最近，媒體上關(guān)于中國醫(yī)療體制改革模式的爭論十分熱烈。有報道說，即將出臺的新醫(yī)改方案可能是“英國的軀體、德國的四肢、美國的腦袋”，是英德美模式的混合體。那么，美英德三國的醫(yī)療體制各有什么優(yōu)缺點(diǎn)呢？
　　
　　美國：市場主導(dǎo) 費(fèi)用過高
　　
　　
　　就醫(yī)療體制而言，美國是發(fā)達(dá)國家陣營中的“另類”，它是發(fā)達(dá)國家中唯一沒有提供某種程度的全民醫(yī)療保險的國家。和經(jīng)濟(jì)制度一樣，美國醫(yī)療體制也是以高度市場化為主要特征，最突出的問題就是費(fèi)用過高。
　　從整體看，美國醫(yī)療體制以私營為主，醫(yī)療消費(fèi)以個人為主。例如，醫(yī)院以私立醫(yī)院、私人診所為主要形式，醫(yī)生以家庭醫(yī)生為主，病人不管出現(xiàn)何種病癥，首先需要到自己的家庭醫(yī)生那兒看病，再由家庭醫(yī)生決定是否轉(zhuǎn)到專科醫(yī)生那里。大多數(shù)65歲以下的美國人，依靠的是私人醫(yī)療保險，這其中包括團(tuán)險――公司為員工集體購買的保險，參加家庭保險，或是直接購買個人醫(yī)療保險。
　　美國聯(lián)邦政府在整個醫(yī)療體制中的作用只是提供部分醫(yī)療保障機(jī)制和資金，以公立形式為老年、病殘、窮困和失業(yè)人口提供醫(yī)療保障，另外也以立法和管理的形式，規(guī)范高度市場化的醫(yī)療體制。
　　
　　費(fèi)用高已成社會難題
　　醫(yī)療費(fèi)用過高已經(jīng)成為美國社會的一大難題，國民的醫(yī)療開支不論是絕對值還是占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比例都居各國之首。由此造成美國的醫(yī)療保險費(fèi)用也貴得令人咋舌，最便宜的醫(yī)療保險每人每個月至少也要花費(fèi)大約200美元。比較好一點(diǎn)的保險計劃每年動輒上萬。正常情況下，高額的保險開支主要由雇主支付，雇員本人也要擔(dān)負(fù)比較少的一部分費(fèi)用。表面看上去，這是公司的一項優(yōu)厚福利，但羊毛最終出在羊身上,醫(yī)療保險費(fèi)用上漲快，成為近年來美國雇員工資停滯不前的主要原因之一。
　　而且，巨額的醫(yī)療保險開支，也成為壓在美國企業(yè)身上的一座大山。那些排名靠前的大型公司，有半數(shù)以上的CEO會提到他們的苦惱是給員工買保險。比如在通用汽車公司，每生產(chǎn)一輛汽車，就得付出1500美元的員工醫(yī)療費(fèi)用，這從一定程度上削弱了美國企業(yè)的競爭力。
　　上述這些雇主和政府的保險計劃大約能覆蓋約2.5億的美國人，但還有幾千萬人不在其列，比如那些小公司的雇員和自由職業(yè)者，一些公司和政府部門的合同或臨時工,享受不到正常雇員的保險福利。這一部分人中大多數(shù)買不起昂貴的保險，有的買了非常便宜的保險，等到生病時發(fā)現(xiàn)根本不頂用。
　　在醫(yī)療保險為前提的就醫(yī)體系下，就診后的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險組織向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)支付。在這一過程中，醫(yī)療費(fèi)用的支付方式以及對醫(yī)療服務(wù)的管理極大程度上左右著醫(yī)療體系的效率。由于缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，這種體制造成了極大的資源浪費(fèi)和嚴(yán)重的公平缺失。
　　
　　管理式醫(yī)療開始興起
　　為了減少和解決這些問題，美國從上世紀(jì)70年代開始興起管理式醫(yī)療，由醫(yī)療保險組織為病人指定醫(yī)生和醫(yī)院。病人按規(guī)定程序找指定的醫(yī)療服務(wù)提供者治病時，可享受優(yōu)惠。醫(yī)療保險組織將對醫(yī)生的行醫(yī)過程進(jìn)行復(fù)查，醫(yī)生在做一些重大手術(shù)或?yàn)椴∪颂峁╊~外服務(wù)之前需要得到保險組織的批準(zhǔn)。同時，每個病人每次看病的費(fèi)用設(shè)有上限，病人獲得的額外服務(wù)將從有限的額度中扣除。
　　美國普林斯頓大學(xué)公共政策專家萊因哈特認(rèn)為，在美國缺乏統(tǒng)一的全國性醫(yī)療計劃的情況下，管理式醫(yī)療也許是使全體國民都看得起病、都能獲得優(yōu)質(zhì)服務(wù)的最大希望。
　　由于關(guān)系到每個人的切身利益，醫(yī)療改革也是美國社會生活中的關(guān)鍵詞，尤其每次聯(lián)邦選舉，醫(yī)療保險改革都是討論最為激烈的議題之一，兩黨都大張旗鼓地提出某種方案，但隨之就會招來各方面的反對，胎死腹中。一方面是世界上最先進(jìn)的醫(yī)學(xué)技術(shù)和最昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，一方面是數(shù)千萬看不起病的窮人，美國醫(yī)療體系面臨著提高效率、縮小貧富鴻溝等一系列的問題。(張忠霞)
　　
　　英國：政府主導(dǎo) 看病免費(fèi)
　　
　　英國國家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）建立于1948年，經(jīng)歷半個多世紀(jì)的發(fā)展與完善，已經(jīng)成為英國福利制度中的一項特色工程。
　　英國國家醫(yī)療服務(wù)體系，旨在為英國的全體國民提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。在英國，不論是億萬富翁還是身無分文的流浪者，只要有需要醫(yī)療支持的，都能得到相關(guān)服務(wù)。在整個國家醫(yī)療服務(wù)體系中，衛(wèi)生部是最高決策和管理部門，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃英國的整體醫(yī)療發(fā)展藍(lán)圖，負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)戰(zhàn)略制定和管理。
　　
　　體系完善
　　
　　國家醫(yī)療服務(wù)體系由英國各級公立醫(yī)院、各類診所、社區(qū)醫(yī)療中心和養(yǎng)老院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成。這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)是英國醫(yī)療體系的基本組成單位，常被稱為聯(lián)合體。在英國，大多數(shù)城市和大型市鎮(zhèn)都有自己的醫(yī)院聯(lián)合體。這些醫(yī)療單位能夠提供國民日常所需的醫(yī)療服務(wù)，能夠滿足大多數(shù)患者的需要。有些聯(lián)合體醫(yī)院還起到了�？茣�診中心的作用，也有一些聯(lián)合體醫(yī)院是大學(xué)的附屬醫(yī)院，承擔(dān)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)工作。聯(lián)合體通過健康中心和門診部提供服務(wù)，有時還會到患者家中進(jìn)行診療。這些預(yù)約和治療都是免費(fèi)的。
　　英國國家醫(yī)療服務(wù)體系覆蓋面非常廣泛，集醫(yī)學(xué)科研、食品安全、全民醫(yī)療保健、兒童保護(hù)以及對老年和殘障人群的關(guān)懷為一體。支持國家醫(yī)療服務(wù)體系的資金82%由政府財政撥款，12.2%出自國民保險稅，其余部分來自社會及慈善機(jī)構(gòu)的捐款和少量的非免費(fèi)醫(yī)療收入。
　　英國實(shí)行的是醫(yī)藥分離制，除牙科收取少量治療費(fèi)外，國家醫(yī)療服務(wù)體系下的醫(yī)院門診基本上不收費(fèi)，約85%的處方藥免費(fèi)。兒童、孕婦、一年期的哺乳婦女、60歲以上的老人、低收入者和欠發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)人群一律享受免費(fèi)醫(yī)療。
　　國家醫(yī)療服務(wù)體系大致可分三級。第一級：基本護(hù)理機(jī)構(gòu)。是國家醫(yī)療服務(wù)體系的最大組成部分，約占其總預(yù)算的75%�；�本護(hù)理機(jī)構(gòu)是包括醫(yī)療保健和社會關(guān)懷在內(nèi)的綜合服務(wù)機(jī)構(gòu)。一般常見病患者就醫(yī)必須先到基本護(hù)理機(jī)構(gòu)看醫(yī)生，然后根據(jù)病情的需要轉(zhuǎn)到相應(yīng)的上一級醫(yī)院治療。第二級：地區(qū)醫(yī)院。地區(qū)醫(yī)院通常就是這個地區(qū)的醫(yī)療中心，而地區(qū)醫(yī)院有的是好幾家，由同一套管理層管理。地區(qū)醫(yī)院接待醫(yī)治從第一級機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診來的患者。第三級：教學(xué)醫(yī)院。教學(xué)醫(yī)院以緊急救治和重大疑難病醫(yī)院為主。一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在轉(zhuǎn)診的時候，如果認(rèn)定病情復(fù)雜可以直接轉(zhuǎn)給三級，而二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以轉(zhuǎn)診給三級。
　　
　　問題不少
　　英國國家醫(yī)療服務(wù)體系雖然被世界衛(wèi)生組織認(rèn)為是歐洲最大的公費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和世界最好的醫(yī)療服務(wù)體系之一，但還是存在一些問題，主要表現(xiàn)在：
　　一、轉(zhuǎn)診看病等待時間長。不少患者為了及時得到治療只好選擇私立醫(yī)院，近13% 的公民購買個人醫(yī)療保險。
　　二、非正常開支過高。近年來，向國家醫(yī)療服務(wù)體系提出各類醫(yī)療事故索賠的案件不斷增加，2003年理賠金額高達(dá)40多億英鎊，且以每年12.5%的速度增加。
　　三、醫(yī)療改革方向問題受到質(zhì)疑。2003年11月，議會通過了頗具爭議的“基礎(chǔ)醫(yī)院法案”。根據(jù)該法案，對基礎(chǔ)醫(yī)院的管理監(jiān)督權(quán)下放到由選舉產(chǎn)生的各社區(qū)代表委員會，基礎(chǔ)醫(yī)院可向私營者融資、保留公積金、出售包括土地在內(nèi)的財產(chǎn)、投資、借貸以及高薪引進(jìn)優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人員。人們擔(dān)心“基礎(chǔ)醫(yī)院法案”會使存在半個多世紀(jì)的國家醫(yī)療服務(wù)體系制度縮水甚至最終私有化。 (葛秋芳)
　　
　　德國：社會共濟(jì) 效率不高
　　
　　德國是世界上最早實(shí)施社會保障制度的國家，擁有相對發(fā)達(dá)和完善的醫(yī)療保險體系。但是由于德國經(jīng)濟(jì)近些年來發(fā)展緩慢以及人口老齡化問題日益嚴(yán)重，德國的醫(yī)療保險體制也暴露出很多弊端。
　　
　　醫(yī)保體制發(fā)達(dá)完善
　　德國現(xiàn)行醫(yī)療保險體制以法定醫(yī)療保險為主、私人醫(yī)療保險為輔兩大系統(tǒng)組成。根據(jù)法律規(guī)定，收入在一定界線以下的人有強(qiáng)制性義務(wù)，在250個法定醫(yī)療保險公司中選擇一家參加保險；而收入超過該標(biāo)準(zhǔn)的人可以自由選擇加入法定醫(yī)療保險或私人醫(yī)療保險。
　　德國法定醫(yī)療保險體系的中心原則是團(tuán)結(jié)互助、社會共濟(jì)。參加法定醫(yī)療保險者保險費(fèi)由雇員和雇主各付一半，按照一定百分比從工資中扣除。繳費(fèi)基數(shù)設(shè)有封頂線和保底線，即超過封頂線的部分不再征繳，工資收入在保底線以下的可免除繳費(fèi)義務(wù)。兒童原則上跟隨父母名下，不需要繳納保險金。政府每年根據(jù)情況對封頂線和保底線的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。保險費(fèi)取決于投保人的經(jīng)濟(jì)收入，收入多者多繳，少者少繳，無收入者不繳，但投保人享受的醫(yī)療服務(wù)沒有不同。
　　德國法定醫(yī)療保險服務(wù)的范圍、覆蓋的項目和內(nèi)容非常廣泛。法定醫(yī)療保險提供的服務(wù)主要包括：各種預(yù)防保健服務(wù)、各種醫(yī)療服務(wù)、各種藥品及輔助用品費(fèi)用、各種康復(fù)性服務(wù)等等。保險公司還承擔(dān)療養(yǎng)的全部或部分費(fèi)用，支付最長78周的病休補(bǔ)貼，以及就醫(yī)部分交通費(fèi)用等。
　　
　　弊端暴露改革不易
　　德國的醫(yī)療保險體制曾經(jīng)被德國人引以為驕傲，并為許多國家所效仿。但這套行之有效的保險體制發(fā)展到現(xiàn)在卻漏洞百出，其中最大的問題是過分追求團(tuán)結(jié)互助的宗旨，健康保險如同吃大鍋飯，投保人、醫(yī)院、藥房、保險公司任何一方都沒有降低醫(yī)療費(fèi)用的意識，結(jié)果是醫(yī)療費(fèi)用年年增長，保險費(fèi)率也年年增加。收繳保險費(fèi)的增長速度趕不上醫(yī)療保險費(fèi)用支出的增長速度，法定醫(yī)療保險公司赤字嚴(yán)重。
　　施羅德政府從2004年開始實(shí)施《法定醫(yī)療保險現(xiàn)代化法》，對醫(yī)療保險體系的主要支柱――法定醫(yī)療保險制度進(jìn)行大規(guī)模革新。醫(yī)改的原則是在繼續(xù)堅持團(tuán)結(jié)互助、社會共濟(jì)的基礎(chǔ)之上，增強(qiáng)國民對醫(yī)療健康的“自我責(zé)任”：一方面鼓勵投保人積極參與疾病預(yù)防和及早診治計劃，另一方面要求投保人個人承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用。
　　默克爾大聯(lián)合政府成立以來，執(zhí)政的聯(lián)盟黨和社民黨就深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革舉行了多次談判。今年7月3日，兩黨終于就改革框架達(dá)成協(xié)議，出臺了長達(dá)54頁的《醫(yī)療改革要點(diǎn)》。德國聯(lián)邦衛(wèi)生部根據(jù)《醫(yī)療改革要點(diǎn)》起草了醫(yī)療改革的法律草案。大聯(lián)合政府原本希望能在今年9月底通過該法律草案，并從2007年1月起執(zhí)行。但是由于執(zhí)政兩黨在如何貫徹《醫(yī)療改革要點(diǎn)》的具體措施上也還存在分歧，因此醫(yī)療改革法律草案的表決被迫推遲3個月。執(zhí)政兩黨能否在3個月內(nèi)就改革的細(xì)節(jié)問題達(dá)成一致，現(xiàn)在還很難說。 (聶立濤)
　　(9月28日《參考消息》，作者均為該報駐外記者。標(biāo)題有改動)

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