自改革開(kāi)放后， 中國(guó)的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生體制已經(jīng)發(fā)生了很大變化， 最本質(zhì)的變化就是醫(yī)院從向國(guó)民提供醫(yī)療服務(wù)的公共事業(yè)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變成了贏利企業(yè)。這樣的轉(zhuǎn)變帶來(lái)了許多嚴(yán)重的社會(huì)后果， 使得“看病難”、“藥費(fèi)貴”成為我國(guó)城鄉(xiāng)居民生活中最大的負(fù)擔(dān)之一， 政府也在探討如何進(jìn)一步推動(dòng)我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。本文從體制和醫(yī)德兩個(gè)角度來(lái)探討當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制中存在的各種現(xiàn)象， 討論新出版的一本有關(guān)醫(yī)藥推銷(xiāo)回扣的調(diào)查報(bào)告所揭示的問(wèn)題。

　　關(guān)鍵詞：
醫(yī)德；

醫(yī)療體制改革；

知情權(quán)；

選擇權(quán)

　　無(wú)分男女老幼， 每個(gè)人在自己的一生中總會(huì)因各種原因而生病。生老病死， 是每個(gè)人一生中都必然經(jīng)歷的生命歷程。一個(gè)人能否健康地活著， 壽命能夠有多長(zhǎng)， 除了自身基因的因素外， 在很大程度上取決于患病后能否及時(shí)得到適當(dāng)醫(yī)治， 于是醫(yī)生就承擔(dān)著治病救人的重要使命。歷史上的每個(gè)國(guó)家、每個(gè)文明都在其社會(huì)發(fā)展過(guò)程中逐步發(fā)展出自己的醫(yī)藥體系、職業(yè)醫(yī)生和醫(yī)療組織。一個(gè)社會(huì)能否構(gòu)建一個(gè)健全和先進(jìn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 能否培養(yǎng)出一代代有精湛醫(yī)術(shù)并以“治病救人”為最高使命的醫(yī)生， 廣大患者能否得到及時(shí)和有效的醫(yī)治并在財(cái)力上能夠承受得起， 是這個(gè)社會(huì)是否進(jìn)入了現(xiàn)代社會(huì)的重要標(biāo)志。

　　中國(guó)自改革開(kāi)放以來(lái)， 社會(huì)的各項(xiàng)制度已經(jīng)發(fā)生了深刻變化， 在城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)所有制和就業(yè)制度進(jìn)行改革之后， 政府又在教育、住房和醫(yī)療制度方面開(kāi)展了重大改革。對(duì)于在這三個(gè)領(lǐng)域里的改革步伐究竟邁得是快還是慢， 選擇的方向是否正確， 廣大民眾對(duì)目前實(shí)行的體制是否滿(mǎn)意， 應(yīng)當(dāng)說(shuō)還是存在很多爭(zhēng)議的。其中對(duì)于我國(guó)醫(yī)療體制改革的評(píng)價(jià)， 更是褒貶不一， 而且關(guān)于“看病難、看不起病”的報(bào)道在報(bào)紙和新聞中出現(xiàn)得越來(lái)越頻繁。在最近幾年里， 對(duì)于醫(yī)療體制改革的批評(píng)與反思已經(jīng)成為社會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題之一。

　　1. 改革前我國(guó)城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制

　　改革之前， 在公有制和計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下中國(guó)的城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村分別實(shí)行不同的醫(yī)療制度。農(nóng)村在人民公社體制下實(shí)行了“合作醫(yī)療”制度， 公社衛(wèi)生院和大隊(duì)的“赤腳醫(yī)生”保障了農(nóng)民基本的疾病防疫和醫(yī)療保健的需要， 流行病得到控制， 重病送到縣醫(yī)院， 由“合作醫(yī)療”支付費(fèi)用。盡管與大城市的醫(yī)療條件相比， 農(nóng)村地區(qū)“缺醫(yī)少藥”， 但是除了特別偏遠(yuǎn)山區(qū)之外， 農(nóng)民總的來(lái)說(shuō)是能夠看上病、看得起病的。當(dāng)年在我們插隊(duì)的內(nèi)蒙古牧區(qū)大隊(duì)， 既有傳統(tǒng)的蒙醫(yī)， 也有經(jīng)培訓(xùn)的知識(shí)青年擔(dān)任的“赤腳醫(yī)生”， 他們由大隊(duì)計(jì)工分， 行醫(yī)所需藥品等由大隊(duì)購(gòu)買(mǎi)， 在治病問(wèn)題上， 農(nóng)民并不需要花很多錢(qián)。當(dāng)年的集體經(jīng)濟(jì)是有一定能力的， 可以在財(cái)政上支撐起農(nóng)村的“合作醫(yī)療”系統(tǒng)。在發(fā)動(dòng)“文化大革命”時(shí)， 毛主席曾批評(píng)當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部是“城市老爺衛(wèi)生部”， 認(rèn)為多數(shù)醫(yī)生和醫(yī)療設(shè)施集中在城市， 廣大農(nóng)村的疾病醫(yī)治沒(méi)有得到足夠的重視。也許按照人均醫(yī)生數(shù)、病床數(shù)來(lái)比， 農(nóng)民所得到的醫(yī)療資源確實(shí)不如城鎮(zhèn)居民， 但是在人民公社體制下農(nóng)民的治病問(wèn)題， 并沒(méi)有成為廣大農(nóng)民不可承受的負(fù)擔(dān)， 許多傳染病(如血吸蟲(chóng)病) 甚至基本消滅。在一個(gè)時(shí)間段從絕對(duì)平均主義的角度看， 當(dāng)時(shí)的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)批評(píng)， 但是從歷史和縱向來(lái)看， 我相信大多數(shù)農(nóng)民都會(huì)承認(rèn)，公社時(shí)期的農(nóng)民治病問(wèn)題不僅比新中國(guó)成立前要改善許多， 比起1980年代體制改革后的狀況， 也依然是十分令人懷念的。

　　在城鎮(zhèn)里， 絕大多數(shù)就業(yè)人員都在政府機(jī)構(gòu)、國(guó)有企事業(yè)單位或者街道集體企業(yè)工作， 他們的醫(yī)療費(fèi)用甚至家屬的部分醫(yī)療費(fèi)用都由單位支出。雖然當(dāng)時(shí)的醫(yī)療器械不夠先進(jìn)， 也沒(méi)有高價(jià)的進(jìn)口藥物， 但是在當(dāng)時(shí)的條件下大多數(shù)職工的疾病都可以得到及時(shí)的診治。與此同時(shí)， 各級(jí)醫(yī)院都屬于國(guó)家事業(yè)單位， 屬于“全額財(cái)政撥款單位”， 所有的基本建設(shè)及運(yùn)行費(fèi)用、醫(yī)護(hù)人員工資福利等都列入國(guó)家預(yù)算并由國(guó)家支付， 醫(yī)院和醫(yī)生都沒(méi)有通過(guò)行醫(yī)活動(dòng)來(lái)賺錢(qián)的動(dòng)力和機(jī)制。實(shí)際上各單位為職工向醫(yī)院付出的醫(yī)藥費(fèi)， 由醫(yī)院上繳國(guó)家財(cái)政后， 轉(zhuǎn)了一個(gè)圈， 由國(guó)家作為企事業(yè)單位撥款又返回給各單位(包括醫(yī)院) 。在這樣的體制下， 醫(yī)生和醫(yī)院沒(méi)有牟利的動(dòng)力， 因此在診治患者時(shí)就會(huì)比較“實(shí)事求是”地安排檢查和開(kāi)藥， 能開(kāi)便宜的藥就不開(kāi)昂貴的藥。

　　2. 體制改革后城鄉(xiāng)醫(yī)療體制的變化

　　20世紀(jì)80年代初在全國(guó)展開(kāi)的農(nóng)村體制改革， 使農(nóng)民在“家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制”的新體制下開(kāi)始以戶(hù)為單位進(jìn)行農(nóng)業(yè)生產(chǎn)與經(jīng)營(yíng)， 公社和大隊(duì)、生產(chǎn)隊(duì)等原有的所有制組織解體， 當(dāng)年的集體經(jīng)濟(jì)不復(fù)存在， 以集體經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)的“合作醫(yī)療”和“赤腳醫(yī)生”體系也隨之瓦解。部分原來(lái)的赤腳醫(yī)生或者轉(zhuǎn)行務(wù)農(nóng)， 或者成為新體制下的個(gè)體開(kāi)業(yè)醫(yī)生。農(nóng)民生病后， 小病去看個(gè)體醫(yī)生， 大病就送縣醫(yī)院， 鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)衛(wèi)生所只能慘淡經(jīng)營(yíng)或形同虛設(shè)。而20世紀(jì)90年代開(kāi)始在城市里推行的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革使縣級(jí)及以上的醫(yī)院成為牟利的組織， 這些醫(yī)院所要求的醫(yī)藥費(fèi)是絕大多數(shù)農(nóng)民無(wú)法負(fù)擔(dān)的，所以許多農(nóng)民有小病不去看， 真正的重病就抬回家等死， 因?yàn)橹夭〉尼t(yī)治費(fèi)用不僅足以導(dǎo)致其傾家蕩產(chǎn)， 而且還會(huì)背上幾代人也還不起的債務(wù)。

　　我們近幾年在農(nóng)村調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)， 村里貧困戶(hù)的致貧原因主要是治病和高中以上的學(xué)費(fèi)。從這些現(xiàn)實(shí)情況看， 以牟利為宗旨的農(nóng)村醫(yī)療系統(tǒng)已不再是為農(nóng)民提供“服務(wù)”的機(jī)構(gòu)。我們?cè)谵r(nóng)村調(diào)查時(shí)曾遇到過(guò)這樣的情景：
有的病重的老人因?yàn)樾奶圩约旱膬号�和第三代�?怕兒女們?yōu)榇吮成蟼鶆?wù)， 怕孫子孫女無(wú)錢(qián)上學(xué)， 不肯在醫(yī)院繼續(xù)治病， 堅(jiān)持出院回家等死�？吹竭@樣的場(chǎng)景， 真的讓人心里久久不能平靜。

　　城市里的情況也好不到哪里去， 即使是仍然能夠享受到公費(fèi)醫(yī)療的一部分國(guó)家職工和退休人員，“紅包”和“自費(fèi)藥”也是一般家庭難以承受的。大量并非完全必要的檢查和“大處方”， 使一些普通常見(jiàn)病的醫(yī)藥費(fèi)也要上百元。設(shè)想一下， 這對(duì)于那些仍然實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療的單位是多大的財(cái)政負(fù)擔(dān)？國(guó)營(yíng)老企業(yè)老年職工和退休職工人數(shù)多、比例大， 為他們支付高額醫(yī)療費(fèi)成為企業(yè)幾乎無(wú)法承受的負(fù)擔(dān)， 這些錢(qián)都要加到生產(chǎn)成本上， 使企業(yè)完全無(wú)法贏利， 據(jù)說(shuō)許多國(guó)營(yíng)老企業(yè)的不景氣與破產(chǎn)與它們支付不起現(xiàn)任職工和退休職工的醫(yī)藥費(fèi)之間有著密切的關(guān)系。

　　現(xiàn)在有的不景氣的企業(yè)只好常年拖欠著職工醫(yī)藥費(fèi)， 而讓職工自己先墊付。這些職工本來(lái)就經(jīng)濟(jì)困難， 手里壓著厚厚一摞醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票無(wú)法報(bào)銷(xiāo)， 如果再生什么病的話(huà)， 只能是自己硬扛， 盡量不去醫(yī)院。那些農(nóng)民工和沒(méi)有進(jìn)入公費(fèi)醫(yī)療系統(tǒng)的城鄉(xiāng)患者， 他們生病后的境遇就可想而知。因?yàn)闆](méi)交夠押金， 危急病人沒(méi)有及時(shí)安排手術(shù)而導(dǎo)致死亡， 一個(gè)病人住院治療幾天竟開(kāi)出來(lái)幾百萬(wàn)的醫(yī)藥費(fèi)清單，這樣的消息不時(shí)可以看到。人們不禁要問(wèn)， 我們的醫(yī)院究竟是怎么了？ 我們的這些醫(yī)護(hù)人員怎么在短短幾年之內(nèi)就從“白衣天使”變成“白衣惡魔”了？

　　3. 導(dǎo)致“天使”變“惡魔”的原因

　　現(xiàn)在人們?cè)谟懻摮霈F(xiàn)以上現(xiàn)象的原因。一種觀點(diǎn)認(rèn)為是改革開(kāi)放導(dǎo)致人們“一心向錢(qián)看”， 人們普遍的道德水準(zhǔn)下降也影響到了醫(yī)生和護(hù)士， 所以應(yīng)該討論如何提高醫(yī)德。這種觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)醫(yī)生是個(gè)特殊的職業(yè)， 他們面對(duì)的是病患及其家屬， 醫(yī)生與患者之間是一種知識(shí)不對(duì)稱(chēng)、信息不對(duì)稱(chēng)的關(guān)系。得的究竟是什么病， 需要做哪些檢查， 需要服用什么藥， 需要進(jìn)行哪種手術(shù)， 患者只能完全尊重醫(yī)生的意見(jiàn)， 而醫(yī)生自然也完全可以憑靠患者的這種依賴(lài)性而為自己直接或間接牟利。所以， 只有具有較高操守的人才有資格擔(dān)任醫(yī)生。從這個(gè)思路來(lái)看， 現(xiàn)在醫(yī)療體制中最重要的問(wèn)題就是要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)德教育。另外一種觀點(diǎn)則認(rèn)為， 片面強(qiáng)調(diào)醫(yī)德是不對(duì)的， 導(dǎo)致“天使”變“惡魔”的主要原因是現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生制度。當(dāng)國(guó)家的管理體制把本來(lái)應(yīng)屬于公共產(chǎn)品、應(yīng)由掌握社會(huì)稅收的政府來(lái)負(fù)擔(dān)的公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)(醫(yī)院) 在體制改革過(guò)程中轉(zhuǎn)變成為自負(fù)盈虧的經(jīng)濟(jì)單位后， 醫(yī)院為了生存就要賺錢(qián)，而信息不對(duì)稱(chēng)的醫(yī)患關(guān)系使得醫(yī)院不僅能夠生存， 還可以賺大錢(qián)。在需要賺錢(qián)、允許賺錢(qián)、能夠賺大錢(qián)的制度之下， 你又能夠期待醫(yī)院和醫(yī)生能夠有不同于“惡魔”的其他行為嗎？ 所以， 最重要的是把公共醫(yī)療衛(wèi)生恢復(fù)為社會(huì)的公共產(chǎn)品， 體制修改好了， “惡魔”又可以轉(zhuǎn)變?yōu)椤疤焓埂薄３诌@種觀點(diǎn)的人還反問(wèn)：
西方社會(huì)并沒(méi)有那么強(qiáng)調(diào)醫(yī)德， 醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)不是運(yùn)轉(zhuǎn)得很好嗎？

　　4. 制度因素

　　那些強(qiáng)調(diào)制度因素的人確有他們的道理。按照經(jīng)濟(jì)學(xué)家的假設(shè)， 人在利益追求方面是十分理性的， 總是努力設(shè)法使自己的經(jīng)濟(jì)利益最大化。如果沒(méi)有制度的約束， 沒(méi)有懲罰的威脅， 人人都會(huì)利欲熏心地追求發(fā)財(cái)， 發(fā)大財(cái)。而這一追求， 在經(jīng)濟(jì)學(xué)家看來(lái)， 似乎就是經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)進(jìn)步的動(dòng)力。為了把人們的利益追求限制在一個(gè)合法合理的范圍之內(nèi)， 社會(huì)必須設(shè)計(jì)和實(shí)施一種必要的約束機(jī)制。

　　以中國(guó)醫(yī)生給病人開(kāi)出的“大處方”、“貴處方”為例， 美國(guó)社會(huì)的相關(guān)制度是有多重制約的。第一層制約是醫(yī)、藥分開(kāi)。醫(yī)生開(kāi)處方， 病人可以在醫(yī)院以外的任何公共藥店以處方購(gòu)藥， 這樣出售藥品的利潤(rùn)與醫(yī)生掛不上鉤， 制藥公司不必給醫(yī)生送回扣， 中國(guó)醫(yī)藥公司的“醫(yī)藥代表”的功能就失效了， 醫(yī)生也就沒(méi)有動(dòng)力去開(kāi)“大處方”。第二層制約是保險(xiǎn)公司。美國(guó)大多數(shù)人都買(mǎi)了醫(yī)療保險(xiǎn)， 每月交納一定保險(xiǎn)費(fèi)給保險(xiǎn)公司， 一旦需要就醫(yī)， 購(gòu)藥、手術(shù)、住院費(fèi)用都由保險(xiǎn)公司付賬， 而保險(xiǎn)公司為了控制自己的不合理開(kāi)支， 就會(huì)積極監(jiān)督檢查醫(yī)生的處方和檢查是否合理， 如果覺(jué)得不合理， 就會(huì)委派專(zhuān)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行核查， 一旦證明處方或治療方案不合理及導(dǎo)致不必要的開(kāi)支， 保險(xiǎn)公司就會(huì)向醫(yī)院或醫(yī)生聯(lián)合會(huì)(醫(yī)生的行業(yè)組織) 投訴并拒付相關(guān)開(kāi)支， 醫(yī)院就會(huì)面臨訴訟而且拿不到錢(qián)。第三層制約是醫(yī)生的行業(yè)組織。這個(gè)組織由國(guó)內(nèi)最有威望的醫(yī)生組成， 負(fù)有維護(hù)醫(yī)生行業(yè)的聲譽(yù)和利益的責(zé)任， 對(duì)于醫(yī)療事故、醫(yī)患糾紛、醫(yī)生資格認(rèn)定或取消都具有相當(dāng)?shù)臋?quán)威和權(quán)力。如果保險(xiǎn)公司向這個(gè)組織投訴某個(gè)醫(yī)生的處方和治療方案不合理， 或者某個(gè)患者、同行醫(yī)生等任何人向它提出這樣的投訴或揭發(fā)， 這個(gè)組織就會(huì)組織由相關(guān)專(zhuān)業(yè)的權(quán)威醫(yī)生組成的委員會(huì)或小組來(lái)進(jìn)行調(diào)查。如果指控屬實(shí)， 被指控的醫(yī)生就將面臨相應(yīng)的處罰， 直至被取消醫(yī)生的行醫(yī)資格， 完全逐出這一行業(yè)。因?yàn)獒t(yī)生的收入很高， 美國(guó)的醫(yī)學(xué)院是不給學(xué)生提供獎(jiǎng)學(xué)金的， 學(xué)生們要付很高的學(xué)費(fèi)苦讀8年甚至更長(zhǎng)的時(shí)間才能取得當(dāng)見(jiàn)習(xí)醫(yī)生的資格， 逐步當(dāng)上正式的醫(yī)生。如果為了在一個(gè)或幾個(gè)患者身上掙點(diǎn)錢(qián)而毀掉前程， 沒(méi)有醫(yī)生會(huì)去做這樣的傻事。這就是“良幣驅(qū)逐劣幣”的機(jī)制。及時(shí)驅(qū)除極少數(shù)不良分子， 才能保住醫(yī)生行業(yè)在社會(huì)上的良好信譽(yù)。這是對(duì)所有醫(yī)生都有利的事， 所以這樣的機(jī)制也得到絕大多數(shù)醫(yī)生的支持和維護(hù)。

　　對(duì)于沒(méi)有能力購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)的窮人， 在美國(guó)的各家醫(yī)院走廊里都張貼著國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)及相關(guān)組織的宣傳公告， 告訴那些沒(méi)有購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)的患者如何向國(guó)家和州的醫(yī)療基金會(huì)申請(qǐng)幫助， 如何通過(guò)這些基金會(huì)的資助及時(shí)得到必要的治療。當(dāng)然， 美國(guó)社會(huì)仍然存在許多問(wèn)題， 美國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生制度方面的建設(shè)也不是盡善盡美， 許多美國(guó)人仍然在對(duì)這些制度的漏洞和存在的問(wèn)題進(jìn)行批評(píng)， 但是我們必須承認(rèn)的是， 美國(guó)的這套制度確實(shí)有些方面值得中國(guó)借鑒。

　　5. 中國(guó)醫(yī)院的現(xiàn)行制度

　　中國(guó)近年來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改革的方向， 就是把醫(yī)院推向市場(chǎng)。每年國(guó)家財(cái)政撥款只占醫(yī)院各項(xiàng)支出(人員工資、基本建設(shè)、設(shè)備更新、醫(yī)藥購(gòu)買(mǎi)等) 的一小部分， 其余部分則讓醫(yī)院在自己的經(jīng)營(yíng)過(guò)程中去獲得。這個(gè)原則一改變， 醫(yī)院的性質(zhì)就轉(zhuǎn)變?yōu)榱η筅A利的經(jīng)濟(jì)企業(yè)， 醫(yī)院的院長(zhǎng)需要制定使醫(yī)院在醫(yī)治患者的過(guò)程中如何使醫(yī)院能夠“賺錢(qián)”， 賺的錢(qián)越多， 醫(yī)院的積累資金越多， 職工的獎(jiǎng)金福利就越多， 在職工眼里， 院長(zhǎng)的業(yè)績(jī)就越大， 也就越能得到醫(yī)生護(hù)士們的歡迎。醫(yī)院的資金越充裕， 越有條件改善醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施， 建造新的大樓， 購(gòu)買(mǎi)新的設(shè)備， 在上級(jí)主管部門(mén)(衛(wèi)生局、衛(wèi)生廳) 眼里， 這樣的院長(zhǎng)就有突出的業(yè)績(jī)， 因?yàn)樗麄円矠橹鞴懿块T(mén)的工作總結(jié)和工作成績(jī)作出了貢獻(xiàn)， 局長(zhǎng)們也可以因這些業(yè)績(jī)而得到提升。與此同時(shí)， 醫(yī)生和護(hù)士等醫(yī)院各職能部門(mén)也就自然而然地統(tǒng)統(tǒng)成了在“第一線(xiàn)”為所屬醫(yī)院賺錢(qián)的直接營(yíng)銷(xiāo)員， 各科室、各部門(mén)的賺錢(qián)積極性都被最充分地調(diào)動(dòng)起來(lái)，(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁(yè))

　　 為醫(yī)院的“創(chuàng)收”作貢獻(xiàn)。在對(duì)各科室和醫(yī)生們的考核中， “創(chuàng)收指標(biāo)”自然是最重要的部分。至于“醫(yī)德”教育和“治病救人”的先進(jìn)事跡， 也就成為軟性的、作為點(diǎn)綴的“象征性指標(biāo)”， 所以也不由得人們感慨：
“這年頭， 良心多少錢(qián)一斤？”

　　由于醫(yī)生與患者之間在病情診斷、治療方案等方面的絕對(duì)的“信息不對(duì)稱(chēng)”， 如果醫(yī)生一心一意地想從患者的醫(yī)治過(guò)程中賺錢(qián)， 那就太容易了。進(jìn)了醫(yī)院的患者， 就像是走進(jìn)屠場(chǎng)的羔羊， 把自己完全交給了醫(yī)生兼屠戶(hù)的手中， 醫(yī)生告訴患者說(shuō)需要做哪種檢查、需要服用哪種藥物、需要進(jìn)行哪種手術(shù)， 患者可有任何“討價(jià)還價(jià)”的能力和余地嗎？ 當(dāng)然是絕對(duì)沒(méi)有的， 只能是任憑醫(yī)生去開(kāi)處方、開(kāi)化驗(yàn)單、開(kāi)手術(shù)單， 患者和家屬只有照單付錢(qián)的功能。如果有的患者或家屬敢壯著膽子和醫(yī)生討論幾句， 醫(yī)生把臉一板， 患者的生命和錢(qián)包就會(huì)面臨更大的危險(xiǎn)。

　　有時(shí)候開(kāi)處方之前， 有的醫(yī)生還會(huì)問(wèn)患者：
“你公費(fèi)還是自費(fèi)”。公費(fèi)醫(yī)療可以去單位財(cái)務(wù)報(bào)銷(xiāo)，開(kāi)出幾百上千的藥費(fèi)后， 承受這一負(fù)擔(dān)的是單位。如果是自費(fèi)， 除了極少數(shù)“大款”， 現(xiàn)在有幾個(gè)患者能夠支付得起幾百上千的處方？ 醫(yī)生了解到患者屬于自費(fèi)， 就會(huì)從病人身上少“宰”一刀， 處方開(kāi)的藥品種少一些、價(jià)格便宜一點(diǎn)。這樣做有兩重考慮：
一是要讓患者能負(fù)擔(dān)得起， 因?yàn)閷?duì)于太貴的處方， 負(fù)擔(dān)不起的患者就不去取藥了， 所以少“賺”一點(diǎn)也比把患者嚇跑了要實(shí)惠；

二是個(gè)別醫(yī)生多少有點(diǎn)同情心， 也算是當(dāng)代中國(guó)社會(huì)醫(yī)生這個(gè)行業(yè)的另外一種“施舍”吧， 這和富人們?cè)诮诸^丟給乞丐一兩個(gè)銅子的意思是一樣的：
“看著你可憐， 算我好心， 我就少賺點(diǎn)吧！ ”

　　既然治病救命也被醫(yī)院看做是牟利的“買(mǎi)賣(mài)”， 那么許多報(bào)紙上關(guān)于因?yàn)闆](méi)有及時(shí)交足押金醫(yī)院拒收病人導(dǎo)致死亡的報(bào)道、關(guān)于“天價(jià)住院費(fèi)”的報(bào)道、關(guān)于醫(yī)院在患者醫(yī)藥費(fèi)清單中作假虛報(bào)的報(bào)道， 就都是順理成章、自然而然的事了。

　　6. 藥費(fèi)為什么這么貴？

　　所有的患者都在提這個(gè)問(wèn)題：
怎么過(guò)去幾毛錢(qián)的藥就可以治的病， 現(xiàn)在醫(yī)生要開(kāi)出幾十、上百塊錢(qián)的藥？ 自己的治療真的需要這些錢(qián)嗎？ 這些錢(qián)都流到哪里去了？

　　一個(gè)不可回避的事實(shí)就是， 除了醫(yī)院“維持運(yùn)轉(zhuǎn)”所需要賺的錢(qián)以外， 開(kāi)處方已經(jīng)成了每個(gè)醫(yī)生個(gè)人收入的一個(gè)重要來(lái)源。其方法就是從制藥公司推銷(xiāo)藥品的“醫(yī)藥代表”那里得到“回扣”。患者們不僅要“支持”醫(yī)院的運(yùn)行和發(fā)展， 還要直接為醫(yī)生們的錢(qián)包作貢獻(xiàn)。

　　制藥公司推銷(xiāo)藥品的“醫(yī)藥代表”是一種什么職業(yè)？ 他們每天的工作是什么？ 我想在這里向讀者推薦一本書(shū)， 這就是包勝勇的《藥費(fèi)為什么這么高？》(社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社， 2007年) 。這本書(shū)是作者在對(duì)幾十位“醫(yī)藥代表”的深入訪(fǎng)談和調(diào)查的基礎(chǔ)上寫(xiě)成的， 對(duì)“醫(yī)藥代表”進(jìn)行藥品推銷(xiāo)中的“攻關(guān)環(huán)節(jié)”和“攻關(guān)手段”， 均做了詳細(xì)的介紹。首先， “醫(yī)藥代表”需要通過(guò)種種“辦法”使醫(yī)院主管進(jìn)藥的院長(zhǎng)同意他所推薦的藥品， 使藥品得以進(jìn)入這所醫(yī)院的藥房。但是要使藥品從藥房里賣(mài)出來(lái)， 變成人民幣， 還需要經(jīng)過(guò)醫(yī)生把這些藥開(kāi)到處方上， 患者按照處方去付費(fèi)買(mǎi)藥， 這些藥品才能源源不斷地流通起來(lái)并變成白花花的銀子。所以“醫(yī)藥代表”還需要和相關(guān)科室的醫(yī)生們建立穩(wěn)定的“合同”關(guān)系， 任何醫(yī)生只要在處方上開(kāi)出這些藥品， 他就可以從“醫(yī)藥代表”那里得到一定比例的“回扣” (藥費(fèi)的10%甚至50% ) 。那么“醫(yī)藥代表”又是如何掌握他所聯(lián)系的多家醫(yī)院、有關(guān)的上百名醫(yī)生開(kāi)處方的情況紀(jì)錄呢？ 他們自有辦法， 就是與藥房負(fù)責(zé)紀(jì)錄出藥的人員另外有個(gè)合同， 請(qǐng)他們提供有關(guān)藥品被各位“白衣天使”開(kāi)的具體數(shù)量， 而他的“酬勞”也是提成(藥費(fèi)總數(shù)的一個(gè)比例) ， 雖然比醫(yī)生得到的比例小了不少， 但是不要忘了， 他是從所有醫(yī)生開(kāi)出的藥品中“提成”， 那絕對(duì)是可觀的數(shù)目。

　　每隔一個(gè)時(shí)期， “醫(yī)藥代表”就會(huì)光顧一下聯(lián)系醫(yī)院的相關(guān)科室(內(nèi)科、外科等) ， 會(huì)給醫(yī)生們送上當(dāng)月的“回扣”， 醫(yī)生們不必?cái)?shù)錢(qián)， 只要你把藥開(kāi)出去， “回扣”一分錢(qián)不會(huì)少。這已經(jīng)發(fā)展成為一種心照不宣、相互絕對(duì)信賴(lài)、制度化、誠(chéng)信化了的合同關(guān)系。

　　現(xiàn)在中國(guó)各地都發(fā)展起了許許多多的制藥企業(yè)， 它們?cè)谏�產(chǎn)無(wú)數(shù)種藥品。為了打通各醫(yī)院院長(zhǎng)的關(guān)節(jié)， 說(shuō)服他們進(jìn)本企業(yè)的藥品， 為了說(shuō)服醫(yī)院下屬各相關(guān)科室的醫(yī)生們， 使他們看病開(kāi)處方時(shí)一定開(kāi)本企業(yè)的藥品， 各公司的“醫(yī)藥代表”們相互之間存在著激烈的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。誰(shuí)能打通關(guān)節(jié)、說(shuō)服醫(yī)生， 就看他們各自的“手段”了， “各村都有許多高招”， 請(qǐng)客送禮、旅游嫖娼， 諸如此類(lèi)， 不一而足。凡是我們能想到的和我們想不到的， 他們?cè)诩ち业母?jìng)爭(zhēng)中都會(huì)想到、也都會(huì)實(shí)行。以上的這些就是“醫(yī)藥代表們”的業(yè)務(wù)工作， 他們?cè)趲椭扑幤髽I(yè)賺錢(qián)， 幫醫(yī)院賺錢(qián)， 幫院長(zhǎng)、藥房主管、藥品統(tǒng)計(jì)員直至每個(gè)醫(yī)生賺錢(qián)， 當(dāng)然他們自己也有“提成”， 也要賺錢(qián)， 而所有這些可供以上人員瓜分的財(cái)富， 統(tǒng)統(tǒng)都是從患者的錢(qián)包(或者是提供公費(fèi)醫(yī)療的單位) 賺來(lái)的。

　　7. 治療、用藥的費(fèi)用情況為什么不透明？

　　我母親最近因高燒住進(jìn)北京一家三甲醫(yī)院搶救， 后來(lái)轉(zhuǎn)到該醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)室。母親雖然屬于公費(fèi)醫(yī)療范圍， 但住院治療期間有時(shí)還是需要使用一些“自費(fèi)藥”。我多次詢(xún)問(wèn)醫(yī)生關(guān)于自費(fèi)部分的金額大致是多少， 得到的回答總是：
“我們病房只能看到藥品和檢查的單價(jià)， 不能區(qū)分開(kāi)公費(fèi)和自費(fèi)部分， 只有出院時(shí)才可能知道�！背鲈呵耙惶灬t(yī)院告訴我， 自費(fèi)部分約6000多元， 但需帶10 000元來(lái)辦理手續(xù)。但是當(dāng)我去交費(fèi)辦出院?jiǎn)螘r(shí)， 被臨時(shí)告知自費(fèi)部分為20 000多元。因?yàn)槌龊躅A(yù)期， 使我很狼狽。

　　我想， 既然現(xiàn)在三甲醫(yī)院的管理全部采用計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)， 住院部或?qū)徍耸召M(fèi)部門(mén)的費(fèi)用信息與病房的信息網(wǎng)絡(luò)是完全相通的， 為什么就不能使患者和患者家屬及時(shí)知道自己需要承擔(dān)的費(fèi)用信息呢？ 我認(rèn)為， 患者及家屬對(duì)于治療和用藥情況和費(fèi)用金額是有“知情權(quán)”的， 在“知情權(quán)”的基礎(chǔ)上， 才可能有“選擇權(quán)”， 可以與醫(yī)生討論治療方案， 或者決定是否轉(zhuǎn)院。到出院時(shí)， 才向患者及家屬告知全部費(fèi)用或自費(fèi)金額， 有時(shí)就會(huì)使患者及家屬感到被動(dòng)。

　　一般來(lái)講， 幾萬(wàn)元的費(fèi)用在今天對(duì)于多數(shù)家庭并不難籌措， 但是如果被告知的是幾十萬(wàn)元甚或幾百萬(wàn)元， 而患者家庭又實(shí)在無(wú)力負(fù)擔(dān)時(shí)， 醫(yī)患矛盾就會(huì)出現(xiàn)。患者及家屬就會(huì)責(zé)怪醫(yī)院為什么不早一點(diǎn)把實(shí)際情況告知家屬， 就可能提出患者在醫(yī)治過(guò)程中的“知情權(quán)”和“選擇權(quán)”的問(wèn)題。如果當(dāng)事者在其他方面發(fā)展不順利， 心情不舒暢， 又比較認(rèn)死理， “你不給我一個(gè)說(shuō)法， 我就給你一個(gè)說(shuō)法”！ 假如出現(xiàn)一些與醫(yī)患矛盾相關(guān)的極端暴力事件， 我想這是所有的人都不希望見(jiàn)到的事�，F(xiàn)在每天都有成千上萬(wàn)的患者辦理出院手續(xù)， 在抱怨自己的“知情權(quán)”被侵犯， 其中哪怕只有一個(gè)認(rèn)死理的家屬， 報(bào)紙上難免就會(huì)出現(xiàn)一個(gè)頭條新聞。

　　既然住院部與病房的治療信息共享在目前醫(yī)院各部門(mén)聯(lián)網(wǎng)的技術(shù)條件下完全不成問(wèn)題， 那么醫(yī)院在信息共享的程序設(shè)計(jì)方面使“自費(fèi)部分”在患者出院前模糊化就可能是有自己的考慮。把“自費(fèi)部分”模糊化， 可以使患者及家屬在不知情的情況下較多使用“自費(fèi)”的藥品等， 而能夠進(jìn)入公費(fèi)醫(yī)療體制的， 都是國(guó)家干部職工， 本人和子女都不會(huì)在經(jīng)濟(jì)上太拮據(jù)， 最后即使比預(yù)期多交一些錢(qián)，一般的家庭都能支付得起， 人們也不愿意與醫(yī)院把關(guān)系搞僵， 因?yàn)檎f(shuō)不定什么時(shí)候還要求到醫(yī)院門(mén)上。醫(yī)院作為社會(huì)中最具“壟斷性”且手操人命生死大權(quán)的部門(mén)， 是一般人不敢輕易得罪的。

　　這種不透明的收費(fèi)制度， 恐怕不是國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)規(guī)定的， 我想國(guó)家衛(wèi)生部也管不到這么具體， 這些軟件和信息系統(tǒng)很可能是各醫(yī)院根據(jù)自己的利益而設(shè)計(jì)和應(yīng)用的。但我相信， 各病房的醫(yī)生們恐怕每天都會(huì)遇到患者家屬們對(duì)費(fèi)用的詢(xún)問(wèn)， 恐怕也會(huì)聽(tīng)到患者家屬們?cè)诔鲈簳r(shí)對(duì)之前“不夠透明”的抱怨。但是這樣的制度卻一年一年地延續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)， 那么這些醫(yī)生們的腦子里想的是什么呢？ 一種可能性， 有的醫(yī)生感到患者及家屬確實(shí)應(yīng)當(dāng)有“知情權(quán)”， 也曾建議醫(yī)院修改信息系統(tǒng)， 但是被醫(yī)院主管拒絕， 之后對(duì)這一現(xiàn)象漸趨麻木；

另一種可能性， 醫(yī)生們認(rèn)為醫(yī)院的收益直接關(guān)聯(lián)到自己的收入與獎(jiǎng)金， 大家都有“創(chuàng)收”的責(zé)任， 所以認(rèn)為“不透明”與相關(guān)的“多收費(fèi)”的結(jié)果是件好事�！翱床∵�想不花錢(qián)”？ “現(xiàn)在什么不漲價(jià)”？ 如果我們的醫(yī)生們心里是這樣的想法， 他們就忘記了醫(yī)院在性質(zhì)上并不是一般的消費(fèi)品市場(chǎng)， 他們向患者提供的不是一般消費(fèi)性服務(wù)(如理發(fā)店、餐館、旅店等) ，他們是具有神圣社會(huì)責(zé)任、治病救人的醫(yī)生。至少?gòu)奈覀冊(cè)卺t(yī)院里和醫(yī)生們打交道的過(guò)程中， 我感到他們都是接受這樣“不透明”的現(xiàn)狀的。從這一現(xiàn)象來(lái)看， 他們的醫(yī)德也就確實(shí)存在問(wèn)題了。

　　8. 制度問(wèn)題和醫(yī)德問(wèn)題并存

　　從《藥費(fèi)為什么這么高？》這本書(shū)所揭露出來(lái)的大量事實(shí)和我們能看到的關(guān)于當(dāng)前中國(guó)醫(yī)療體制的其他調(diào)查報(bào)告來(lái)看， 我們可以說(shuō)把當(dāng)前的問(wèn)題單方面地歸因于“制度”或歸因于“醫(yī)德”都是不全面的， 事實(shí)上是兩方面都存在問(wèn)題， 兩者結(jié)合在一起才共同造成了現(xiàn)在的狀況。

　　從醫(yī)院衛(wèi)生部門(mén)從公共事業(yè)轉(zhuǎn)變?yōu)椤白载?fù)盈虧”、“自己賺了錢(qián)就可以自己分”的市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)后， 原來(lái)的一切就都不復(fù)存在了。所以， 制度問(wèn)題當(dāng)然是最重要的、最核心的問(wèn)題， 不改變這樣的制度， 把面向社會(huì)公眾服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)(醫(yī)院、防疫站等) 恢復(fù)為國(guó)家公共財(cái)政支持的社會(huì)公共事業(yè)， 這一問(wèn)題是無(wú)法從根本上解決的。

　　當(dāng)然， 我們也不必要完全恢復(fù)到改革開(kāi)放以前的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制中去， 醫(yī)藥費(fèi)的撥付和收取辦法需要改進(jìn)， 同時(shí)也可以建立若干高收費(fèi)的私立醫(yī)院， 專(zhuān)門(mén)為“大款”們服務(wù)。有錢(qián)人買(mǎi)私車(chē)， 窮人坐公交， 這是可以接受的。富人只要有錢(qián)， 可以自己開(kāi)“寶馬”、“奔馳”， 別人也不會(huì)說(shuō)什么。只要能夠達(dá)到目的地， 車(chē)子開(kāi)得慢一點(diǎn)， 車(chē)上擠一點(diǎn)， 沒(méi)有座位時(shí)需要站著， 這都不是窮人們不能克服的問(wèn)題， 但是關(guān)鍵是要讓窮人們至少能夠付得起公交的車(chē)費(fèi)。私立醫(yī)院可以給每個(gè)富翁(富婆) 患者提供一個(gè)20平方米另帶客廳的高級(jí)病房， 全部用進(jìn)口的高檔藥品， 這也沒(méi)有什么， 但是窮人得了病應(yīng)當(dāng)有個(gè)能去醫(yī)治的地方， 而不至于因?yàn)闆](méi)有錢(qián)被醫(yī)院趕出來(lái)， 或者因?yàn)殄X(qián)少就要處處看醫(yī)生和護(hù)士的白眼。

　　中央電視臺(tái)“新聞?wù){(diào)查”曾經(jīng)有一集節(jié)目專(zhuān)門(mén)請(qǐng)了幾位“醫(yī)藥代表”來(lái)揭露醫(yī)院、醫(yī)生在藥品處方中拿“回扣”的節(jié)目。有的“醫(yī)藥代表”在這個(gè)職業(yè)上干了幾年之后， 自己雖然賺了錢(qián)， 但是他們每天進(jìn)出醫(yī)院， 看到高額的醫(yī)療費(fèi)使一些家庭家破人亡， 他們受到良心的譴責(zé)， 洗手不干， 而且愿意在中央電視臺(tái)的節(jié)目里公開(kāi)揭發(fā)醫(yī)生開(kāi)藥拿“回扣”的過(guò)程。他們的敘述深深打動(dòng)了許多人。但是我在這里要提出另外一個(gè)問(wèn)題：
為什么在成千上萬(wàn)個(gè)開(kāi)藥方拿回扣的醫(yī)生們當(dāng)中， 就沒(méi)有出幾個(gè)“良心發(fā)現(xiàn)”的醫(yī)生， 敢于公開(kāi)站出來(lái)揭露本行業(yè)中的這種最丑惡、最無(wú)人性的行為呢？

　　制度上需要醫(yī)生為醫(yī)院“賺錢(qián)”， 所以多開(kāi)幾個(gè)檢查項(xiàng)目、多安排住院也就算了， 但是通過(guò)“醫(yī)藥代表”拿到的“回扣”可與醫(yī)院制度毫無(wú)關(guān)系， 這可以說(shuō)完完全全是醫(yī)生個(gè)人品德操守的問(wèn)題。有的醫(yī)生會(huì)說(shuō)， 別人拿回扣， 我為什么不能拿？ 問(wèn)得好！ 那么我們反問(wèn)一句， 如果別人坑害了人， 你就可以理直氣壯地去坑害人嗎？ 不就是自己口袋里少拿了幾個(gè)昧心錢(qián)嗎？ 看著患者的病痛和經(jīng)濟(jì)上的拮據(jù)， 你就不能少坑幾個(gè)錢(qián)嗎？

　　現(xiàn)在醫(yī)院里鼓勵(lì)“高額收費(fèi)治療”， 鼓勵(lì)辦法之一就是公然讓醫(yī)生從治療器材和手術(shù)費(fèi)用中“提成”， 如安裝一個(gè)心臟支架收費(fèi)13 000余元， 其成本可能只有300元， 安裝的醫(yī)生個(gè)人提成7000元，醫(yī)院還能夠賺5000多元。有了這樣的鼓勵(lì)政策， 醫(yī)生為了增加自己的收入， 當(dāng)然會(huì)動(dòng)員一些可裝可不裝的患者去裝支架， 而且最好多裝幾個(gè)， 還要裝進(jìn)口的， “效果好一些” (當(dāng)然價(jià)錢(qián)和醫(yī)生的提成也會(huì)增加許多) �；颊呗�(tīng)醫(yī)生講到， 如果自己不裝或少裝心臟支架就可能有生命危險(xiǎn)， 那么有誰(shuí)敢不乖乖地按醫(yī)生說(shuō)的辦？ 對(duì)患者的這樣一種動(dòng)員， 是不是存在醫(yī)德問(wèn)題？

　　關(guān)于手術(shù)要給主刀醫(yī)生送“紅包”、給護(hù)理護(hù)士送“紅包”的現(xiàn)象，(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁(yè))

　　 這里就不多說(shuō)了。因?yàn)獒t(yī)生中向患者公開(kāi)要“紅包”、利用自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)說(shuō)服患者給自己送“紅包”的可能并不多， 許多情況是患者擔(dān)心自己得不到“最好的治療”， 聽(tīng)說(shuō)別人送， 自己也跟著送的。至于醫(yī)生收不收， 對(duì)送了“紅包”和沒(méi)送“紅包”的患者是否能夠做到一視同仁， 那也只有看醫(yī)生自己的良心了。如果在正常交付了醫(yī)院要求的所有費(fèi)用后還要給醫(yī)生送“紅包”是個(gè)普遍的現(xiàn)象， 那么醫(yī)生的醫(yī)德是不是普遍地出了問(wèn)題呢？ 據(jù)說(shuō)個(gè)別醫(yī)生從自己得到的傳統(tǒng)教育出發(fā)， 感到這樣拿“回扣”是缺德的事， 有些猶豫。這樣的醫(yī)生馬上遭到周?chē)�所有同事的白眼和排斥�?被視為大家賺錢(qián)的障礙， 必欲除之而后快。所以這些良心尚未完全泯滅的醫(yī)生或者離開(kāi)醫(yī)院， 或者在壓力和誘惑下與大家同流合污。如果我們認(rèn)為美國(guó)的醫(yī)生行業(yè)集體是在堅(jiān)持道德規(guī)范和約束醫(yī)生的牟利行為， 是“良幣驅(qū)逐劣幣”， 那么很明顯的事實(shí)是：
中國(guó)當(dāng)前的醫(yī)生集體卻是在打擊那些尚有良知的醫(yī)生， 是“劣幣驅(qū)逐良幣”。如果還有人堅(jiān)持說(shuō)中國(guó)醫(yī)生群體沒(méi)有發(fā)生集體的腐敗和道德的淪喪， 他又如何解釋這一現(xiàn)象呢？

　　9. 醫(yī)生的道德規(guī)范：
希波克拉底誓言

　　醫(yī)生是一個(gè)古老的職業(yè)， 社會(huì)對(duì)醫(yī)生的道德操守有很高的期望， 那些道德高尚的醫(yī)生深知這一點(diǎn)， 為醫(yī)生這個(gè)職業(yè)所必須遵守的道德規(guī)范提出了明確的戒條， 其中之一就是醫(yī)學(xué)界人所熟知的希波克拉底誓言。這是一位古希臘著名醫(yī)生對(duì)自己行醫(yī)道德的誓言， 它的主要內(nèi)容如下：

　　醫(yī)神阿波羅、埃斯克雷彼斯及天地諸神作證， 我——希波克拉底發(fā)誓：
..我愿在我的判斷力所及的范圍內(nèi)， 盡我的能力， 遵守為病人謀利益的道德原則， 并杜絕一切墮落及害人的行為。我不得將有害的藥品給予他人， 也不指導(dǎo)他人服用有害藥品， 更不答應(yīng)他人使用有害藥物的請(qǐng)求..我志愿以純潔與神圣的精神終身行醫(yī)..無(wú)論到了什么地方， 也無(wú)論需診治的病人是男是女、是自由民是奴婢， 對(duì)他們我一視同仁， 為他們謀幸福是我唯一的目的。

　　這段誓言的核心立場(chǎng)是“我愿在我的判斷力所及的范圍內(nèi)， 盡我的能力， 遵守為病人謀利益的道德原則， 并杜絕一切墮落及害人的行為”。這里講的是“為病人謀利益”， 不是為自己謀利益。在希波克拉底誓言的基礎(chǔ)上， 1948年世界醫(yī)學(xué)會(huì)(WMA) 制定了《日內(nèi)瓦宣言》， 作為醫(yī)生的道德規(guī)范， 內(nèi)容如下：

　　值此就醫(yī)生職業(yè)之際， 我莊嚴(yán)宣誓為服務(wù)于人類(lèi)而獻(xiàn)身。我對(duì)施我以教的師友衷心感佩。我在行醫(yī)中一定要保持端莊和良心。我一定把病人的健康和生命放在一切的首位， 病人吐露的一切秘密， 我一定嚴(yán)加信守， 決不泄露。我一定要保持醫(yī)生職業(yè)的榮譽(yù)和高尚的傳統(tǒng)。我待同事親如弟兄。我決不讓我對(duì)病人的義務(wù)受到種族、宗教、國(guó)籍、政黨和政治或社會(huì)地位等方面的考慮的干擾。對(duì)于人的生命， 自其孕育之始， 就保持最高度的尊重。即使在威脅之下， 我也決不用我的知識(shí)作逆于人道法規(guī)的事情。我出自?xún)?nèi)心以榮譽(yù)保證履行以上諾言。

　　這里強(qiáng)調(diào)的是“一定把病人的健康和生命放在一切的首位”， 而不是把醫(yī)院的“創(chuàng)收”和自己的收入放在一切的首位。

　　1988年美國(guó)醫(yī)學(xué)化理學(xué)家E. D. 彼萊格里諾和D. C. 托馬斯馬在《為了病人利益》一書(shū)中根據(jù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和人類(lèi)社會(huì)的進(jìn)步， 提出了“一個(gè)醫(yī)生所承諾的促進(jìn)病人利益的義務(wù)”， 這被西方國(guó)家許多醫(yī)學(xué)院校采用作為醫(yī)學(xué)生畢業(yè)時(shí)需背誦的誓詞， 有人稱(chēng)為“后希波克拉底誓言”， 全文如下：

　　我保證履行由于我的專(zhuān)業(yè)我自愿承擔(dān)的治療和幫助病人的義務(wù)。我的義務(wù)是基于病人所處的軟弱不利的地位， 以及他必然給予我和我的專(zhuān)業(yè)能力完全信任。所以， 我保證把病人多方面的利益作為我的專(zhuān)業(yè)倫理的第一原則。由于承認(rèn)這種約束， 我接受下列義務(wù)， 只有病人或病人的合法代理人才能解除我這些義務(wù)：

　　(1) 將病人的利益置于我專(zhuān)業(yè)實(shí)踐的中心， 并在情況需要時(shí)置于我自己的自我利益之上。

　　(2) 擁有和保持我的專(zhuān)業(yè)要求的知識(shí)和技能的能力。

　　(3) 承認(rèn)我的能力的局限， 只要我的病人病情需要， 我應(yīng)向我的各種衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)的同事求助。

　　(4) 尊重其他衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)同事的價(jià)值和信念， 并承認(rèn)他們作為個(gè)人的道德責(zé)任。

　　(5) 用同等的關(guān)切和獻(xiàn)身精神關(guān)懷所有需要我?guī)椭�的人�?不管他們有沒(méi)有能力付酬。

　　 (6) 主要為了我的病人的最佳利益， 而不是主要為了推行社會(huì)的、政治的或財(cái)政的政策或我自己的利益而行動(dòng)。

　　 (7) 尊重我的病人的參與影響他或她的決策的道德權(quán)利， 明確地、清楚地、用病人理解的語(yǔ)言說(shuō)明他或她的疾病的性質(zhì)， 以及我建議采用的治療的好處和危險(xiǎn)。

　　(8) 幫助我的病人做出與他們的價(jià)值和信念一致的選擇， 不強(qiáng)迫， 不欺騙， 不口是心非。

　　(9) 對(duì)我聽(tīng)到、知道和看到的保守秘密， 作為我關(guān)懷病人的一個(gè)必要部分， 除非對(duì)別人有明確的、嚴(yán)重的、直接傷害的危險(xiǎn)。

　　(10) 即使我不能治愈病人， 也總要幫助他們， 當(dāng)死亡不可避免時(shí)， 要幫助我的病人按照他或她自己的打算死亡。

　　決不參與直接地、主動(dòng)地、有意識(shí)地殺死一個(gè)病人， 即使為了仁慈的理由， 或應(yīng)國(guó)家的要求， 或任何其他的理由。

　　為了履行我對(duì)社會(huì)的義務(wù)， 參與影響國(guó)民健康的公共政策決定， 提供領(lǐng)導(dǎo)以及專(zhuān)家的和客觀的證言。將我所說(shuō)和所信的付諸實(shí)踐， 從而在我的專(zhuān)業(yè)生涯中體現(xiàn)上述原則。

　　美國(guó)醫(yī)生們提出的律條的第一條， 就是“將病人的利益置于專(zhuān)業(yè)實(shí)踐的中心， 并在情況需要時(shí)置于醫(yī)生自己的利益之上”。第六條是“為了病人的最佳利益”， 而不是主要為了推行社會(huì)的、政治的或財(cái)政的政策或醫(yī)生自己的利益而行動(dòng)。換言之， 即使政府或所屬醫(yī)院的院長(zhǎng)下達(dá)命令要求自己通過(guò)行醫(yī)來(lái)為政府或醫(yī)院賺錢(qián)， 也不能這樣做， 而必須充分地為病人的利益著想。所以， 不顧病人的實(shí)際病情需要而開(kāi)大處方、貴處方， 從而自己個(gè)人拿回扣掙錢(qián)， 這樣的做法是直接違背以上國(guó)際醫(yī)學(xué)界的傳統(tǒng)職業(yè)規(guī)范的。我之所以把這些涉及醫(yī)生職業(yè)道德規(guī)范的國(guó)際性文件大段地引在這里， 也是想向讀者介紹一下， 國(guó)際社會(huì)對(duì)于醫(yī)生醫(yī)德的基本要求都有些什么內(nèi)容。

　　說(shuō)到這里， 我想問(wèn)題已經(jīng)分析得非常清楚了。中國(guó)當(dāng)前醫(yī)院里的“白衣天使”統(tǒng)統(tǒng)變成了“白衣魔鬼”， 這里既有制度轉(zhuǎn)變的原因， 同樣醫(yī)生隊(duì)伍整體的道德素質(zhì)空前墮落也是一個(gè)重要的原因。新的鼓勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)生掙錢(qián)牟利的制度是外因， 醫(yī)生內(nèi)心的道德墮落是內(nèi)因， 外因通過(guò)內(nèi)因來(lái)起作用，只有外因是不會(huì)出現(xiàn)這樣的變化的， 就像溫度再高也不能從石頭里孵出小雞來(lái)一樣。

　　我自己是不常去醫(yī)院的， 但是家中年近90歲的老母卻不得不經(jīng)常向醫(yī)院和醫(yī)生求助， 我也不得不經(jīng)常與醫(yī)生和護(hù)士們接觸。有一件事留給我的印象比較深刻：
我母親在北京一家三甲醫(yī)院安裝了心臟起搏器， 花了6萬(wàn)元；

過(guò)了一段時(shí)間到醫(yī)院去檢查， 另外一位醫(yī)生看了心電圖后， 表示還需要在心臟里安裝3個(gè)支架。這時(shí)已經(jīng)有些熟悉的那位曾經(jīng)為母親安裝過(guò)起搏器的醫(yī)生悄悄告訴我們， 他認(rèn)為再安支架反而可能導(dǎo)致危險(xiǎn)， 他說(shuō)“你們給醫(yī)院已經(jīng)送了不少錢(qián)了， 支架就別安了， 保命吧”。我們很感激這位多少替患者著想的醫(yī)生， 我的母親沒(méi)有安支架又健康地活了很多年， 而且到今天也沒(méi)有醫(yī)生再提安裝支架的建議。那么那位當(dāng)年建議安支架的醫(yī)生是怎么回事呢？ 他當(dāng)時(shí)建議安支架的動(dòng)機(jī)是什么？ 我不敢妄自猜測(cè)， 但我很慶幸當(dāng)年沒(méi)有采納他的治療方案。

　　10. 關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用的社會(huì)調(diào)查

　　近20年來(lái)， 我在全國(guó)各地的農(nóng)村和城鎮(zhèn)開(kāi)展過(guò)多次問(wèn)卷調(diào)查， 問(wèn)卷中支出部分一定有“醫(yī)療費(fèi)用支出”這項(xiàng)內(nèi)容。凡是比較貧困的家庭， 這一項(xiàng)總是有好幾位數(shù)字， 訪(fǎng)談的家庭也總會(huì)向我們敘述治病過(guò)程中和醫(yī)生打交道的情形， 這使我獲得不少感性認(rèn)識(shí)， 因此我一直比較關(guān)心我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療體制改革的情況， 關(guān)心藥費(fèi)和治療費(fèi)上漲的情況。由于我自己沒(méi)有時(shí)間和精力來(lái)專(zhuān)門(mén)從事這一課題的實(shí)地調(diào)查， 便希望有個(gè)研究生能夠來(lái)參與對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生制度改革情況的研究工作。在我的研究生中，包勝勇對(duì)醫(yī)療問(wèn)題比較有興趣的。他在1999年完成的碩士論文“建國(guó)以來(lái)河村醫(yī)療衛(wèi)生體制的歷史與變遷”是以農(nóng)村醫(yī)療體制變遷為專(zhuān)題的調(diào)查報(bào)告。他的博士論文題目是城市醫(yī)院的收費(fèi)問(wèn)題， 這個(gè)題目難度很大， 但是對(duì)我們了解城市醫(yī)療體制的現(xiàn)狀和探討今后的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革很有意義的。

　　一開(kāi)始我們?cè)噲D通過(guò)對(duì)醫(yī)院負(fù)責(zé)人、科室主任和醫(yī)生的訪(fǎng)談來(lái)系統(tǒng)了解現(xiàn)在城市醫(yī)院在治療過(guò)程各項(xiàng)收費(fèi)的具體情況， 但是盡管我們采取了多種辦法， 正式的或非正式的， 以醫(yī)院職工為對(duì)象的調(diào)查與訪(fǎng)談最終還是無(wú)法開(kāi)展。原因很簡(jiǎn)單， 只要提到收費(fèi)問(wèn)題， 從院長(zhǎng)到普通護(hù)士都生硬或婉轉(zhuǎn)地拒絕訪(fǎng)談。拖了一段時(shí)間后， 調(diào)查工作實(shí)在沒(méi)有進(jìn)度， 包勝勇最后只能通過(guò)自己對(duì)一些“醫(yī)藥代表”的訪(fǎng)談來(lái)間接了解藥品和醫(yī)療器械是如何向醫(yī)院進(jìn)行推銷(xiāo)的， 換言之就是把原來(lái)的調(diào)查范圍從系統(tǒng)了解醫(yī)院的整體收入來(lái)源縮小到了解醫(yī)生能夠從處方“回扣”中得到多少收入。雖然調(diào)查的對(duì)象改變了，專(zhuān)題范圍縮小了， 但是仍然是分析當(dāng)前中國(guó)城市醫(yī)療體系的一個(gè)重要的切入點(diǎn)。包勝勇是一個(gè)認(rèn)真細(xì)致的人， 他對(duì)所有的訪(fǎng)談都做得非常認(rèn)真和深入， 因此調(diào)查得到的信息是比較真實(shí)和可靠的， 能夠從一個(gè)側(cè)面生動(dòng)地反映出當(dāng)前醫(yī)院系統(tǒng)在制度上存在的弊病和醫(yī)生們普遍的醫(yī)德?tīng)顩r�！端庂M(fèi)為什么這么高？》即是在他博士論文的基礎(chǔ)上修訂完成的， 他在書(shū)中又補(bǔ)充了一些近年來(lái)得到的新資料和新案例。這本書(shū)是一部典型的社會(huì)學(xué)調(diào)查與研究報(bào)告， 社會(huì)學(xué)家們就是應(yīng)該把這些觸目驚心的社會(huì)事實(shí)寫(xiě)出來(lái)， 使讀者更加深刻和全面地了解我們所生活的這個(gè)社會(huì)。

　　當(dāng)前社會(huì)上正在討論中國(guó)醫(yī)療體制改革的成敗與存在的問(wèn)題， 中央政府正在討論如何進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革， 我們也希望大家都來(lái)參與相關(guān)的討論， 有關(guān)的信息和分析將有助于政府今后醫(yī)改方案的討論與實(shí)施。

　　中國(guó)人面臨的緊迫的社會(huì)問(wèn)題太多了， 醫(yī)療衛(wèi)生是一件涉及全國(guó)每一個(gè)家庭、每一個(gè)人的大事，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的醫(yī)院體制需要根據(jù)國(guó)內(nèi)各項(xiàng)改革進(jìn)行必要的調(diào)整， 這是毫無(wú)疑問(wèn)的， 但是再改也不應(yīng)改變醫(yī)療衛(wèi)生作為公共事業(yè)的基本性質(zhì)， 不能把醫(yī)院變成一個(gè)商業(yè)性的牟利機(jī)構(gòu)。人命無(wú)價(jià)， 醫(yī)院不是市場(chǎng)， 醫(yī)生不應(yīng)變成商人， 否則就會(huì)出現(xiàn)非常嚴(yán)重可怕的社會(huì)后果， 如果還有人對(duì)這一點(diǎn)看不清楚， 那么他讀完《藥費(fèi)為什么這么高？》這本書(shū)以后就能多少增加一點(diǎn)感性認(rèn)識(shí)， 意識(shí)到問(wèn)題的嚴(yán)重性及其社會(huì)后果的可怕。

　　醫(yī)患糾紛問(wèn)題， 已經(jīng)成為社會(huì)上普遍關(guān)注的社會(huì)主要問(wèn)題之一。其原因當(dāng)然存在著制度方面的問(wèn)題， 我們無(wú)疑需要把醫(yī)院的功能定位調(diào)整回提供社會(huì)公共產(chǎn)品。但是不可忽視的是， 我國(guó)現(xiàn)在的醫(yī)生群體的集體醫(yī)德也確實(shí)出現(xiàn)了問(wèn)題， 醫(yī)生和醫(yī)院不是真心地為患者考慮， 而更關(guān)注自己的收入， 不論是治療費(fèi)和藥費(fèi)的抬高和濫用， 還是藥費(fèi)“不透明”的制度， 都是從醫(yī)院和醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)利益出發(fā)來(lái)考慮和設(shè)計(jì)的。我們現(xiàn)在倡導(dǎo)建設(shè)和諧社會(huì)， 國(guó)家財(cái)政應(yīng)當(dāng)把國(guó)民的基礎(chǔ)看病費(fèi)用承擔(dān)下來(lái)， 同時(shí)，衛(wèi)生主管部門(mén)應(yīng)當(dāng)在大量深入調(diào)查的基礎(chǔ)上， 對(duì)現(xiàn)行的醫(yī)療體制和醫(yī)院的收費(fèi)制度進(jìn)行修訂并加強(qiáng)管理， 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)德教育。我們衷心希望“白衣天使”的傳統(tǒng)光輝形象能夠逐步恢復(fù)， 希望醫(yī)護(hù)人員能夠逐步成為促進(jìn)我國(guó)社會(huì)和諧的重要紐帶。

　　來(lái)源：社會(huì)科學(xué)戰(zhàn)線(xiàn) 2009.2

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