怎樣，這里只有一定程度的社會保險的必要性，沒有政府“主導”醫(yī)療的必要性。社會保險并不意味著去公家的醫(yī)院免費看病，而是受到社保的公民選擇醫(yī)院或診所（公立或私立）就醫(yī)，然后報銷部分或全部費用。這樣我們不但可以保證公民得到過得去的醫(yī)療，還可以保證醫(yī)療行業(yè)的競爭局面，從而進一步保證公民的消費權益。社會保險也不僅僅是醫(yī)療保險，還要包括失業(yè)保險，工礦或自然災難的救助等等。跟社會救濟一樣，我們沒有理由把它隱藏在醫(yī)療里以追求“公平”，“公平”應該讓社會救濟、社會保險等社會福利提供。

　　醫(yī)療改革該往哪里去？

　　如果仔細分析醫(yī)療改革失敗的原因，我們會發(fā)現(xiàn)“市場化方向”并沒有被證明“走不通”，我們會發(fā)現(xiàn)，把失敗歸于“市場化”至少是一種很粗暴的簡單化。

　　那么醫(yī)療改革為什么會失敗的？

　　首先，市場化不夠深入。這表現(xiàn)在兩個方面。第一，市場準入性差。在全國大多數(shù)地區(qū)，私有醫(yī)院和診所進入市場的門檻仍然很高，因此醫(yī)療市場沒有競爭壓力，社會醫(yī)療服務總供應不足，消費者就醫(yī)費用惡性膨脹（就醫(yī)費用當然包括隱性費用，如醫(yī)生的紅包和高昂的藥價）。第二，價格不依靠市場生成。價格是任何市場健康運行的關鍵，是亞當斯密所說的“無形的手”，保證自由市場最優(yōu)地分配有限的資源。但是在我們所謂的醫(yī)療“市場”，價格仍然是政府人為制定，因此造成供需關系不調。藥價攀升、醫(yī)生收紅包這些“市場化之罪”，說到底都說明價格（醫(yī)務費用、醫(yī)生工資等等）不對，是市場化不夠深入的結果。（鑒于準入性和價格在市場中的基本作用，我很想說我們的市場化還沒有開始�。�

　　其次，沒有足夠的社會救濟和社會保險政策配合。這使得貧困人口，甚至城市中等收入人口，一下子陷入脫奶又沒飯吃的局面。這是“市場化醫(yī)療”引發(fā)的社會危機的根本原因。這一點跟“產(chǎn)業(yè)化”高校改革的命運如出一轍：“產(chǎn)業(yè)化”沒有配套助學金制度，一下子讓很多貧困家庭子女無法就學。然后輿論開始抨擊“產(chǎn)業(yè)化”改革，而不問如何引入有效的國家助學制度！

　　最后，部分公立醫(yī)院的改制缺乏透明和公平。這使得“郎顧之爭”蔓延到醫(yī)療改革領域，也使輿論再一次站在市場化改革的對面。跟市場準入性和價格生成機制相比，產(chǎn)權改革遠遠算不上市場化改革的基本內(nèi)容。但是由于種種原因，人們把改制誤解為市場化改革的全部，把改制出現(xiàn)的腐敗誤解為市場化改革的必然。因為一些改革的蛀蟲，最需要競爭激烈的醫(yī)療市場的老百姓開始反對市場化改革，這不能不說是件很悲哀的事。

　　過去市場化方向改革的失敗和危機，只說明我們理解市場化有誤－－市場化并不僅僅是“改制”，只說明市場化比我們想象的要復雜――需要其他社會改革的密切配合。我們應該找到真正的病因，建立真正自由出入的市場，把價格制定權還給供求關系，并同時完善社會救濟和社會保險制度，而不是走回頭路。計劃經(jīng)濟時代“平等”的醫(yī)療建立在對農(nóng)村人口不平等的基礎上，如今農(nóng)民進城，廣泛地要求平等對待，走回頭路、讓國家辦醫(yī)療，只會造成新的配給制和等級制，造成新的不公平，新的社會危機。

　　政府該怎樣“主導”公共衛(wèi)生事業(yè)？

　　由于公共衛(wèi)生領域特殊的經(jīng)濟規(guī)律，政府在其中的“主導作用”不可避免。但是這并不說明政府應該深入基層，包辦一切。政府的主導作用應該停留在宏觀層面。

　　首先，政府應該完善和執(zhí)行衛(wèi)生和營養(yǎng)標準，確保食物、藥品和營養(yǎng)品等商品有一個質量底線，確保類似“大頭娃”的悲劇不再重演。其次，政府應該用宏觀經(jīng)濟手段引導民間投資，比如用稅收或補貼影響公立和私立醫(yī)院，使它們增加應付傳染病危機（例如SARS）的能力。第三，政府應該支持學校和民間團體對傳染�。ɡ�如艾滋�。┑难芯亢徒逃�。

　　公共衛(wèi)生事業(yè)雖說是“公共事業(yè)”，但實際上是個很局部化的工作，涉及從社會各個角落搜集和處理信息，涉及微觀醫(yī)療資源的迅速流動，這使公共衛(wèi)生更加依靠個人、新聞工作者和其他社會團體的積極性，更加依靠一個自由競爭的醫(yī)療市場。政府包辦一切，無助于發(fā)揮個人和社會團體的積極性，只會導致信息的堵塞。SARS的蔓延，誰會懷疑是地方政府隱瞞疫情造成的呢？（全文完）

　　[1] 強調“直接”，因為外部效應不包括間接影響。我“割肉”賣股票，使得該股票跌了0.00001％，進而影響其他持有該股的股民，并不是外部效應。所有只通過影響價格而影響他人的行為都沒有外部效應。

　　[2] 這是外部效應的內(nèi)生化（endogenize），使個體利益和公共利益一致。

　　[3] 信息不對等：顧客比保險公司更了解自己的健康狀況，于是，相比于信息安全透明的情況，保險公司會收更高的保險費用（Premium）。

　　[4] 道德風險：受保的顧客會輕視預防和鍛煉，到生病的時候又會過度消費醫(yī)療服務（Over-consumption）。

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