全球范圍內(nèi)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致了對基本衛(wèi)生服務(wù)工作的重視。事實上，人們大部分的疾病不需要在醫(yī)院進(jìn)行治療。世界衛(wèi)生組織（WHO）指出，只有10%的疾病需到現(xiàn)代化的大醫(yī)院救治。良好的生活方式、及時的保健服務(wù)、盡量減少危險因素對個人健康的傷害等等，這些都是在社區(qū)和家庭，通過基本衛(wèi)生保健服務(wù)而獲得的。
　　基本衛(wèi)生服務(wù)是一國醫(yī)療衛(wèi)生體系的基礎(chǔ),使病人就醫(yī)時在地理上是接近的、使用上是方便的、價格上是適宜的、關(guān)系上是親近的,這將成為全球衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的方向
　　
　　講演者小傳
　　
　　孫曉明：畢業(yè)于上海醫(yī)科大學(xué)，1993年獲英國利茲大學(xué)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)科學(xué)碩士學(xué)位，1996年獲英國基爾大學(xué)衛(wèi)生規(guī)劃與管理學(xué)博士學(xué)位，畢業(yè)后留校任教。1997年應(yīng)聘回國，在上海市衛(wèi)生局多個部門從事衛(wèi)生行政管理工作�，F(xiàn)任復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院主任醫(yī)師、教授，復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師，上海市衛(wèi)生局基層衛(wèi)生處處長，兼任加拿大多倫多大學(xué)醫(yī)學(xué)院客座教授、博士生導(dǎo)師，上海市衛(wèi)生工作者協(xié)會會長。
　　10多年來，承擔(dān)世界衛(wèi)生組織（WHO）、衛(wèi)生部、教育部、上海市科委、上海市人事局、上海市衛(wèi)生局等衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃和改革的重大課題幾十個，在國內(nèi)外發(fā)表學(xué)術(shù)論文100多篇和學(xué)術(shù)著作6部。
　　
　　發(fā)達(dá)國家醫(yī)療
　　衛(wèi)生體制的思想基礎(chǔ)
　　一個世紀(jì)以來，醫(yī)療衛(wèi)生體制的建立和發(fā)展深受經(jīng)濟學(xué)、政治學(xué)、社會學(xué)、公共政策學(xué)等學(xué)科的理論影響，其中起主導(dǎo)作用的是經(jīng)濟學(xué)理論，這是各國分析和評價的主要理論依據(jù)。
　　在眾多經(jīng)濟學(xué)理論中，福利經(jīng)濟學(xué)、凱恩斯經(jīng)濟學(xué)和自由經(jīng)濟學(xué)三種理論對發(fā)達(dá)國家衛(wèi)生體制建立產(chǎn)生的影響最大。
　　1920年，英國著名經(jīng)濟學(xué)家庇古出版了《福利經(jīng)濟學(xué)》一書，被認(rèn)為是福利經(jīng)濟學(xué)理論產(chǎn)生的標(biāo)志。福利經(jīng)濟學(xué)理論提出了社會保障理論三點基本價值取向，即公平性、普遍性和福利性，對各國社會保障的建立與發(fā)展產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。今后福利主義思想還將對世界各國的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障體制建設(shè)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。
　　1936年，英國經(jīng)濟學(xué)家凱恩斯發(fā)表《就業(yè)、利息和貨幣通論》，標(biāo)志著凱恩斯經(jīng)濟學(xué)理論的誕生。凱恩斯經(jīng)濟學(xué)理論以需求管理為基礎(chǔ)建立了社會保障理論，塑造了西方國家經(jīng)濟的基本體制，強調(diào)政府對市場的有效干預(yù)，提出把“均衡器”這樣一種價值觀念輸入包括醫(yī)療保障在內(nèi)的社會保障體系，即社會保障是國家干預(yù)經(jīng)濟的重要手段，也是調(diào)節(jié)經(jīng)濟運行的“均衡器”或“穩(wěn)定器”，它的意義是將市場自由原則與社會公平結(jié)合在一起。
　　除以上兩種經(jīng)濟學(xué)理論外，自由主義經(jīng)濟學(xué)理論在西方經(jīng)濟學(xué)中根深蒂固、淵源甚深。
　　按照新自由主義觀點，不僅企業(yè)要“私有化”、“市場化”，而且福利和包括醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)療保障在內(nèi)的社會保障也應(yīng)“市場化”、“商業(yè)化”，各人所得福利的多少依據(jù)他的支付能力大小而定。這必然要導(dǎo)致不同社會階層之間社會保障待遇差距的擴大，加劇社會的不平等。而新自由主義經(jīng)濟學(xué)家恰恰認(rèn)為，這樣可以克服社會福利制度的弊端，可以刺激工人的勞動積極性和企業(yè)家投資的熱情，有利于經(jīng)濟發(fā)展。他們因此批評“福利國家”制度所主張的“公平”。
　　
　　主要發(fā)達(dá)國家
　　醫(yī)療衛(wèi)生體制介紹
　　綜觀全世界191個主權(quán)國家，沒有任何兩個國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制是完全一致的，體制的建立與發(fā)展取決于一國國民的核心價值觀。各國醫(yī)療保障體制雖然是復(fù)雜的、多層次的，但必定有一種體制作為基本的或主體的體制存在，覆蓋社會大多數(shù)人群。盡管各國醫(yī)療衛(wèi)生體制不同，但可以用一些經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)進(jìn)行比較和評價，比如對衛(wèi)生的投入產(chǎn)出比、健康績效、公平效率可及、服務(wù)質(zhì)量、居民滿意程度等。世界各國學(xué)者在開展醫(yī)療衛(wèi)生體制比較研究中，根據(jù)不同標(biāo)準(zhǔn)劃分，歸類出不同模式。有的將經(jīng)合組織國家分為三種類型：國家衛(wèi)生服務(wù)模式（以英國為代表）、社會醫(yī)療保險模式（以德國、加拿大為代表）和商業(yè)醫(yī)療保險模式（以美國為代表）。也有的按保險責(zé)任來劃分：自費模式、自愿保險、強制保險和政府公共服務(wù)模式等。
　　發(fā)達(dá)國家選擇自己的醫(yī)療衛(wèi)生體制，其價值取向是不同的，其中，最具代表性的是英國、加拿大和美國。
　　首先來看英國的醫(yī)療衛(wèi)生體制。英國是接受福利經(jīng)濟學(xué)的典型代表。英國的衛(wèi)生醫(yī)療體系也稱為國家衛(wèi)生服務(wù)體制（NHS），以“貝弗里奇報告”為藍(lán)本，于1948年建立，是英國社會福利體制中最重要的部分之一。英國的衛(wèi)生醫(yī)療資金主要通過稅收籌集，籌資與服務(wù)提供均由政府負(fù)責(zé)，全民覆蓋和人人公平享有衛(wèi)生保健服務(wù)。該體系由初級服務(wù)、社區(qū)服務(wù)和專科服務(wù)三部分組成。其中，初級衛(wèi)生和社區(qū)服務(wù)由全科醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)，專科服務(wù)由公立醫(yī)院提供�；颊叩结t(yī)院就診，必須經(jīng)過全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診。
　　英國為全民提供免費醫(yī)療服務(wù),同時又保持較低的醫(yī)療衛(wèi)生費用支出,主要原因是國家衛(wèi)生服務(wù)體制集醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療保障和服務(wù)監(jiān)管功能于一體,政府能夠全面規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生資源配置,將政府職能、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)利益和公民利益有效統(tǒng)一起來，醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)生基本沒有以醫(yī)謀利的動機和條件,政府對居民就診實行按需提供，患者按疾病程度有序就醫(yī)。政府投入資金用于體現(xiàn)社會效益的服務(wù)領(lǐng)域,比如疾病預(yù)防控制、孕產(chǎn)婦和嬰兒醫(yī)療保健、居民基本醫(yī)療服務(wù)等，公立醫(yī)院不提供高端的特需服務(wù)。
　　英國醫(yī)療服務(wù)體制的特征是全民免費醫(yī)療。全民免費醫(yī)療之所以能夠運行并持續(xù)下去，關(guān)鍵在于它重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，并且實行了全面的家庭全科醫(yī)生體制，建立了社區(qū)首診的“守門人”制度：一是有效控制醫(yī)療費用，使免費醫(yī)療沒有變成“無底洞”；二是將公共衛(wèi)生和醫(yī)療在基層很好結(jié)合，將跟蹤服務(wù)延伸到家庭和個人�，F(xiàn)在世界上有很多國家都仿效英國的這一做法。
　　再來看加拿大的醫(yī)療衛(wèi)生體制。其建立時間比英國和美國稍晚，是在汲取英國福利經(jīng)濟學(xué)理論建立起來的制度和美國自由主義經(jīng)濟學(xué)理論市場運作建立起來的制度兩者優(yōu)點的基礎(chǔ)上，統(tǒng)一規(guī)劃設(shè)計而建立起來的，具有“后發(fā)優(yōu)勢”。其核心是醫(yī)療保障制度，它是加拿大五大社會保障項目之一，具有以下特點：一是普遍性，保健計劃覆蓋100%的被保人口，保證人們有同等的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和條件；二是全面性，保證醫(yī)院和醫(yī)生提供所有的必要醫(yī)療服務(wù)；三是實用性，以同等條件提供合理、通暢的途徑以保證醫(yī)院和醫(yī)生的服務(wù)；四是方便性，當(dāng)居民搬到加拿大其他省份居住或外出，包括國外旅游，醫(yī)療保健均能覆蓋；五是公共管理，各省衛(wèi)生保健計劃由一個公共的、省政府直屬的非盈利機構(gòu)管理和實施。
　　加拿大90%的醫(yī)院住院費用和醫(yī)療保險費用及75%的衛(wèi)生總費用由稅收支付。其醫(yī)療衛(wèi)生支出占國民總收入的10%，每人每年2257美元，其中70%由政府支付。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由私立醫(yī)院和診所提供。
　　加拿大醫(yī)療衛(wèi)生體制較其他國家（如美國）的優(yōu)異之處在于：能覆蓋所有國民，能以更低的總成本、更低的行政管理費用，獲得更好的健康狀況指標(biāo)，能使國民和衛(wèi)生工作者有更多選擇，付出更短的排隊時間。加拿大人相信他們有世界上最好的醫(yī)療衛(wèi)生體系。
　　最后來看美國。美國醫(yī)療衛(wèi)生制度基本上是按照自由主義經(jīng)濟學(xué)理論，由市場來運行的，政府僅承擔(dān)有限責(zé)任。美國的醫(yī)療衛(wèi)生制度因其具有全世界最先進(jìn)最發(fā)達(dá)的醫(yī)療技術(shù)，病人享有選擇醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的最大自由而號稱全世界“最好”；但同時又因其缺乏全國性統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療衛(wèi)生高投入伴隨低產(chǎn)出而被普遍認(rèn)為是全世界“最糟”。無論是衛(wèi)生總費用、人均醫(yī)療費用或總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比例均為全世界最高。而衡量衛(wèi)生事業(yè)產(chǎn)出的居民健康指標(biāo)卻不盡如人意，低于其他11個西歐國家及澳大利亞、加拿大和日本等國，居全世界第24位；尚有15%人口因未參加任何醫(yī)療保險而無法享受應(yīng)有的醫(yī)療服務(wù)。
　　上世紀(jì)80年代中期始，在美國，基于以控制醫(yī)療費用、提高醫(yī)療質(zhì)量為目的的管理式醫(yī)療(Managed Care)應(yīng)運而生。管理式醫(yī)療改革著眼于醫(yī)療費用付費方式，采取按病種付費制、按人頭預(yù)付的包干制、醫(yī)療服務(wù)優(yōu)惠價的優(yōu)選制等手段，通過十幾年努力，成功控制了醫(yī)療費用飛速上漲的趨勢。
　　在組織形式上,美國將醫(yī)療保險管理者和醫(yī)療提供者直接聯(lián)系與合并成統(tǒng)一體。1970年,保羅?艾爾伍德（Paul Ellwood）提出了全國性健康維護(hù)戰(zhàn)略,成為后來享譽全球的“管理保健”主要形式之一的健康維護(hù)者組織（HMO）雛形。1980年代,管理保健組織登上歷史舞臺，其形式以健康維護(hù)者組織、優(yōu)惠提供者組織（PPO）最為著名。該類組織為了便于遏制道德風(fēng)險和費用上漲壓力,引進(jìn)了有管理的競爭。
　　近年來，擴大社會醫(yī)療覆蓋面,為全美國公民提供基本醫(yī)療保險,成為美國醫(yī)療改革的主流。小布什總統(tǒng)上臺以來,由于醫(yī)療費用支出失控,缺乏醫(yī)療保障的社會成員增多,美國醫(yī)療保障的改革壓力越來越大。在此形勢下,美國國會參議院于2003年l1月通過《醫(yī)療照顧計劃處方藥改革法案》。新法案涉及美國醫(yī)療保障制度的方方面面,是自1965年美國醫(yī)療保障方案實施以來最大的一次改革。但從其改革的對象和范圍來看,目的不是為了將醫(yī)保覆蓋面擴展到全民,而是為了給老年人群提供更多更好的醫(yī)療,在推進(jìn)全民醫(yī)保方面比克林頓時期反而后退了,最后導(dǎo)致了美國社會的普遍不滿。2007年的蓋洛普民調(diào)顯示，56%的民眾認(rèn)為目前美國的醫(yī)療系統(tǒng)存在嚴(yán)重問題，還有17%的民眾認(rèn)為美國整個醫(yī)療系統(tǒng)面臨危機。
　　
　　奧巴馬的醫(yī)療改革政策
　　面對美國醫(yī)療衛(wèi)生的重大危機，奧巴馬在競選時就明確提出，如果他執(zhí)政，他會實施加拿大式的醫(yī)療衛(wèi)生體制，為此他提出了如下具體措施：
　　1.單一給付體制，指支付渠道是統(tǒng)一的，由單一機構(gòu)（政府）提供醫(yī)療服務(wù)所需的所有資金。讓原本無法獲得醫(yī)療服務(wù)的民眾獲得醫(yī)療保障，實現(xiàn)全民醫(yī)療保險，而且民眾無論是否就業(yè)，都可獲得單一給付制的保障。讓政府掌控醫(yī)療提供機構(gòu)和企業(yè)，更多地壓縮私營保險公司的市場以及一切自由經(jīng)營范圍，認(rèn)為大政府可以有效控制成本。
　　2.管理式競爭，指通過競爭手段加強管理，提高服務(wù)質(zhì)量�；�本要求是：同一地方存在多個醫(yī)療保險計劃供居民選擇，通過選擇競爭來降低成本，而且相關(guān)的風(fēng)險評估或核保程序都被明令禁止，保險提供的醫(yī)療服務(wù)以及保費只有政府才能說了算。
　　3.以雇主為中心的提供或繳稅的托付方案。奧巴馬推崇以雇主為中心的提供或繳稅的托付方案（Play-or-Pay），指籌資來源以雇主為主。所謂提供或繳稅，就是公司雇主必須給員工提供保險，以支持社會醫(yī)療保險計劃（NHP），從而確保未享受保險的員工都可得到社會醫(yī)療保險。
　　4.繼續(xù)擴大醫(yī)療救助計劃和各州兒童醫(yī)療保險，擴大政府的社會保險覆蓋人群。奧巴馬要讓政府積極干預(yù)和有所作為，給政府補充經(jīng)費，并繼續(xù)擴大醫(yī)療援助計劃（Medicai d）以及各州兒童醫(yī)療保險計劃（SCHIP），把更多的窮人和兒童納入醫(yī)療保障的安全網(wǎng)。
　　奧巴馬還承諾，要給那些雇主的巨額醫(yī)療保險提供補償。這個計劃被稱為“再保險”。表面上看是給公司雇主減負(fù)，實質(zhì)上則是轉(zhuǎn)移了公司的福利負(fù)擔(dān)，把原本要公司或者個人支付的保費由政府來買單，最終讓納稅人均攤。如此一來，公司雇主用不著認(rèn)真地控制成本�？梢韵胂�，奧巴馬的計劃就是把公共保險計劃越做越大，把私營的保險計劃排擠出市場，最終走向加拿大式的全民保險體制。
　　
　　發(fā)達(dá)國家衛(wèi)生改革趨勢和啟示
　　從發(fā)達(dá)國家醫(yī)療衛(wèi)生體制的共同特點和不同改革方向，我們可以從中總結(jié)出一些有益經(jīng)驗，對我們國內(nèi)的改革帶來一些啟示。總體而言，以下八個方面值得重視：
　　1.醫(yī)療保險覆蓋面廣，保障程度高
　　美國的醫(yī)療保障覆蓋程度在發(fā)達(dá)國家是最低的，但也達(dá)到了85%，其他發(fā)達(dá)國家大多實現(xiàn)了全民健康保險，居民可以平等享受各種普遍的、綜合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
　　2.公共籌資占衛(wèi)生總費用的比重很高
　　主要發(fā)達(dá)國家的公共籌資占總衛(wèi)生支出的比例平均達(dá)74.4%，大多數(shù)國家都超過80%。美國政府公共衛(wèi)生籌資只占42%，在發(fā)達(dá)國家中則是很低的。醫(yī)療保險的社會化程度很高，私人保險籌資是在公共籌資計劃保障基礎(chǔ)上的補充。
　　3.醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障合二為一
　　無論是英國的福利經(jīng)濟型醫(yī)療制度，還是美國的市場經(jīng)濟型醫(yī)療制度，都普遍采用醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障合二為一的統(tǒng)一管理模式，如NHS,HMO等，籌資和花錢統(tǒng)一，有利于更好地使用有限醫(yī)療資源，減少管理摩擦和成本，提高服務(wù)效率。
　　4.加強微觀管理，重視激勵機制
　　十分重視從微觀操作上加強管理，如加快信息化建設(shè)。2003－2008年英國政府對醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)投入價值達(dá)60億英鎊，其主要內(nèi)容包括：電子圖書服務(wù)，NHS健康檔案服務(wù)，NHS全國網(wǎng)絡(luò)等；又如按國際疾病分類實行單病種管理，按人頭付費形式，將改革目標(biāo)與醫(yī)務(wù)人員利益機制結(jié)合，而不是單靠行政強制執(zhí)行。
　　5.嚴(yán)格控制醫(yī)療費用過快增長
　　由于人口老齡化,各國的疾病譜由傳染性疾病向心臟病、腫瘤、腦血管疾病等慢性病轉(zhuǎn)變,加之醫(yī)療過程中越來越多地使用昂貴的CT掃描、核磁共振、器官移植等高新技術(shù),各國醫(yī)療費用支出一路飆升。經(jīng)合組織2007年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明,在29個成員國中,有11個國家的醫(yī)療衛(wèi)生支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比例超過10%。高額的醫(yī)療費用支出引發(fā)了許多社會、經(jīng)濟和政治矛盾,成為引發(fā)西方國家醫(yī)療衛(wèi)生改革最主要的動因。而合理控制醫(yī)療費用的過快增長,用新的利益機制來引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員節(jié)約使用醫(yī)療費用，無疑成為各國衛(wèi)生服務(wù)改革的主要目標(biāo)之一。
　　6.通過競爭提高服務(wù)質(zhì)量
　　在北歐諸國以及英、法、德、意等國家,由于強調(diào)醫(yī)療是公民權(quán)的組成部分,國家有義務(wù)提供全面、普及性的健康服務(wù),這在保證了就醫(yī)公平性的同時，卻也因為資金預(yù)算的限制和醫(yī)療部門官僚化的管理體制等原因，帶來醫(yī)療部門對患者的要求反應(yīng)不靈敏、服務(wù)質(zhì)量不高等現(xiàn)象。通過加強競爭來提高服務(wù)質(zhì)量，成為各國較為普遍的改革措施。
　　7.強調(diào)合作伙伴關(guān)系
　　強調(diào)團隊合作與伙伴關(guān)系，是近年來西方國家公共服務(wù)領(lǐng)域普遍的趨勢,衛(wèi)生服務(wù)亦不例外。在英國,1997年工黨執(zhí)政后認(rèn)為,供方之間除了加強競爭以提高效率外,也應(yīng)形成一種伙伴關(guān)系,這樣才有利于為患者提供連續(xù)性和綜合性的衛(wèi)生服務(wù),減少無序競爭,形成廣泛的協(xié)調(diào)。
　　8.重視基本衛(wèi)生服務(wù)
　　全球范圍內(nèi)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致了對基本衛(wèi)生服務(wù)工作的重視。隨著社會進(jìn)步與醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,單純生物醫(yī)學(xué)模式的概念已不能解釋人類健康與疾病的全過程。1977年美國精神病學(xué)家恩格爾（G?L?Engel）教授正式提出生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的概念,為醫(yī)學(xué)界所接受。事實上,人們大部分的疾病是不需要在醫(yī)院進(jìn)行治療的,WHO指出只有10%的疾病需到現(xiàn)代化的大醫(yī)院救治。良好的生活方式、及時的保健服務(wù)、盡量減少危險因素對個人健康的傷害等等，比醫(yī)院更加重要,這些方面不是在大醫(yī)院，而是在社區(qū)和家庭，通過基本衛(wèi)生保健服務(wù)的提供獲得的。其特點是:強調(diào)以人的健康為中心,而不是以疾病為中心,醫(yī)生與患者是合作伙伴關(guān)系;為人們提供的是持續(xù)性而非臨時性的服務(wù);以家庭、社區(qū)而不是醫(yī)院為基礎(chǔ)對患者進(jìn)行照顧;為病人提供的是方便、及時、價格低廉的可及性服務(wù)�？傊�,基本衛(wèi)生服務(wù)是一國醫(yī)療衛(wèi)生體系的基礎(chǔ),它使病人就醫(yī)時在地理上是接近的、使用上是方便的、價格上是適宜的、關(guān)系上是親近的,成為全球衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的方向。
　�。�4月18日《文匯報》）

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