醫(yī)院改制的僵持局面，與思想方面一種普遍的疑慮大有關系。這就是，若把官辦醫(yī)院改成民營醫(yī)院，以營利為導向，豈不是與醫(yī)療服務的“救死扶傷”宗旨，要背道而馳嗎？中國的文化傳統(tǒng)，一向把行醫(yī)看作“懸壺濟世”的善舉，改制后的醫(yī)院搞得如同市場里一般的商業(yè)機構，不但講究“收益”和“成本”，甚至還要追逐“利潤”，豈不是用銅臭把神圣的人道主義事業(yè)玷污了嗎？

　　實話實說，我認為經(jīng)濟學不可能完全解開這個扣。理由是這樣的，行醫(yī)和醫(yī)療服務機構究竟應該營利還是非營利，醫(yī)院究竟是營利安排好，還是非營利安排好，涉及是非、也就是涉及價值觀。個人之見，凡涉及價值觀的話題，都不是經(jīng)驗科學的對象。譬如，地球應該圍著太陽轉(zhuǎn)，還是太陽應該圍著地球轉(zhuǎn)，究竟哪樣轉(zhuǎn)法好一點，你我凡夫俗子，永遠可以堅持一己之見。見仁見智，各有道理，但不是經(jīng)驗科學的題材。倘若問，地球和太陽實際上究竟誰圍著誰轉(zhuǎn)？這就是經(jīng)驗科學的題目了。當年哥白尼的“日心說”石破天驚，就是所有人反對也沒有用，因為任你用各種辦法來驗證，地球還是圍著太陽轉(zhuǎn)。

　　醫(yī)改之所以復雜，常常是因為價值觀的問題與經(jīng)驗科學的問題混在一起，難分難解。但是為了求得一個最低限度的共識，再難分也要分，因為只有把“好不好、該不該”的價值觀問題，與“是什么、為什么”的科學問題，恰當?shù)貐^(qū)分開來，事情才可能有“解”。這并不是說，試圖走經(jīng)驗科學路線的人，就沒有自己的價值觀和道德標準；
而是說，為了搞清問題和探索現(xiàn)象背后的規(guī)律，要盡可能把兩者分開來處理。

　　從經(jīng)驗科學的角度，有關醫(yī)院改制的問題是不是要這樣來問：可以觀察到的醫(yī)療服務組織，究竟是什么樣的？是營利的，非營利的，還是營利與非營利的并存？——為什么？在這些可觀察的安排下，當事人包含患者、醫(yī)者和辦醫(yī)者，行為邏輯究竟是什么樣的？——又為什么？

　　是的，大家從可以觀察的現(xiàn)象出發(fā)，先對各自觀察到的現(xiàn)象有一個大體一致的描述和記載，確定這個現(xiàn)象究竟“是什么”，然后再討論它為什么是這樣的，并對“各自表述”的道理互相辯論、推敲、反復驗證，這就是我所知道經(jīng)驗科學的路線了。最理想的境界是，即便人們的價值觀水火不容，大家還可以在一起討論科學問題、推進科學發(fā)現(xiàn)。不那么理想的呢？價值觀之爭每每對科學路線發(fā)生干擾。最糟的情景則是，“好不好”的問題吵得天翻地覆，科學問題毫無寸進。

　　有關行醫(yī)組織的制度安排，我觀察到四個基本現(xiàn)象：(1)人類各個社會的大多數(shù)歷史，是私人行醫(yī)主導的。譬如中國5000年文明，絕大多數(shù)時間都靠私人行醫(yī)，即便有官醫(yī)如御醫(yī)，也是為帝王一家之私服務的；
當代各發(fā)達國家包括“英國模式”在內(nèi)，私人行醫(yī)、私立醫(yī)院也從來沒有被全盤廢止過。(2)私人行醫(yī)和私立醫(yī)院一般是營利性的，但是從古到今，私醫(yī)通常也擔負一些非營利性的服務。(3)在西方古代城邦中萌生的非營利性醫(yī)院，服務于濟貧、宗教、軍事、醫(yī)學科學和人道的目標，在近代以來得到很大的發(fā)展，成為與營利的、公司化醫(yī)院并行的醫(yī)療服務機構。(4)在前蘇聯(lián)社會主義模式下，產(chǎn)生了由國家全盤包辦的非營利醫(yī)療服務體系。

　　最后一個類別，全盤國有排除私醫(yī)的非營利醫(yī)療模式，也僅僅在法律上才是“純粹的”。事實上，這個體制常常由形形色色的地下、半地下的 “私醫(yī)”在提供補充，例如前蘇聯(lián)那些地下醫(yī)生的故事、“在位的”公家大夫的“額外好處”，以及中國的赤腳醫(yī)生(見本系列評論之13至18)，以及徐滇慶教授訪問古巴得到的觀察——那里普遍的免費醫(yī)療常常缺醫(yī)少藥，由移民美國的僑民把 “從資本主義免費得到的藥品”郵寄回來作為補充。更有意思的是，一旦全盤公醫(yī)體制守不住，總是發(fā)生重新把營利性私醫(yī) “請回來”的改革，例如中國1980年代后公立醫(yī)院的私人承包、改制、以及后來對營利性醫(yī)院的正式承認和許可。

　　所有這些現(xiàn)象構成了一幅復雜的畫面。如果可以直接“看出”其中的規(guī)律，那么醫(yī)改也不至于遭遇如此大相徑庭的分歧。是不是因為圖像太過復雜，人們才喪失了冷靜探討的耐心？可是，難題也往往是挑戰(zhàn)我們思維能力的機會。讓我來試試吧。

　　比較容易解釋的，是營利性私醫(yī)構成了人類醫(yī)療服務的基礎。講過了，公共衛(wèi)生以外的一般醫(yī)療服務，并非“公用品”(publicgoods)——不但從生產(chǎn)和供給的角度看，醫(yī)療服務的資源利用有很強的競爭性和排他性，就是從需求角度看，消費醫(yī)療服務也是競爭的和排他的。既然如此，公共衛(wèi)生以外的醫(yī)療服務，以競爭性市場制度來調(diào)節(jié)供求，順理成章。

　　營利性活動是不是就等于 “昧著良心賺錢”？我的答案是看約束條件。市場交易以清楚的產(chǎn)權界定為前提，在這個前提下，不許侵犯他人權利就意味著發(fā)展一套法律和習俗來保障交易的公平公正，懲罰欺詐和其他不正當活動。在這個條件下，任何人想要營利，就不能不在意他人的需求，并努力通過滿足他人需求來“賺錢”，同時還要盡可能節(jié)約成本。

　　至于楊小凱說過的 “壞市場經(jīng)濟”，侵權行為主導了“交易”過程，營利成為巧取豪奪的代名詞，是另外一個故事。即便如此，譴責和批判“營利動機”也仍然文不對題。因為缺乏法治和紀律管束，就是“非營利體制”也可以帶來可怕的結(jié)果。前蘇聯(lián)式的“商業(yè)服務”，既漠視消費者的需要，也不在乎管理成本，耗費巨大而老百姓得到實惠甚少，是不應該忘記的。

　　不少人認為醫(yī)療服務涉及生命健康，所以與營利性活動格格不入。這也是錯的。正因為醫(yī)療需求涉及生命健康，既復雜多樣、又難以駕馭，所以更要有足夠強大的動力，才能動員資源提供持久的醫(yī)療服務。營利性活動不過是一個簡單的“公式”，無非等于收入減成本而已。至于在什么條件下實現(xiàn)這個公式，法律(加習俗)限定了下限，道德限定了上限。在中外醫(yī)療史上，一個醫(yī)術高明、收入頗豐的大醫(yī)生，可以同時是一個道德高尚人士，正如另外一個死命想賺錢的“小”醫(yī)生，在法律和行規(guī)約束下，“無意”中也為他人做了很多好事。

　　接下來比較好解釋的，是營利性醫(yī)療與非營利性醫(yī)療并存的現(xiàn)象。是的，當今世界，考慮到各種隱蔽和半隱蔽的形式，全盤營利性醫(yī)療少見，全盤非營利性醫(yī)療也少見，常態(tài)是什么呢？是營利非營利醫(yī)療的并存。我的解釋是這樣的，一般醫(yī)療服務作為非公用品，生存和發(fā)展不得不依賴資源動員和利用的效率。營利性醫(yī)療體制的一項功用，就是“逼迫”非營利性醫(yī)療機構也保持相當?shù)男�率。這個分析的含義，是說非營利性組織常常對“成本”不敏感，而有了營利組織競爭的壓力，她的“壽命”就比全盤單一的非營利體制下更強。

　　最難以解釋的，我認為是一般醫(yī)療服務的非營利性制度安排。要注意，不是前蘇聯(lián)全盤國有化下的非營利性，那是國家強制行為，不從也得從，沒有道理可言。我認為困難的是，在可以搞私醫(yī)營利性組織的條件下，為什么也出現(xiàn)了自愿的非營利性醫(yī)療組織？這一問，就連帶到醫(yī)療服務市場的品質(zhì)考核，連帶到惻隱之心的經(jīng)濟學，連帶到宿遷醫(yī)改經(jīng)驗的第三個方面，怎樣理解政府在建立全社會醫(yī)保中的作用。下周再談吧。

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