全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合督查總結(jié)

　 **市衛(wèi)生健康委綜合監(jiān)督執(zhí)法局 2018 年下半年全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合督查總結(jié) 根據(jù)甘肅省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)務(wù)人員“四排隊(duì)”和醫(yī)療機(jī)構(gòu)“八排隊(duì)”管理制度的通知 》（甘衛(wèi)醫(yī)政函〔2016〕755 號(hào)）和**市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《關(guān)于做好 2018 年全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合督查工作的通知》（張衛(wèi)生健康函發(fā)[2018]350 號(hào)）要求，我市市縣兩級(jí)衛(wèi)生健康監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了綜合監(jiān)督檢查，現(xiàn)將監(jiān)督檢查情況總結(jié)如下：

　一、基本情況 （一）督查對(duì)象全覆蓋 總體來(lái)看，各縣區(qū)衛(wèi)生健康行政部門(mén)、監(jiān)督機(jī)構(gòu)能夠按照省市衛(wèi)生健康委統(tǒng)一部署，結(jié)合各自實(shí)際，制定工作計(jì)劃，精心部署安排，認(rèn)真履行職責(zé)，如期開(kāi)展了轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合督查，報(bào)送了相關(guān)信息數(shù)據(jù)，切實(shí)強(qiáng)化了醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為。截止目前，全市進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合督查信息系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有20 家（三級(jí)甲等綜合醫(yī)院 1 家、二級(jí)甲等綜合醫(yī)院 6 家、二級(jí)甲等中醫(yī)院 5 家、民族醫(yī)院 1 家、婦幼保健院 7 家），此次進(jìn)行督查醫(yī)院上報(bào)數(shù)據(jù) 20 家，覆蓋率100%。

　二、督查結(jié)果：

　以下數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)周期為 2018 年 7 月 1 日至 2018 年 12 月 31 日 （一）治理過(guò)度醫(yī)療（附件 1）

　（1）藥品使用總量分析情況。河西學(xué)院附屬**人民醫(yī)院藥品收入 90539428 元、占總收入的 30.79%，**市中醫(yī)醫(yī)院藥品收入 21822000 元、占總收入的 35.77%，**市婦幼保健院藥品收入 409916.93 元、占總收入的 23.31%。

�。�2）醫(yī)師用藥量分析情況。河西學(xué)院附屬**人民醫(yī)院、**市中醫(yī)醫(yī)院、**市婦幼保健院醫(yī)師用藥量分別為 227486 元、229705 元、51239.61 元。醫(yī)師用藥量高的二級(jí)綜合醫(yī)院是**縣人民醫(yī)院9448090元，中醫(yī)醫(yī)院是**縣中醫(yī)院455464元，婦幼保健機(jī)構(gòu)是**縣婦幼保健院 2349127 元；醫(yī)師用藥量低的二級(jí)綜合醫(yī)院是**

　縣人民醫(yī)院 83511 元，中醫(yī)醫(yī)院是肅南縣民族醫(yī)院 23760 元，婦幼保健機(jī)構(gòu)是肅南縣婦幼保健院 14711 元。

　（3）抗生素使用比例排隊(duì)分析情況。河西學(xué)院附屬**人民醫(yī)院、**市中醫(yī)醫(yī)院、**市婦幼保健院抗生素使用率分別為 13.27%、3.90%、10.32%。抗生素使用比例高的二級(jí)綜合醫(yī)院是**縣人民醫(yī)院（13.07%），中醫(yī)醫(yī)院是**縣中醫(yī)院（23.1%），婦幼保健機(jī)構(gòu)是**縣婦幼保健院（50.96%）；抗生素使用比例低的二級(jí)綜合醫(yī)院是肅南裕固族縣人民醫(yī)院（2.51%），中醫(yī)醫(yī)院是肅南裕固族民族醫(yī)院（2.28%），婦幼保健機(jī)構(gòu)是**縣婦幼保健院（6.59%）。

　（4）抗生素中青霉素使用比例排隊(duì)分析情況。河西學(xué)院附屬**人民醫(yī)院、**市中醫(yī)醫(yī)院、**市婦幼保健院青霉素使用比例分別為 30.11%、67.87%、31.79%。青霉素使用比例高的二級(jí)綜合醫(yī)院是**區(qū)人民醫(yī)院（36.4%），中醫(yī)醫(yī)院是**縣中醫(yī)醫(yī)院（59.86%），婦幼保健機(jī)構(gòu)是肅南縣婦幼保健院（51.41%）；使用比例低的二級(jí)綜合醫(yī)院是**縣人民醫(yī)院（0.1%），中醫(yī)醫(yī)院是**縣中醫(yī)醫(yī)院（1.54%），婦幼保健機(jī)構(gòu)是**縣婦幼保健院（0.07%）。

�。�5）患者自費(fèi)藥品比例排隊(duì)分析情況。河西學(xué)院附屬**人民醫(yī)院、**市中醫(yī)醫(yī)院、**市婦幼保健院自費(fèi)藥品比例分別是 6.72%、3.75%、6.23%。患者自費(fèi)藥品比例高的二級(jí)綜合醫(yī)院是**縣人民醫(yī)院（8.1%），中醫(yī)醫(yī)院是**縣中醫(yī)醫(yī)院（8.6%），婦幼保健機(jī)構(gòu)是**縣婦幼保健院（15.0%）；自費(fèi)藥品比例較低的二級(jí)綜合醫(yī)院是**區(qū)人民醫(yī)院（1.29%），中醫(yī)醫(yī)院是肅南縣民族醫(yī)院（0.0%），婦幼保健機(jī)構(gòu)是肅南縣婦幼保健院（0.0%）。

　2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)“八個(gè)排隊(duì)”執(zhí)行情況分析情況。（附件 2-1）

�。�1）中藥收入占藥品總收入比例排隊(duì)分析情況。19 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（肅南縣婦幼保健院未開(kāi)展中醫(yī)診療活動(dòng)）中醫(yī)藥收入占藥品總收入的比例是 26.82%，較 2017年下半年（22.17%）同期上升 4.65%；河西學(xué)院附屬**人民醫(yī)院、**市中醫(yī)醫(yī)院、**市婦幼保健院中藥收入占藥品總收入的比例分別是 17.47%、41.29%、31.48%。中藥收入占藥品總收入比例高的二級(jí)綜合醫(yī)院是肅南縣人民醫(yī)院（23.9%），中醫(yī)醫(yī)院是肅南縣民族醫(yī)院（64.74%），婦幼保健機(jī)構(gòu)是**縣婦幼保健院（49.71%）；比例低的二級(jí)綜合醫(yī)院是**區(qū)人民醫(yī)院（2.73%），中醫(yī)醫(yī)院是**縣中醫(yī)院（23.81%），婦幼保健機(jī)構(gòu)是**縣婦幼保健院（18.34%）。

�。�2）門(mén)診輸液人次占門(mén)診總?cè)舜伪壤�排�?duì)分析情況。20 家縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診輸液人次占門(mén)診總?cè)舜伪壤?.18%，較2017年下半年（11.66%）同期下降2.48%；河西學(xué)院附屬**人民醫(yī)院、**市中醫(yī)醫(yī)院、**市婦幼保健院門(mén)診輸液人次占門(mén)診總?cè)舜伪确謩e為 8.47%、1.35%、5.01%。比例高的二級(jí)綜合醫(yī)院是**縣人民醫(yī)院（22.53%），中醫(yī)醫(yī)院是**縣中醫(yī)院（14.20%），婦幼保健機(jī)構(gòu)是**縣婦幼保健院（11.63%）；比例低的二級(jí)綜合醫(yī)院是**縣人民醫(yī)院（7.17%），中醫(yī)醫(yī)院是**縣中醫(yī)院（0.53%），婦幼保健機(jī)構(gòu)是**縣婦幼保健院（2.24%）。

�。�3）門(mén)診輸液兒童占門(mén)診兒童總?cè)舜伪壤�排�?duì)分析情況。18 家縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)（除**縣婦幼保健院和肅南縣婦幼保健院）門(mén)診輸液兒童占門(mén)診兒童總?cè)舜伪壤秊?19.87%，較 2017 年下半年（17.28%）同期下降 2.59%；河西學(xué)院附屬**人民醫(yī)院、**市中醫(yī)醫(yī)院、**市婦幼保健院門(mén)診輸液兒童占門(mén)診兒童總?cè)舜伪壤�分別為 35.63%、26.36%、3.87%。門(mén)診輸液兒童占門(mén)診兒童總?cè)舜伪壤�高的二�?jí)綜合醫(yī)院是**區(qū)人民醫(yī)院（35.82%），中醫(yī)醫(yī)院是**縣中醫(yī)院（27.37%），婦幼保健機(jī)構(gòu)是**區(qū)婦幼保健院（20.30%）；門(mén)診輸液兒童占門(mén)診兒童總?cè)舜伪壤�低的二�?jí)綜合醫(yī)院是**縣人民醫(yī)院（22.53%），中醫(yī)醫(yī)院是**縣中醫(yī)院（15.07%），婦幼保健機(jī)構(gòu)是**市婦幼保健院（3.87%）。

�。�4）平均住院費(fèi)用排隊(duì)分析情況。18 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（肅南縣婦幼保健院和**縣婦幼保健院未收治住院病人)平均住院費(fèi)用 3941.86 元，較 2017 年下半年（3678.18元）同期增長(zhǎng) 263.68 元；河西學(xué)院附屬**人民醫(yī)院、**市中醫(yī)醫(yī)院、**市婦幼保健院平均住院費(fèi)用分別為 10794 元、6225.02 元、2247.71 元。平均住院費(fèi)用高的二級(jí)綜合醫(yī)院是**區(qū)人民醫(yī)院（4772.48 元），中醫(yī)醫(yī)院是**縣中醫(yī)醫(yī)院（4196.0 元），婦幼保健機(jī)構(gòu)是**縣婦幼保健院（3506.38 元）；平均住院費(fèi)用低的二級(jí)綜合醫(yī)院是**縣人民醫(yī)院（3430.43 元），中醫(yī)醫(yī)院是**縣中醫(yī)院（3382.10 元），婦幼保健機(jī)構(gòu)是**縣婦幼保健院（1719.0 元）。

�。�5）平均門(mén)診費(fèi)用排隊(duì)分析情況。20 家縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均門(mén)診費(fèi)用 138.24元，較 2017 年下半年（134.81 元）同期增長(zhǎng) 3.42 元。河西學(xué)院附屬**人民醫(yī)院、**市中醫(yī)醫(yī)院、**市婦幼保健院平均門(mén)診費(fèi)用分別為 273.0 元、84.03 元、161.48 元。平均門(mén)診費(fèi)用高的二級(jí)綜合醫(yī)院是**區(qū)人民醫(yī)院（189.40 元）,中醫(yī)醫(yī)院是**縣中醫(yī)院（164.12 元）,婦幼保健機(jī)構(gòu)是**縣婦幼保健院（168.76 元）；

　平均門(mén)診費(fèi)用低的二級(jí)綜合醫(yī)院是肅南縣人民醫(yī)院（65.94 元）,中醫(yī)醫(yī)院是肅南縣民族醫(yī)院（108.40 元）,婦幼保健機(jī)構(gòu)是肅南縣婦幼保健院（70.69 元）。

　（6）單病種平均費(fèi)用排隊(duì)分析情況。17 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含肅南裕固族自治縣民族醫(yī)院、**縣中醫(yī)院、**縣中醫(yī)院）單病種平均費(fèi)用 3478.36 元，較 2017 年下半年（3266.16 元）同期增長(zhǎng) 212.20 元。河西學(xué)院附屬**人民醫(yī)院、**市中醫(yī)醫(yī)院、**市婦幼保健院?jiǎn)尾》N平均費(fèi)用分別為 3928 元、2299 元、216.77 元。費(fèi)用較高的二級(jí)綜合醫(yī)院是**縣人民醫(yī)院（5933.12 元），中醫(yī)醫(yī)院是**縣中醫(yī)醫(yī)院（3687.0 元），婦幼保健機(jī)構(gòu)是**區(qū)婦幼保健院（3500.0 元）；單病種平均費(fèi)用較低的二級(jí)綜合醫(yī)院是**縣人民醫(yī)院（2802.0 元），中醫(yī)醫(yī)院是**縣中醫(yī)院（2432.0 元），婦幼保健機(jī)構(gòu)是**縣婦幼保健院（2059.0 元）。

�。�7）平均住院自費(fèi)比例排隊(duì)分析情況。18 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含肅南縣婦幼保健院、**縣婦幼保健院）平均住院自費(fèi)比例 20.10%，較 2017 年下半年（19.12%）增長(zhǎng)0.97%。河西學(xué)院附屬**人民醫(yī)院、**市中醫(yī)醫(yī)院、**市婦幼保健院平均住院自費(fèi)比例分別為 27.8%、25.3%、15.79%。平均住院自費(fèi)比例高的二級(jí)綜合醫(yī)院是肅南縣人民醫(yī)院（31.3%），中醫(yī)醫(yī)院是肅南縣民族醫(yī)院（69.0%），婦幼保健機(jī)構(gòu)是**區(qū)婦幼保健院（43.20%）；平均住院自費(fèi)比例低的二級(jí)綜合醫(yī)院是**縣人民醫(yī)院（0.16%），中醫(yī)醫(yī)院是**縣中醫(yī)院（2.27%），婦幼保健機(jī)構(gòu)是**縣婦幼保健院（2.88%）。

　（8）ct 檢查陽(yáng)性率排隊(duì)分析情況。（附件 2-2）

　12 家綜合醫(yī)院（肅南裕固族自治縣民族醫(yī)院和 7 家婦幼保健機(jī)構(gòu)無(wú) ct）ct 檢查陽(yáng)性率平均數(shù)為 87.08%，較 2017 年下半年(84.24%)同期比提高 2.84%。河西學(xué)院附屬**人民醫(yī)院、**市中醫(yī)醫(yī)院 ct 檢查陽(yáng)性率分別為 85.0%、86.64%。ct 檢查陽(yáng)性率比例高的二級(jí)綜合醫(yī)院是肅南縣人民醫(yī)院（91.11%），中醫(yī)院是**縣中醫(yī)院（91.37%）；ct 檢查陽(yáng)性率比例較低的綜合醫(yī)院是**縣人民醫(yī)院（80.84%），中醫(yī)醫(yī)院是**縣中醫(yī)醫(yī)院（81.99%）。

�。�9）彩超檢查陽(yáng)性率排隊(duì)分析情況。15 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（**市婦幼保健院和**縣、**縣、**縣、肅南縣婦幼保健機(jī)構(gòu) 2018 年下半年未做心臟彩超檢查工作）彩超陽(yáng)性率 83.93%，較 2017 年下半年（77.2%）同期比增長(zhǎng) 6.73%，河西學(xué)院附屬**人民醫(yī)院、**市中醫(yī)醫(yī)院彩超陽(yáng)性率分別為 84.0%、84.4%。彩超陽(yáng)性率比例較

　低的二級(jí)綜合醫(yī)院是**縣人民醫(yī)院（82.1%），中醫(yī)醫(yī)院是**縣民族醫(yī)院（79.99%），婦幼保健機(jī)構(gòu)是**縣婦幼保健院（81.00%）。

　（10）患者滿意率排隊(duì)分析情況：20 家縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)都開(kāi)展了患者滿意度調(diào)查工作，滿意率平均在 97.7%，滿意率最高為**市中醫(yī)院（100%）**縣婦幼保健院（100%），**縣婦幼保健院（100%），最低為肅南縣婦幼保健院（90.0%）。

�。ǘ�）醫(yī)療質(zhì)量和安全管理 1.核心制度落實(shí)情況 20 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定了三級(jí)醫(yī)師查房、危急值報(bào)告、手術(shù)分級(jí)、手術(shù)安全核查、臨床用血審核等十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量核心制度，并簽訂了院科兩級(jí)責(zé)任書(shū)。

　2.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核和不良執(zhí)業(yè)行為情況。（附件 3）

　20 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)高度重視醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，能結(jié)合本單位實(shí)際，不斷完善行風(fēng)建設(shè)各項(xiàng)規(guī)章制度，并采取切實(shí)可行的防控措施，強(qiáng)化了醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)工作。2018 年下半年，20 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織觀看警示教育片共計(jì) 17642 人次，上交紅包169 人次，金額共計(jì) 107936 元。11 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)受到市級(jí)以上表彰 30 次，醫(yī)護(hù)人員受到市級(jí)以上政府、行業(yè)、學(xué)會(huì)表彰、獎(jiǎng)勵(lì) 145 人次，18 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展崗位輪崗。

　3.人才建設(shè)工作完成情況與預(yù)約看病情況。（附件 4）

　20 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)均按照省衛(wèi)生健康委相關(guān)要求，落實(shí)了人才建設(shè)等工作制度。有 9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)共派出26人到省外進(jìn)修學(xué)習(xí)，為基層醫(yī)療單位代培醫(yī)務(wù)人員173人。14 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展了預(yù)約看病服務(wù)項(xiàng)目，參與專家 233 人，預(yù)約診療病人數(shù)為12295 人次。

　4．醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為記錄備案情況。（附件 5-1、5-2、5-3）

　20 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)均認(rèn)真及時(shí)執(zhí)行了醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分制度，2018 年下半年 6 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)良好記錄 13 次，1 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良記錄 1 次，積分 1 分。

　5．臨床用血分析情況。（附件 6）

　下半年抽查輸血病歷 36 份，合格 35 份，合格率 97.2%，其中**縣人民醫(yī)院一份輸血病歷輸血前五項(xiàng)檢測(cè)不合格。

　6．醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)分析情況。（附件 7）

　20 家縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能夠按時(shí)效驗(yàn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《放射診療

　許可證》等相關(guān)許可證件，下半年未發(fā)現(xiàn)非法醫(yī)療廣告，無(wú)診療項(xiàng)目超范圍及對(duì)外出租承包科室進(jìn)行非法行醫(yī)的現(xiàn)象。

　7.醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)分析情況。（附件 8）

　下半年抽查醫(yī)師 117 人，有醫(yī)師資格證 117 人，有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證 117 人，合格率100%。抽查護(hù)士 142 人，有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)的 139 人，按期注冊(cè)的 139 人，與執(zhí)業(yè)地點(diǎn)不相符的有 14 人，合格率 94.5%。

　8．公共衛(wèi)生職能工作分析情況。（附件 9）

　上報(bào)的 20 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)均按照要求配備設(shè)備、指定專兼職人員積極開(kāi)展公共衛(wèi)生職能工作。設(shè)置公共衛(wèi)生科和健康咨詢門(mén)診 20 個(gè)、成立感染性疾病科 20 個(gè)、設(shè)立傳染病分診點(diǎn) 20 個(gè)、預(yù)防接種門(mén)診 11 個(gè)，20 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物全部交由**市醫(yī)療廢物處置中心集中處置。

　9. 放射診療分析情況。（附件 10）

　20 家上報(bào)數(shù)據(jù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中取得《放射診療許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu) 16 家，能夠正常開(kāi)展放射診療活動(dòng)并按時(shí)交驗(yàn)。抽查放射工作人員 184 人，持證 179 人，持證率 97.2%，個(gè)人劑量監(jiān)測(cè) 183 人、個(gè)人職業(yè)健康體檢 183 人，體檢率率 99.14%。

　(三) 院務(wù)公開(kāi)執(zhí)行及投訴舉報(bào)處理情況。（附件 11）

　20 家醫(yī)療機(jī)構(gòu) 100%落實(shí)了院務(wù)公開(kāi)制度，及時(shí)向患者、社會(huì)、職工公開(kāi)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本概況、診療環(huán)境、醫(yī)療服務(wù)形式、程序、服務(wù)價(jià)格等信息。全部按要求健全了投訴舉報(bào)制度，在醫(yī)院顯著位置公布了投訴機(jī)構(gòu)、時(shí)間、地點(diǎn)、方式，建立了投訴舉報(bào)檔案，能及時(shí)答復(fù)處理并反饋投訴情況。

　(四) 中醫(yī)藥工作開(kāi)展分析情況。（附件 12）

　上報(bào)的 17 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)均制訂了中醫(yī)科標(biāo)準(zhǔn)、中藥房標(biāo)準(zhǔn)、中藥飲片儲(chǔ)存陳列管理制度。**市婦幼保健院未設(shè)置中醫(yī)科室，未建立中醫(yī)服務(wù)相關(guān)制度。肅南縣婦幼保健院和**縣婦幼保健院為開(kāi)展中醫(yī)診療科目。上報(bào)的 20 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中除**市婦幼、**縣婦幼、肅南縣婦幼 3 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，其余醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥收入占總收入比例均≥20%，并在健康體檢中開(kāi)展中醫(yī)體質(zhì)辯識(shí)項(xiàng)目，為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，河西學(xué)院附屬**市醫(yī)院、**市中醫(yī)醫(yī)院、**市婦幼保健院開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)項(xiàng)目數(shù)分別為 20 項(xiàng)、131 項(xiàng)、4 項(xiàng)，開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)分別為13項(xiàng)、19項(xiàng)、2項(xiàng)。開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)項(xiàng)目較多的二級(jí)醫(yī)院是？？？？？？

　較少的是？？？？？？？開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目較多的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是？？？？？？較少的是？？？？？？？二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)西醫(yī)科室設(shè)置中藥綜合診療室 81 個(gè)，設(shè)置中藥煎藥室 17 個(gè)。下半年共組織培訓(xùn)講座 208 次，參加 11287人次。

　三、存在的問(wèn)題及今后的工作建議：

�。ㄒ唬┽t(yī)療質(zhì)量管理十八核心制度落實(shí)不到位。個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)危急值報(bào)告登記出現(xiàn)漏報(bào)、漏登的情況，危急值報(bào)告科室與接收科室登記時(shí)間、內(nèi)容不相符的問(wèn)題。一部分醫(yī)院開(kāi)展手術(shù)未嚴(yán)格按照手術(shù)分級(jí)管理開(kāi)展相應(yīng)手術(shù)，個(gè)別醫(yī)院開(kāi)展的手術(shù)超出了備案范圍，手術(shù)醫(yī)生超出了授權(quán)范圍。

�。ǘ�）傳染病預(yù)檢分診制度落實(shí)不到位。大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然設(shè)置了預(yù)檢分診點(diǎn)，但是并沒(méi)有落實(shí)預(yù)檢分診職責(zé)，傳染病預(yù)檢分診臺(tái)工作記錄不完整、不連續(xù)。只是對(duì)前來(lái)就診的患者起到一個(gè)導(dǎo)診的作用。

�。ㄈ�）醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)放射防護(hù)工作落實(shí)不到位。**區(qū)婦幼保健院放射工作人員未做個(gè)人計(jì)量檢測(cè)，對(duì)患者防護(hù)措施不到位。

�。ㄋ模┽t(yī)院管理制度落實(shí)不到位。**市婦幼保健院治療室存在急救藥品和一次性消毒衛(wèi)生用品過(guò)期，醫(yī)療廢物處置不規(guī)范，相關(guān)記錄登記缺失的情況。

　為做好今后醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合督查工作，提出以下三點(diǎn)建議：

�。ㄒ唬└麽t(yī)院嚴(yán)格按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，針對(duì)督查中存在的問(wèn)題，認(rèn)真分析梳理原因，嚴(yán)格按照醫(yī)療質(zhì)量管理十八項(xiàng)核心制度要求制定整改方案及時(shí)落實(shí)整改要求，從加強(qiáng)管理和健全制度入手，建立健全院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織，對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行目標(biāo)管理，實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理、指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和改進(jìn)持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

�。ǘ�）各醫(yī)院加強(qiáng)制度管理，建立有效的獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為管理要制度化、規(guī)范化，具體化，保證醫(yī)療安全。

　 （三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員相關(guān)法律法規(guī)的的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，重點(diǎn)針對(duì)《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》相關(guān)內(nèi)容系統(tǒng)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)，預(yù)防控制醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染的發(fā)生。

　附件：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理過(guò)度醫(yī)療及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理情況監(jiān)督檢查匯總表（1-1）

　2-1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理過(guò)度醫(yī)療及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理情況監(jiān)督檢查匯總表（1-2）

　2-2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理過(guò)度醫(yī)療及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理情況監(jiān)督檢查匯總表（1-3）

　3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理過(guò)度醫(yī)療及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理情況監(jiān)督檢查匯總表（1-5）

　4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理過(guò)度醫(yī)療及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理情況監(jiān)督檢查匯總表（1-6）

　5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合監(jiān)督檢查計(jì)分情況匯總表（5-1、5-2、5-3）

　 6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況檢查匯總表（臨床用血）

　7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

　8、醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況（醫(yī)務(wù)人員）

　9、醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合監(jiān)督檢查表(公共衛(wèi)生與健康) 10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射衛(wèi)生工作開(kāi)展情況匯總表 11、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理情況監(jiān)督檢查匯總表（院務(wù)公開(kāi)、投訴舉報(bào)）

　12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)服務(wù)工作開(kāi)展情況匯總表 **市計(jì)委綜合監(jiān)督執(zhí)法局 2019 年 1 月 24 日

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