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        劉文海:我國(guó)應(yīng)高度重視解決“三醫(yī)”問(wèn)題

        發(fā)布時(shí)間:2020-05-25 來(lái)源: 日記大全 點(diǎn)擊:

          

          近些年來(lái),醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保(醫(yī)療保障)這“三醫(yī)”問(wèn)題,已經(jīng)成為影響人民身體健康和生命安全,影響經(jīng)濟(jì)社會(huì)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展,影響社會(huì)和諧穩(wěn)定的突出問(wèn)題。人民群眾對(duì)此反映強(qiáng)烈的程度,已絲毫不亞于“三農(nóng)”問(wèn)題,必須引起政府和全社會(huì)的高度重視,需要痛下決心研究解決。

          

          先看專家學(xué)者們廣泛引用的兩組數(shù)據(jù):

          

          ——世界衛(wèi)生組織 2000年對(duì)全球191個(gè)成員國(guó)的衛(wèi)生總體績(jī)效進(jìn)行了排序,中國(guó)被排在144位,比埃及(63)、印度尼西亞(92)、伊拉克(103)、印度(112)、巴基斯坦(122)、蘇丹(134)、海地(138)還要低,而這些國(guó)家的人均GDP都沒(méi)有中國(guó)高。而在衛(wèi)生體系公平性方面,中國(guó)被排列在第188位,即倒數(shù)第四位,僅比巴西、緬甸、塞拉里昂稍強(qiáng)。而一向被我們看作“貧富懸殊極大”的印度卻排名第43位,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)我國(guó);
        其他發(fā)展中人口大國(guó)如巴基斯坦、印度尼西亞、埃及、墨西哥都排在中國(guó)前面。

          

          ——我國(guó)曾先后于1993年、1998年和2003年進(jìn)行了三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查。衛(wèi)生部2004年12月2日公布的《第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》顯示:我國(guó)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用增速超過(guò)了人均收入的增長(zhǎng),醫(yī)藥衛(wèi)生開銷已成為家庭食物、教育支出后的第三大消費(fèi),城鄉(xiāng)居民平均一次住院費(fèi)用相當(dāng)于一個(gè)居民一年的總收入;
        50.4%的城市居民和87.4%的農(nóng)村人口沒(méi)有任何醫(yī)療保障,近五成(48.9%)的城鄉(xiāng)居民生了病不去醫(yī)院看病,在去看病的患者中,經(jīng)醫(yī)生診斷該住院治療卻未住院的也達(dá)了約三成(29.6%);
        32%的城市門診患者、18%的農(nóng)村門診患者認(rèn)為門診醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高而且收費(fèi)不合理,38%的城市住院者和31%的農(nóng)村住院者對(duì)住院費(fèi)用過(guò)高表示明顯不滿。

          

          “三醫(yī)”問(wèn)題,是涉及醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、藥品生產(chǎn)和流通體制、醫(yī)療保障體系等方方面面的一組復(fù)雜問(wèn)題。對(duì)此,我們略作剖析:

          

          一、醫(yī)療(衛(wèi)生)問(wèn)題

          

          具體又可進(jìn)一步分為醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)院管理和服務(wù)、醫(yī)生職業(yè)道德等方面的問(wèn)題。

          

          1.醫(yī)療衛(wèi)生體制改革滯后。這是一個(gè)目前爭(zhēng)議很大的問(wèn)題。改革開放以來(lái),我國(guó)不斷推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,醫(yī)療服務(wù)供給方式、醫(yī)療保障方式等方面發(fā)生了很大變化。國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心葛延風(fēng)在最近發(fā)表的系列研究報(bào)告中認(rèn)為,我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本走向,用一句話概括就是“逐步商業(yè)化、市場(chǎng)化”,雖然在某些方面取得了進(jìn)展,但暴露出的問(wèn)題更為嚴(yán)重,因此,從總體上講,改革是不成功的。他分析說(shuō),商業(yè)化、市場(chǎng)化走向的體制變革的成效主要在于:在供給方面,醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量、醫(yī)生數(shù)量以及床位數(shù)量都比計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期有了明顯的增長(zhǎng),技術(shù)裝備水平全面改善,醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)迅速提高,能夠開展的診療項(xiàng)目不斷增加。此外,醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及有關(guān)人員的積極性,內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)效率有了普遍提高。部分社會(huì)成員特別是富裕群體的醫(yī)療服務(wù)需求也得到了更大程度的滿足。但體制變革所帶來(lái)的消極后果,主要表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下。在公平性方面,不同社會(huì)成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實(shí)際被滿足程度,由于收入差距的擴(kuò)大而嚴(yán)重地兩極分化。在衛(wèi)生投入的宏觀績(jī)效方面,盡管全社會(huì)的衛(wèi)生投入水平大幅度提高,但居民綜合健康指標(biāo)卻沒(méi)有明顯的改善,在某些領(lǐng)域特別是公共衛(wèi)生領(lǐng)域,一些衛(wèi)生、健康指標(biāo)甚至惡化,改革開放前已被控制的部分傳染病、地方病開始死灰復(fù)燃,新的衛(wèi)生、健康問(wèn)題也不斷出現(xiàn)。

          

          這些分析基本上是中肯的,也代表了相當(dāng)一部分人的觀點(diǎn)。最近,衛(wèi)生部有關(guān)司局負(fù)責(zé)同志也發(fā)表了類似的看法,主張“政府主導(dǎo)論”。大體包括以下觀點(diǎn):政府加大對(duì)公立醫(yī)院的投入,政府醫(yī)院與社會(huì)非營(yíng)利醫(yī)院要成為衛(wèi)生服務(wù)體系的主體,以此來(lái)體現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)的社會(huì)公益性質(zhì);
        靠市場(chǎng)來(lái)配置資源的做法并不合理,政府應(yīng)在完善醫(yī)療資源配置中起主導(dǎo)作用,強(qiáng)調(diào)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,以人民的需求為導(dǎo)向;
        醫(yī)院私有化是走不通的,走公司化治理是可以探索的路。這實(shí)際上是對(duì)市場(chǎng)化走向的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革來(lái)個(gè)180度大轉(zhuǎn)彎。

          

          我們認(rèn)為,改革開放以來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革雖然也暴露出不少問(wèn)題,但總體上是成效大于失誤。目前出現(xiàn)的各種問(wèn)題,主要還是改革不徹底,當(dāng)然改革思路也有必要作進(jìn)一步調(diào)整完善。單純的“市場(chǎng)主導(dǎo)論”和“政府主導(dǎo)論”都是片面的,正確的做法應(yīng)該是兩者的完美結(jié)合!笆袌(chǎng)”和“政府”并不是對(duì)立的,而是互補(bǔ)的。公共衛(wèi)生是一種公共產(chǎn)品,一般醫(yī)療服務(wù)是一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品,這決定了政府必然應(yīng)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和產(chǎn)品的提供方面承擔(dān)重要職責(zé)。但“政府主導(dǎo)”不是簡(jiǎn)單的“政府主辦”,而是建立在充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制基礎(chǔ)上的“政府提供”或“政府購(gòu)買”。如果說(shuō)當(dāng)初選擇“市場(chǎng)化”是一種草率的話,那么,現(xiàn)在一下子又回到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)色彩很濃的“政府主導(dǎo)論”則是一種更大的草率,那就真如螃蟹走路、“非左即右”了?傊t(yī)療衛(wèi)生體制改革需要深化,但具體的路子需要更加深入的研究。

          

          2.醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)仍過(guò)快!兜谌螄(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》表明,1998-2003年5年間,城市居民年均收入水平增長(zhǎng)了8.9%,農(nóng)村增長(zhǎng)了2.5%;
        而在年醫(yī)療衛(wèi)生支出上,城市和農(nóng)村居民則分別增長(zhǎng)了13.5%和11.8%?梢,醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用增速大大超過(guò)了城鄉(xiāng)居民人均收入的增長(zhǎng)。另有專家測(cè)算,1993-2003年10年間,我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用增加約7倍。雖然與發(fā)達(dá)國(guó)家相比,我國(guó)的人均醫(yī)療衛(wèi)生支出還不高,但相對(duì)自身的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,衛(wèi)生總費(fèi)用已不算太低。2003年,我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重已經(jīng)增至5.4%,超過(guò)世界平均水平(5.3%)?梢姡覈(guó)醫(yī)療衛(wèi)生的問(wèn)題,并不簡(jiǎn)單是個(gè)投入不足的問(wèn)題。

          

          談到我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用時(shí),有兩個(gè)“結(jié)構(gòu)性”問(wèn)題需要特別加以指出:一是政府投入比例下降,個(gè)人投入比例上升。有學(xué)者測(cè)算,全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用以2001年與1991年作比較,政府財(cái)政投入增長(zhǎng)的比例下降了7.3個(gè)百分點(diǎn),而居民個(gè)人投入提高了21.7個(gè)百分點(diǎn)。這說(shuō)明,居民看病就醫(yī)的費(fèi)用明顯增加,個(gè)人支付醫(yī)藥費(fèi)的比例大大超過(guò)其收入增長(zhǎng)的比例,看病就醫(yī)成為人民群眾很大的一個(gè)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),這也是老百姓覺(jué)得看病吃藥越來(lái)越貴的根本原因。2001年,我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用中政府負(fù)擔(dān)部分不到40%,而這一比例在發(fā)達(dá)國(guó)家平均是73%;
        既使在最不發(fā)達(dá)國(guó)家,政府也平均負(fù)擔(dān)近六成。二是政府投入重城市、輕農(nóng)村,重大醫(yī)院、輕小醫(yī)院,重一般醫(yī)療服務(wù)、輕公共衛(wèi)生。一些符合公眾利益、具有更大社會(huì)效益的預(yù)防保健、基本醫(yī)療服務(wù)和農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)等項(xiàng)工作,卻因投入不足而發(fā)展緩慢。1998-2003年,各級(jí)財(cái)政對(duì)衛(wèi)生投入的80%集中在城市,其中80%集中在城市大醫(yī)院。同期,各級(jí)財(cái)政對(duì)衛(wèi)生的支出增加了30%,但投入主要集中在醫(yī)院、衛(wèi)生院和中醫(yī)院;
        而公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支出,如防治防疫和婦幼保健支出等的比例僅由8.8%增加到10.5%,增加比例不足2%。當(dāng)前,我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的許多問(wèn)題,都源于上述結(jié)構(gòu)性失衡;
        但造成這些失衡問(wèn)題的,卻正是體制、機(jī)制和制度方面的因素。

          

          3.醫(yī)院收費(fèi)高,服務(wù)和管理水平卻難盡人意。據(jù)衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù),2003年全國(guó)綜合醫(yī)院業(yè)務(wù)收入為3911億元,比1998年增加了66.4%,年均增加13.3%。2003年,全國(guó)綜合醫(yī)院平均每個(gè)門診病人(城鄉(xiāng)居民平均)醫(yī)療費(fèi)為108.2元,比1998年增加了57.5%;
        平均住院病人醫(yī)療費(fèi)3910.7元,比1998年增加了76.1%。而城市居民次均門診就診費(fèi)用為219元、次均住院費(fèi)用為7606元,分別比1998年增加了85%和88%。醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高,已經(jīng)成為制約城鄉(xiāng)居民利用門診與住院衛(wèi)生服務(wù)的主要原因。

          

          與此同時(shí),醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療資源的利用效率卻在下降。近幾年來(lái),雖然人口在增長(zhǎng),城鄉(xiāng)居民的患病率在上升,但醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診量和住院量雙雙下降!兜谌螄(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》表明,2003年,我國(guó)年患病人次數(shù)為50.8億,但年就診數(shù)為47.5億人次,與1998年相比減少5.8億人次;
        居民兩周就診率和住院率都呈下降趨勢(shì),而自我醫(yī)療的比例則逐年增加,全國(guó)36%的患者采取自我醫(yī)療。我國(guó)的醫(yī)療資源很不豐富。但在很多人該看病不敢看、該住院不敢住的同時(shí),大量寶貴的醫(yī)療資源得不到充分的利用,真是極大的浪費(fèi)。

          

          由于體制原因,醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)中普遍存在以藥養(yǎng)醫(yī)、重創(chuàng)收輕學(xué)研、重引進(jìn)輕開發(fā)等弊端,導(dǎo)致種種不合理現(xiàn)象:一些醫(yī)院用藥不合理,增加門診次數(shù),延長(zhǎng)住院時(shí)間,開“大處方”,患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)加重;
        一些大醫(yī)院患者如麻,排不上隊(duì),掛不少號(hào),醫(yī)生態(tài)度生硬,患者投訴困難;
        一些醫(yī)院管理薄弱,醫(yī)療技術(shù)、設(shè)施和環(huán)境難盡人意,醫(yī)生責(zé)任心下降,醫(yī)療責(zé)任事故不斷,醫(yī)療糾紛繁多,醫(yī)患關(guān)系緊張;
        一些醫(yī)院對(duì)患者缺乏起碼的人文關(guān)懷,“認(rèn)錢不認(rèn)人”,甚至排斥低收入和經(jīng)濟(jì)困難患者等。此外,人民群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中相當(dāng)普遍存在的收受藥品回扣、“紅包”、“開單提成”、亂收費(fèi)等不正之風(fēng)十分不滿。

          

          4.醫(yī)生的職業(yè)道德和執(zhí)業(yè)能力不能令人民群眾滿意。這個(gè)問(wèn)題無(wú)須多說(shuō)。2004年以來(lái),衛(wèi)生部先后下發(fā)了一系列文件,提出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的“八條行業(yè)紀(jì)律”、“六不準(zhǔn)”和“八項(xiàng)承諾”。然而,治理醫(yī)務(wù)人員收“紅包”、吃回扣以及責(zé)任心不強(qiáng)等問(wèn)題,絕不是一朝一夕的事。

          

          二、醫(yī)藥問(wèn)題

          

          具體又可分為醫(yī)藥分業(yè)、藥品價(jià)格、安全用藥、藥品生產(chǎn)和流通體制等方面的問(wèn)題。

          

          1.醫(yī)藥分業(yè)試點(diǎn)步履維艱。醫(yī)院長(zhǎng)期以來(lái)一直是藥品分銷最主要的終端市場(chǎng),通過(guò)醫(yī)院銷售的藥品占整個(gè)藥品銷售的70%-80%,醫(yī)院的主要利潤(rùn)來(lái)自銷售藥品,而不是來(lái)自醫(yī)療服務(wù)。這導(dǎo)致醫(yī)院將銷售藥品作為增加收入的主要手段,藥品生產(chǎn)和銷售企業(yè)則把醫(yī)院作為主要公關(guān)和銷售的對(duì)象。這一方面嚴(yán)重影響了醫(yī)藥流通正常秩序,形成大量不正當(dāng)?shù)暮谀唤灰祝?br>另一方面在醫(yī)院內(nèi)部形成不正常的風(fēng)氣,醫(yī)生非專業(yè)因素開處方的情況大大增加,使得藥品價(jià)格一直居高不下!耙运庰B(yǎng)醫(yī)”是一種制度性的尋租激勵(lì),再嚴(yán)厲的懲罰措施,也不可能改變醫(yī)院開大處方、開高價(jià)藥的偏好。要從體制上解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題,就必須實(shí)施醫(yī)藥分業(yè),把醫(yī)院門診藥房分離出來(lái),變成社會(huì)零售藥店,獨(dú)立經(jīng)營(yíng),徹底切斷醫(yī)院與藥房的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系。2002年4月,由國(guó)家計(jì)委等九部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于完善“三項(xiàng)改革”試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》,指導(dǎo)意見選定了青島、西寧、柳州三個(gè)城市,作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生和藥品生產(chǎn)流通體制三項(xiàng)改革試點(diǎn)的城市,以此來(lái)推進(jìn)醫(yī)藥分業(yè)的改革試點(diǎn)。從試點(diǎn)情況看,合理用藥水平明顯提高,藥品占醫(yī)院收入的比例明顯下降,藥品價(jià)格也有進(jìn)一步降低。但是,盡管中央財(cái)政已經(jīng)給了試點(diǎn)地區(qū)一定的補(bǔ)助,但因補(bǔ)償不足,醫(yī)院資金仍然緊張,增加了醫(yī)院對(duì)改革的顧慮。從全國(guó)面上的情況看,推進(jìn)醫(yī)藥分業(yè)的工作一直在低調(diào)進(jìn)行,但阻力很大,進(jìn)展緩慢。

          

           2.藥品價(jià)格“虛高”久攻不下,F(xiàn)在,老百姓看不起病,首歸其咎的是藥價(jià)高、檢查費(fèi)用高。藥價(jià)虛高是一個(gè)老問(wèn)題,也是久治不愈的頑癥。至今,在有些藥品交易會(huì)上,不少參與交易的藥品都能以“20扣率”(即以政府定價(jià)為基準(zhǔn)打兩折)左右的價(jià)格進(jìn)貨;
        醫(yī)藥廠家、醫(yī)藥代表以高額回扣,請(qǐng)吃請(qǐng)玩等方式一路買通院長(zhǎng)、藥房主管、科室主任,將高價(jià)藥打入醫(yī)院的事情已是業(yè)內(nèi)公開的“秘密”;
        個(gè)別“藥品穴頭”甚至與一些地方的醫(yī)院、藥品監(jiān)督管理部門、衛(wèi)生主管部門建立起了特殊的關(guān)系,可以打通各個(gè)“關(guān)節(jié)”;
        有的醫(yī)院給醫(yī)生下達(dá)每月開藥數(shù)額的硬性指標(biāo),且與獎(jiǎng)金掛鉤,醫(yī)生給患者多開藥、開貴藥、多做檢查的現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生。問(wèn)題出在哪兒?幾乎出在藥品的生產(chǎn)、定價(jià)、流通、銷售各個(gè)環(huán)節(jié)。在生產(chǎn)環(huán)節(jié),全國(guó)政協(xié)委員高春芳在今年“兩會(huì)”期間接受記者采訪時(shí)舉例說(shuō),“只要換一個(gè)名字,一些廠商就敢把藥賣出成本價(jià)幾十倍甚至幾百倍的虛高價(jià)格。一種核心成分為青霉素的感冒藥,成本價(jià)僅6毛錢,加入一點(diǎn)無(wú)關(guān)緊要的成分后,價(jià)格狂升到150-600元一支!痹诙▋r(jià)環(huán)節(jié),衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)曾指出,盡管藥價(jià)漲了幾十倍,但你去查查,肯定沒(méi)有超過(guò)國(guó)家的最高限價(jià),也就是說(shuō),再貴也是合法的。這說(shuō)明藥價(jià)不合理首先是因?yàn)檎▋r(jià)太高。政府定價(jià)包括了留給藥廠的利潤(rùn),留給流通環(huán)節(jié)的利潤(rùn),甚至還要給醫(yī)院一定的利潤(rùn)空間。從藥廠到醫(yī)院,所有環(huán)節(jié)的利潤(rùn)都考慮到了,就是忽視了患者的利益。(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁(yè))

          在流通銷售環(huán)節(jié),買斷總經(jīng)銷權(quán)的大型批發(fā)企業(yè)、全國(guó)各大片區(qū)或省級(jí)代理、地市級(jí)代理、醫(yī)藥批發(fā)公司銷售商、醫(yī)院藥事委員會(huì)認(rèn)定各科室上報(bào)的采購(gòu)計(jì)劃(或向零售藥店支付進(jìn)場(chǎng)費(fèi))、醫(yī)院藥劑科科長(zhǎng)(或零售藥店配送中心)、醫(yī)生(或零售藥店店長(zhǎng))、統(tǒng)計(jì)藥方的統(tǒng)方員(或零售藥店店員)等,都是流通銷售冗長(zhǎng)“鏈條”上的利益既得者,也可以說(shuō)是“一條船上的人”,且越是終端銷售環(huán)節(jié)獲利越大,因而他們無(wú)疑是高藥價(jià)的最積極的維護(hù)者。近年來(lái),藥品價(jià)格經(jīng)國(guó)家11次下調(diào),降幅已達(dá)17.6%。現(xiàn)有的平價(jià)藥房?jī)r(jià)格平均降幅大多為45%,但依然有10%左右的利潤(rùn)。治理藥價(jià)“虛高”任重道遠(yuǎn)。

          

          3.藥品“集中招標(biāo)采購(gòu)”進(jìn)退維谷。這項(xiàng)工作1999年開始試點(diǎn),隨后在全國(guó)普遍推開,至今已走過(guò)了7個(gè)年頭。藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的初衷,是將分散的采購(gòu)活動(dòng)集中起來(lái),形成盡可能大的采購(gòu)批量,以有效提高市場(chǎng)集中程度,節(jié)約流通成本,為市場(chǎng)主體帶來(lái)規(guī)模效益。應(yīng)該說(shuō),集中采購(gòu)是國(guó)際化的發(fā)展趨勢(shì),在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其他醫(yī)藥零售企業(yè)實(shí)行各種方式的集中采購(gòu)是有必然的。但這項(xiàng)制度從誕生之日起,各方面的認(rèn)識(shí)就很不統(tǒng)一。近年來(lái),圍繞藥品集中招標(biāo)采購(gòu)孰是孰非的爭(zhēng)論沸沸揚(yáng)揚(yáng)。支持者認(rèn)為,集中招標(biāo)采購(gòu)是一項(xiàng)陽(yáng)光工程,有效地降低了虛高的藥品價(jià)格,遏制了藥品購(gòu)銷中的不正之風(fēng),減輕了患者的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。反對(duì)者認(rèn)為,集中招標(biāo)采購(gòu)帶來(lái)了四個(gè)不滿意:企業(yè)不滿意,醫(yī)院不滿意,患者不滿意,政府也不滿意。2002年2月6日,全國(guó)8省市15家醫(yī)藥商業(yè)工業(yè)企業(yè)、8個(gè)行業(yè)協(xié)會(huì)的代表,聯(lián)名給國(guó)務(wù)院上書《關(guān)于懇請(qǐng)暫緩藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的緊急呼吁》,痛陳其10大弊端。2004年4月6日,包括中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)、中國(guó)醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)等在內(nèi)的13家醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)再次聯(lián)名上書國(guó)務(wù)院,列數(shù)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制的“5大弊端”,要求國(guó)家有關(guān)部門終止“藥品集中招標(biāo)采購(gòu)辦法”?陀^地看,集中招標(biāo)采購(gòu)制度運(yùn)行得確實(shí)不理想,暴露出的問(wèn)題很多,但并非這個(gè)制度的立意不好,而是在具體設(shè)計(jì)和實(shí)際操作中出了問(wèn)題。各級(jí)衛(wèi)生部門既是這項(xiàng)制度的設(shè)計(jì)者,也是制度的執(zhí)行者,不出問(wèn)題是不可能的。

          

          4.藥品企業(yè)多而不大、大而不強(qiáng),F(xiàn)在,我國(guó)已是世界原料藥第二大生產(chǎn)國(guó),但遠(yuǎn)非制藥強(qiáng)國(guó)。2004年,我國(guó)醫(yī)藥工業(yè)總產(chǎn)值為4496億元,藥品銷售收入為1727億元,分別比上年增長(zhǎng)16.2%和15.2%。在現(xiàn)有的4800多家制藥企業(yè)中,大型企業(yè)只有300余家,絕大多數(shù)企業(yè)開工不足,超過(guò)1/3的企業(yè)處于虧損狀態(tài)。制藥企業(yè)現(xiàn)狀有“一小二多三低”之說(shuō):“一小”,是多數(shù)生產(chǎn)企業(yè)規(guī)模小,無(wú)法形成規(guī)模效應(yīng);
        “二多”,是企業(yè)數(shù)量多、產(chǎn)品低水平重復(fù)多;
        “三低”,是大部分生產(chǎn)企業(yè)科技含量低、管理水平低、生產(chǎn)能力低?傊,我國(guó)制藥行業(yè)生產(chǎn)成本高,規(guī)模效益差,產(chǎn)量總體供過(guò)于求,缺乏科研開發(fā)能力和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)能力,導(dǎo)致企業(yè)之間惡性競(jìng)爭(zhēng),乃至自相殘殺。與此同時(shí),現(xiàn)在世界排名前25位的制藥跨國(guó)公司有20家已進(jìn)入了中國(guó)。要想在強(qiáng)手如林的市場(chǎng)中立于不敗之地,只有形成一定數(shù)量的上規(guī)模的、科研和市場(chǎng)水平高的大企業(yè),尤其是大力發(fā)展擁有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的中藥和先進(jìn)的生物工程藥,我們的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)才可能經(jīng)受得住加入WTO的沖擊。由此,加快兼并重組步伐,擴(kuò)大醫(yī)藥行業(yè)的資產(chǎn)規(guī)模,提高國(guó)內(nèi)市場(chǎng)的集中度,已成為我國(guó)醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展迫在眉睫的問(wèn)題。

          

          5.安全用藥形勢(shì)不容樂(lè)觀。自20世紀(jì)50年代開始,世界新藥研制出現(xiàn)高潮,藥品生產(chǎn)的品種多達(dá)數(shù)萬(wàn)種,藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率、嚴(yán)重性日益突出。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì),因藥品不良反應(yīng)住院的病人占住院人數(shù)的5%-10%,而住院病人中發(fā)生藥品不良反應(yīng)的人數(shù)達(dá)10%-20%,致死率為0.24%-2.9%。據(jù)統(tǒng)計(jì),我國(guó)每年約5000多萬(wàn)名住院病人中,至少有250萬(wàn)人與藥物不良反應(yīng)有關(guān)。我國(guó)現(xiàn)有的聾啞兒童中,有60%以上是由于不合理用藥造成的。2004年,我國(guó)發(fā)生了多起影響很大的藥品安全事件。例如,“息斯敏”事件:該藥在國(guó)外已經(jīng)退市數(shù)年,但西安楊森公司還在我國(guó)大力推銷該產(chǎn)品,媒體曝光后有關(guān)部門也僅責(zé)令其修改“說(shuō)明書”而已!跋伭ι衲z囊”事件:美國(guó)食品藥物管理局(FDA)發(fā)出警告,警告消費(fèi)者不要購(gòu)買、食用從中國(guó)進(jìn)口的該保健品,并禁止該保健品進(jìn)入美國(guó)。理由是,目前在市場(chǎng)上以“膳食補(bǔ)充劑”名義推廣和銷售的蟻力神品牌產(chǎn)品及ACTRA-RX產(chǎn)品,含有處方濃度的“昔多芬”(“偉哥”主要成分),其作用是治療男性勃起功能障礙。但至今,趙本山仍在我國(guó)各大媒體上把廣告做得火熱!熬弈茆}”事件:媒體披露巨能鈣含有致癌作用的工業(yè)用“雙氧水”,引起輿論一片嘩然,但衛(wèi)生部網(wǎng)站后來(lái)通報(bào)的調(diào)查結(jié)果稱,該產(chǎn)品中的過(guò)氧化氫殘留量在安全范圍內(nèi)。2005年,又發(fā)生了影響巨大的安徽泗縣“甲肝疫苗”事件:該縣大莊鎮(zhèn)2500名中小學(xué)生接種甲肝疫苗后,百余名學(xué)生出現(xiàn)異常反應(yīng),一名6歲的小學(xué)生死亡。

          

          目前,我國(guó)藥品安全方面存在三大問(wèn)題:一是新藥審批不嚴(yán)、門檻太低,對(duì)上市藥品的監(jiān)管軟弱無(wú)力。記得2003年非典期間,有關(guān)部門突擊審批上市了治療非典的藥物近百種,而事實(shí)上直到目前全世界對(duì)非典也是知之甚少,讓人啼笑皆非,F(xiàn)在,我國(guó)每年新批仿制藥上萬(wàn)個(gè),絕大多數(shù)是國(guó)內(nèi)仿國(guó)內(nèi)的產(chǎn)品,不勝其繁,不勝其亂。美國(guó)的世界數(shù)一數(shù)二的大藥廠,生產(chǎn)的主要品種不過(guò)十來(lái)個(gè),我國(guó)一個(gè)地市私人小藥廠就可能生產(chǎn)上百種藥,不亂才怪!中藥方面,美國(guó)FDA曾拉出一個(gè)單字,列舉了幾十種不安全的中藥,包括我們最常見的“六味地黃丸”,但這些藥仍在我國(guó)廣泛使用。FDA 多年前警告的中藥“龍膽瀉肝丸”(可能嚴(yán)重?fù)p傷腎功能),在我國(guó)發(fā)生了多起惡性事件后,有關(guān)部門才緩慢做出相應(yīng)反應(yīng)。我們要保護(hù)中藥,但更要對(duì)人民的健康和生命負(fù)責(zé)任。二是我國(guó)已成為世界上濫用抗生素最為嚴(yán)重的國(guó)家之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織WHO的最新資料顯示,中國(guó)大陸住院患者的抗生素使用率高達(dá)80%,其中使用廣譜抗生素和聯(lián)合使用的占58%,遠(yuǎn)高于30%的國(guó)際水準(zhǔn)。另?yè)?jù)不完全統(tǒng)計(jì),目前我國(guó)使用量、銷售量列在前15位的藥品中,有10種是抗菌藥物。濫用抗生素,會(huì)使患者身體器官受損,并破壞體內(nèi)的正常菌群,使病菌耐藥性增強(qiáng)而導(dǎo)致感染性疾病無(wú)藥可治。三是藥品和醫(yī)療服務(wù)虛假?gòu)V告泛濫,誘發(fā)不安全消費(fèi)。主要形式是宣傳治愈率、有效率等診療效果,保證或者隱含保證治愈的內(nèi)容;
        或稱能包治癌癥、牛皮癬等各種疑難雜癥;
        或以新聞報(bào)道形式發(fā)布廣告,利用專家、消費(fèi)者的名義或形象做宣傳;
        還有的自稱“藥到病除”、“一盒見效”、“填補(bǔ)某項(xiàng)空白”等,打著科學(xué)的幌子推銷假冒偽劣藥品。國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局2004年11月17日透露,2004年1-9月對(duì)全國(guó)部分藥品電視廣告監(jiān)測(cè)檢查中,違法率高達(dá)62%;
        而同一時(shí)期藥品報(bào)紙廣告的違法率更是高達(dá)95%。

          

          三、醫(yī)療保障問(wèn)題

          

          早在1977年,世界衛(wèi)生組織就提出了“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的全球戰(zhàn)略目標(biāo)。1986年我國(guó)政府曾明確對(duì)實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)作出過(guò)承諾。然而,時(shí)至今日,我國(guó)“人人享有衛(wèi)生保健”的目標(biāo)遠(yuǎn)未實(shí)現(xiàn)!靶l(wèi)生保健”說(shuō)到底是兩個(gè)問(wèn)題:一是誰(shuí)來(lái)給我們看病?這是醫(yī)療衛(wèi)生的問(wèn)題,具體又涉及到醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)藥、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生等方面的問(wèn)題。二是誰(shuí)來(lái)為我們“埋單”?這是醫(yī)療保障的問(wèn)題,也即經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、錢的問(wèn)題。對(duì)第一個(gè)問(wèn)題,如前所述,我們解決的不夠好。對(duì)第二個(gè)問(wèn)題,我們解決得很不好。

          

          1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),成效不小,問(wèn)題也多。我國(guó)從1999年開始建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,到2004年底,參保人數(shù)已達(dá)1.24億人,大致是城鎮(zhèn)人口的1/4強(qiáng)、城鎮(zhèn)從業(yè)人員的1/2弱;踞t(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行基本平穩(wěn),參保人員基本醫(yī)療需求得到保障,醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制基本形成并發(fā)揮了基礎(chǔ)性作用,傳統(tǒng)體制下醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重、醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的痼疾有所遏制。但暴露出不少問(wèn)題:一是制度僅覆蓋城鎮(zhèn)職工,對(duì)城鎮(zhèn)其他人群缺乏制度性安排。當(dāng)前,制度適用范圍雖然已從城鎮(zhèn)職工逐步擴(kuò)大到靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工,但原公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度遺留的職工家屬和大學(xué)生的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題還沒(méi)有相應(yīng)的制度性安排,城鎮(zhèn)其他要求參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民也越來(lái)越多。另外,國(guó)有關(guān)閉破產(chǎn)、轉(zhuǎn)制企業(yè)退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用來(lái)源沒(méi)有明確穩(wěn)定的渠道。二是公平性低,衛(wèi)生投入的績(jī)效也低。在公平性方面,越是困難的企業(yè)、越是收入低的職工就越迫切需要醫(yī)療保障,但實(shí)際上參保也越困難、越難以獲得保障。衛(wèi)生投入績(jī)效方面,還沒(méi)有建立起控制醫(yī)療費(fèi)用支出不合理上漲的有效機(jī)制,醫(yī)療費(fèi)用上漲壓力仍然很大,大量的投入被用于不必要的醫(yī)療服務(wù);
        開自費(fèi)藥和自費(fèi)檢查、分解醫(yī)療項(xiàng)目、“小病大治”等現(xiàn)象有增無(wú)減,個(gè)人負(fù)擔(dān)不斷加大。三是引入個(gè)人賬戶,似乎是沒(méi)有必要的。個(gè)人賬戶降低了互濟(jì)功能,也降低了當(dāng)期保障能力(因有一部分基金被積累下來(lái),不能用于當(dāng)期支出)。2004年,全國(guó)全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收1089億元,但只支出了847億元。另一方面,個(gè)人賬戶又增加了管理成本,參保職工就醫(yī)看病和報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)手續(xù)繁多、程序復(fù)雜、效率不高。出現(xiàn)這些問(wèn)題,有的屬于制度設(shè)計(jì)本身的因素,有的卻是因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制改革滯后。幾年前提出的同步推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品生產(chǎn)流通體制和醫(yī)療保險(xiǎn)制度“三項(xiàng)改革”,雖然也出現(xiàn)了不少問(wèn)題,但總體思路、總的目標(biāo)和方向是對(duì)的?上,“三項(xiàng)改革”現(xiàn)在處于停滯不前狀態(tài),似乎我們對(duì)下步改革的目標(biāo)又動(dòng)搖了,思路又迷茫了。

          

          2.農(nóng)村醫(yī)療保障制度建設(shè)的思路需要調(diào)整。新中國(guó)成立以后,尤其是1965年毛主席發(fā)出“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的號(hào)召后,醫(yī)療資源“重城市輕鄉(xiāng)村”的情形得到徹底扭轉(zhuǎn)。在1965-1975年間,全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病床中的農(nóng)村部分從占總數(shù)的40%提高到60%。60年代末,全國(guó)又掀起了舉辦農(nóng)村合作醫(yī)療的高潮。到1980年,全國(guó)農(nóng)村約有90%的行政村實(shí)行了合作醫(yī)療,形成了集預(yù)防、醫(yī)療、保健功能于一身的三級(jí)(縣、鄉(xiāng)、村)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò),基本上實(shí)現(xiàn)了“小病不出村、大病不出鄉(xiāng)”的目標(biāo)。改革開放以來(lái),城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理、醫(yī)療衛(wèi)生水平差距進(jìn)一步快速拉大。據(jù)測(cè)算,2000年,占全國(guó)3/4人口的農(nóng)村居民只擁有不到1/4的衛(wèi)生總費(fèi)用(衛(wèi)生總費(fèi)用=政府預(yù)算衛(wèi)生撥款+醫(yī)療保障+個(gè)人醫(yī)療保健支出),而占人口1/3的城鎮(zhèn)居民卻享有3/4以上的衛(wèi)生總費(fèi)用。更讓人不安的是發(fā)展趨勢(shì):1993年農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用占全國(guó)總費(fèi)用的34.9%,1998年為24.9%,而2000年僅為22.5%,7年里下降了10多個(gè)百分點(diǎn)。農(nóng)村醫(yī)院床位占床位總數(shù)的比重已從1982年的60%跌至2001年的34.2%,比毛主席批評(píng)衛(wèi)生部為“城市老爺衛(wèi)生部”時(shí)(1965年)還要低。關(guān)于目前農(nóng)村醫(yī)療保障的狀況,《第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》就得很清楚:87.4%的農(nóng)村人口沒(méi)有任何醫(yī)療保障。陳錫文(2003)的話也許更形象:因病去世的農(nóng)民很少死在醫(yī)院里,而在城里則很少死在家里;
        農(nóng)村婦女很少在醫(yī)院生孩子,而城里人基本上沒(méi)有在家里生孩子的。

          

          近兩年來(lái),廣大農(nóng)民的醫(yī)療保障問(wèn)題得到了各級(jí)政府的重視,最主要舉措就是開始全面推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。但新型農(nóng)村合作醫(yī)療,說(shuō)它是社會(huì)保險(xiǎn)不完全是社會(huì)保險(xiǎn),說(shuō)它是社會(huì)互助也不完全是社會(huì)互助,其制度設(shè)計(jì)存在明顯缺陷:一是自愿參保的方式,必然排斥貧困群體,最終可能使醫(yī)療保障成為一種私人消費(fèi)品。二是政府補(bǔ)貼與自愿參加相結(jié)合,必然形成財(cái)政對(duì)相對(duì)富裕人群的逆向轉(zhuǎn)移支付問(wèn)題,進(jìn)一步加劇不平等。三是“保大病”的思路,與農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健的目標(biāo)相悖,參保受益面很低,衛(wèi)生投入績(jī)效無(wú)法最大化、最優(yōu)化。因此,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不宜作為農(nóng)村醫(yī)療保障制度的主體模式,應(yīng)進(jìn)一步深入研究,調(diào)整完善思路。確定新思路應(yīng)注意幾條原則:一是低水平、廣覆蓋,最好建立一個(gè)城鄉(xiāng)一體、覆蓋全民的低水平起步的醫(yī)療保障平臺(tái)。二是保障目標(biāo)應(yīng)定位于“;窘】怠,而不是單純的“保大病”。三是考慮到社會(huì)保險(xiǎn)體制的管理和運(yùn)行成本很高,可放棄之,而采取直接的醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)貼方式(醫(yī)院直接提供免費(fèi)醫(yī)療,政府最后“埋單”)。為此,建議把“全民醫(yī)療保障平臺(tái)”設(shè)定為“公共衛(wèi)生+醫(yī)療救助”模式,該平臺(tái)城鄉(xiāng)一體,覆蓋全面,一步到位。在此平臺(tái)上,城鎮(zhèn)可以繼續(xù)搞職工基本醫(yī)療保險(xiǎn);
        農(nóng)村有條件的地區(qū),可以搞社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或社會(huì)醫(yī)療互助等。

          

          綜上所述,歸納幾點(diǎn)看法:

          

          第一,醫(yī)療衛(wèi)生是現(xiàn)在廣大人民群眾相當(dāng)不滿意的領(lǐng)域之一。改革開放以來(lái),我國(guó)經(jīng)濟(jì)改革快于政府改革,政府改革快于教育、衛(wèi)生等公共事業(yè)改革。貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀,全面推進(jìn)小康社會(huì)和現(xiàn)代化建設(shè),構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì),迫切要求我們加快深化政府改革和社會(huì)事業(yè)改革。

          

          第二,現(xiàn)在的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè),是花錢不少,但事情辦得不好,確實(shí)是體制機(jī)制制度方面出了問(wèn)題。不承認(rèn)這點(diǎn),那就真有點(diǎn)諱疾忌醫(yī)了。

          

          第三,醫(yī)療衛(wèi)生改革問(wèn)題很復(fù)雜,需要深入研究,謹(jǐn)慎決策,不能在大思路上“翻燒餅”。

          

          作者信箱:lwh@orid.com.cn

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