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        社區(qū)流行病學(xué)研究是探索惡性腫瘤病因和評(píng)估預(yù)防控制效果的關(guān)鍵

        發(fā)布時(shí)間:2018-06-24 來(lái)源: 人生感悟 點(diǎn)擊:


          專(zhuān)家介紹:曹廣文,第二軍醫(yī)大學(xué)流行病學(xué)教研室主任、教授、博導(dǎo)。國(guó)家973計(jì)劃(腫瘤學(xué))首席科學(xué)家,國(guó)家杰青,軍隊(duì)重大項(xiàng)目首席科學(xué)家,新世紀(jì)百千萬(wàn)人才工程國(guó)家級(jí)人選,上海領(lǐng)軍人才,享受政府特殊津貼。兼任上海市預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng),中國(guó)災(zāi)難救援協(xié)會(huì)水系災(zāi)難分會(huì)副會(huì)長(zhǎng),中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤流行病學(xué)專(zhuān)委會(huì)副主委、腫瘤整合醫(yī)學(xué)專(zhuān)委會(huì)副主委,腫瘤病因?qū)W專(zhuān)委會(huì)、腫瘤轉(zhuǎn)移專(zhuān)委會(huì)常委,Hepatoma Research雜志主編,《上海預(yù)防醫(yī)學(xué)》雜志副主編,Gastric Cancer雜志編委等。承擔(dān)國(guó)家973計(jì)劃,自然科學(xué)基金委國(guó)家重大研究計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目、集成項(xiàng)目、國(guó)家杰出青年基金、重點(diǎn)國(guó)際合作項(xiàng)目等以及國(guó)家重大專(zhuān)項(xiàng)等科研任務(wù)。以通信作者在J Clin Oncol雜志等發(fā)表SCI論文130余篇。在國(guó)際上首創(chuàng)“癌癥進(jìn)化發(fā)育學(xué)”理論體系。主編專(zhuān)著6部,以第一完成人獲得上海市醫(yī)學(xué)科技一等獎(jiǎng)、軍隊(duì)科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)、中華醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)等學(xué)術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)12項(xiàng),獲專(zhuān)利授權(quán)11項(xiàng)。
          摘要:隨著人口老齡化程度的加深,心腦血管疾病和惡性腫瘤已經(jīng)是我國(guó)人口主要死亡原因。惡性腫瘤是人群平均壽命之前,尤其是工作人群(≤60歲)的主要死亡原因。從人群疾病控制角度來(lái)看,惡性腫瘤分三大類(lèi)。第一類(lèi)是高度惡性腫瘤,如胰腺癌、肝癌、消化道印戒細(xì)胞癌和小細(xì)胞肺癌等。這類(lèi)惡性腫瘤進(jìn)展快、治療效果差,對(duì)這類(lèi)種類(lèi)防制的重點(diǎn)是對(duì)高危人群進(jìn)行病因預(yù)防,即一級(jí)預(yù)防,以降低人群發(fā)病率;第二類(lèi)是中等惡性腫瘤,如結(jié)直腸癌、非小細(xì)胞肺癌、乳腺癌等,這類(lèi)腫瘤進(jìn)展較慢,對(duì)治療反應(yīng)較好,而且均有明顯的癌前病變,通過(guò)對(duì)癌前病變的治療如手術(shù)切除可以降低癌癥發(fā)病率,這類(lèi)腫瘤適合早期篩查、早期診斷和早期治療,即二級(jí)預(yù)防,以降低人群死亡率;第三類(lèi)是低度惡性(惰性)腫瘤,如前列腺癌、甲狀腺癌等,這類(lèi)腫瘤基本上對(duì)人群期望壽命不造成損害,積極治療也難以提升患者的有效生存,對(duì)這類(lèi)腫瘤防制的重點(diǎn)是治療轉(zhuǎn)移,即三級(jí)預(yù)防。對(duì)惡性腫瘤不加以分類(lèi)地進(jìn)行過(guò)度診斷和過(guò)度治療不但對(duì)患者造成精神損傷和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),而且對(duì)有效生存無(wú)益,浪費(fèi)醫(yī)療資源。闡明惡性腫瘤病因,評(píng)估惡性腫瘤的流行狀況、疾病負(fù)擔(dān)、預(yù)防效果甚至各種臨床治療方案的效果均依賴(lài)于以社區(qū)為主的腫瘤流行病學(xué)研究。
          關(guān)鍵詞:社區(qū);惡性腫瘤新分類(lèi);預(yù)防控制;過(guò)度治療
          中圖分類(lèi)號(hào):R137.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A DOI:10.19428/j.cnki.sjpm.2018.18666
          醫(yī)療衛(wèi)生工作的主要目的是輔助患者延長(zhǎng)有效生命。所謂“有效生命”是指有質(zhì)量、有功能的生存狀態(tài)。在醫(yī)療資源相對(duì)缺乏的當(dāng)今社會(huì),何種傷病是醫(yī)療衛(wèi)生投入的重點(diǎn)呢?一般認(rèn)為,衛(wèi)生投入的重點(diǎn)是人口死亡的主要原因,這種觀點(diǎn)的產(chǎn)生基于“人不能因病而死”的假設(shè)。筆者認(rèn)為,那些能夠使人死于人群平均壽命之前的疾病才應(yīng)該是公共衛(wèi)生資源投入的重點(diǎn)。因?yàn)槿说纳怯邢薜,過(guò)度醫(yī)療行為既不科學(xué),也無(wú)法達(dá)到目的,也是對(duì)有限醫(yī)療資源的浪費(fèi)[1]。那么什么是能夠使人死于平均壽命之前的疾病呢?不同時(shí)期,影響人群期望壽命的疾病種類(lèi)有所不同。目前中國(guó)人平均壽命已經(jīng)超過(guò)75歲。癌癥發(fā)病率和死亡率從30歲開(kāi)始逐漸增加,到60~74歲達(dá)到峰值,然后逐漸下降[2]。上海市戶(hù)籍人群期望壽命男性為80歲,女性為84歲(2015年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù))。因此,惡性腫瘤必然是在人群平均壽命之前的主要死因。由于對(duì)癌癥認(rèn)識(shí)不足,尤其是涉及癌癥相關(guān)知識(shí)的健康教育普及程度較低,社會(huì)上甚至醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員“恐癌”心態(tài)嚴(yán)重,認(rèn)為得癌癥就離死不遠(yuǎn)了,傾其所有也要找最好的醫(yī)院進(jìn)行治療。事實(shí)上,隨著社會(huì)老齡化日趨嚴(yán)重,癌癥已經(jīng)是伴隨人類(lèi)生存的一種常見(jiàn)慢性病,對(duì)待這類(lèi)慢性病的正確態(tài)度應(yīng)該是泰然處之,尤其是醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)該如此。這類(lèi)惡性疾病學(xué)名為惡性腫瘤,起源于人類(lèi)上皮組織的惡性腫瘤被稱(chēng)為癌癥。惡性腫瘤絕大多數(shù)是癌癥,少部分惡性腫瘤起源于中胚層組織,被稱(chēng)為肉瘤等。惡性腫瘤有多種多樣,其病因及其預(yù)防控制策略和具體處理措施各不相同。
          1 根據(jù)人群疾病控制需要,可以將惡性腫瘤分三大類(lèi)
          1.1 第一類(lèi)是高度惡性腫瘤
          這類(lèi)惡性腫瘤進(jìn)展快,常規(guī)治療甚至最近發(fā)展起來(lái)的靶向治療的效果均較差,根治術(shù)后5年生存率在30%及以下,人群發(fā)病率和死亡率接近1∶1。這類(lèi)腫瘤有胰腺癌、肝癌(肝細(xì)胞癌和膽道系統(tǒng)癌癥)、消化道印戒細(xì)胞癌、小細(xì)胞肺癌等。長(zhǎng)期流行病學(xué)研究證實(shí)這類(lèi)癌癥具有可以控制的危險(xiǎn)因素,包括遺傳因素和環(huán)境因素及其交互作用,如對(duì)中國(guó)人而言乙肝病毒感染就是肝癌的主要危險(xiǎn)因素[3],吸煙、喝酒、肥胖、過(guò)度攝入紅肉以及缺乏運(yùn)動(dòng)就是胰腺癌的主要危險(xiǎn)因素[4],由危險(xiǎn)因素暴露可以確定癌癥發(fā)生的高危人群。對(duì)這類(lèi)惡性腫瘤的防制重點(diǎn)是對(duì)高危人群進(jìn)行病因預(yù)防,即一級(jí)預(yù)防,以降低人群發(fā)病率。
          1.2 第二類(lèi)是中等惡性腫瘤
          這類(lèi)惡性腫瘤進(jìn)展相對(duì)較慢,而且對(duì)常規(guī)治療以及新療法如靶向治療的效果均較好,術(shù)后治療5年存活率30%以上,其中部分術(shù)后5年生存率高達(dá)80%。這類(lèi)腫瘤有結(jié)直腸癌、非小細(xì)胞肺癌、乳腺癌、宮頸癌、食管癌、胃腺癌等。這類(lèi)癌癥有明顯的癌前病變,通過(guò)對(duì)癌前病變的治療(如手術(shù)切除)可以降低癌癥的發(fā)病率,而且早期癌癥接受治療的效果顯著優(yōu)于晚期癌癥。這類(lèi)腫瘤適合早期篩查、早期診斷和早期治療,即二級(jí)預(yù)防,以降低人群死亡率。
          1.3 第三類(lèi)是低度惡性腫瘤(或惰性腫瘤)
          這類(lèi)惡性腫瘤進(jìn)展緩慢,多數(shù)中途生長(zhǎng)停滯,很少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,基本上不對(duì)人群期望壽命造成損害,可以與人類(lèi)長(zhǎng)期共生。對(duì)這類(lèi)惡性腫瘤即使積極治療對(duì)提升患者有效生存也影響不大。這類(lèi)惡性腫瘤有前列腺癌、甲狀腺癌等。對(duì)這類(lèi)腫瘤防制的重點(diǎn)是治療轉(zhuǎn)移,即三級(jí)預(yù)防。
          2 惡性腫瘤的過(guò)度診斷和過(guò)度治療
          從人群角度評(píng)價(jià)任何一種醫(yī)療衛(wèi)生行為對(duì)惡性腫瘤患者有效生存的影響時(shí),必須考慮到“投入/產(chǎn)出比”,也就是說(shuō)應(yīng)用各種社會(huì)資源開(kāi)展的篩查、診斷和治療是否能夠達(dá)到使患者有效生存獲益之目的,而非多發(fā)現(xiàn)了多少早期癌癥。這些需要建立以社區(qū)為主的,長(zhǎng)期隨訪的大規(guī)模流行病學(xué)前瞻性隊(duì)列來(lái)實(shí)現(xiàn)評(píng)估其“投入/產(chǎn)出比”。對(duì)第一類(lèi)惡性腫瘤來(lái)說(shuō),早期診斷的意義并沒(méi)有第二類(lèi)惡性腫瘤大,因?yàn)榈谝活?lèi)腫瘤進(jìn)展太快,很難篩查到早期腫瘤,即使增加投入也難以使患者生存獲益。而第二類(lèi)腫瘤適合做早期篩查,美國(guó)對(duì)高危人群進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查,腸鏡檢查普及率提高,對(duì)癌前病變進(jìn)行及時(shí)處理,導(dǎo)致美國(guó)全國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率顯著下降。但是,對(duì)第三類(lèi)癌癥來(lái)說(shuō),常見(jiàn)的是過(guò)度診斷和由其導(dǎo)致的過(guò)度治療[3]。前列腺癌是惰性生長(zhǎng)型惡性腫瘤,表現(xiàn)為緩慢生長(zhǎng)或并不生長(zhǎng),罕見(jiàn)轉(zhuǎn)移,對(duì)人的身體不構(gòu)成危害,可安靜地陪伴宿主度過(guò)一生。在尸檢研究發(fā)現(xiàn),無(wú)癥狀侵襲性前列腺癌在50多歲的男性占40%~55%,70多歲的男性占60%~64%[3-4]。依照鏡下病理檢查分析的常識(shí),此數(shù)據(jù)很可能被低估。最近,美國(guó)泌尿外科科學(xué)家對(duì)早期前列腺癌“根治性手術(shù)治療”對(duì)患者生存影響進(jìn)行了系列的長(zhǎng)期研究,以不經(jīng)過(guò)任何治療的“觀察組”為參照,經(jīng)歷20年流行病學(xué)隨訪結(jié)果證實(shí)“根治性手術(shù)治療”并沒(méi)有使前列腺癌患者生存獲益。前列腺癌的過(guò)度診斷帶來(lái)的過(guò)度治療不但沒(méi)能給患者帶來(lái)生存獲益,而且使患者增加了手術(shù)并發(fā)癥的痛苦(如短期排尿障礙、影響性功能等)和蒙受不小的經(jīng)濟(jì)損失[5]。國(guó)際頂尖科學(xué)家追求客觀真理而自我否定的科學(xué)精神非常值得推崇。甲狀腺癌患者也存在類(lèi)似的情況,常規(guī)的外科治療常見(jiàn)的副作用是喉返神經(jīng)損傷、甲減和“景觀”皮膚瘢痕。普通人群經(jīng)組織學(xué)證實(shí)的甲狀腺乳頭狀癌的檢出率可以高達(dá)36%~100%[3]。過(guò)去的30年中,因超聲引入甲狀腺癌篩查體系,使甲狀腺癌“發(fā)病率”在世界范圍內(nèi)均呈大幅增高,導(dǎo)致甲狀腺癌手術(shù)大幅度增加患者接受甲狀腺切除手術(shù)率大幅度增加,結(jié)果是增加患者外科切除副作用的痛苦,醫(yī)療機(jī)構(gòu)掙了錢(qián)。但是,甲狀腺癌死亡率在過(guò)去幾十年沒(méi)有明顯變化[2]。很顯然,甲狀腺癌死亡率保持恒定的原因并非得益于治療,而是這類(lèi)癌癥本身侵襲性差、死亡率就很低,沒(méi)有接受治療者死亡率也很低,手術(shù)治療沒(méi)有使患者生存獲益。

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