新冠肺炎疫情防控健康摸排表

　姓名：

　 身份證號(hào)：

　聯(lián)系電話：

　近 14 天有無(wú)到境外旅居史

　?無(wú)

　 ?有：國(guó)家，交通方式 近 14 天有無(wú)境外歸國(guó)人員密切接觸史

　?無(wú)

　 ?有：國(guó)家 近 14 天有無(wú)湖北/武漢旅居史 ?無(wú)

　 ?有：城市，交通方式 近 14 天有無(wú)北京旅居史 ?無(wú)

　 ?有：城市，交通方式 近 14 天有無(wú)除湖北/武漢以外的省外旅居史 ?無(wú)

　 ?有：城市，交通方式 近 14 天有無(wú)接觸新冠肺炎確診病例 ?無(wú)

　 ?有：接觸地點(diǎn)，可能接觸方式 近 14 天有無(wú)接觸新冠肺炎無(wú)癥狀感染者 ?無(wú)

　 ?有：接觸地點(diǎn)，可能接觸方式 近 14 天有無(wú)接觸新冠肺炎疑似病例 ?無(wú)

　 ?有：接觸地點(diǎn)，可能接觸方式 近 7 天核酸檢測(cè)結(jié)果 ?未做 ?陰性 ?陽(yáng)性 近 14 天有無(wú)以下臨床表現(xiàn)：?無(wú)

　 ?有 如有，?發(fā)熱（≥37.3℃），?干咳，?咳痰，?咽痛，?乏力，?氣促，?胸悶，?頭痛，?惡心，?嘔吐，?腹瀉，其他癥狀：

　健康電子碼顏色 ?綠

　 ?黃 ?紅 本人承諾以上內(nèi)容完全屬實(shí)并會(huì)自覺(jué)遵守本次招聘活動(dòng)規(guī)定，如有違反或隱瞞虛假情況，自愿承擔(dān)相應(yīng)全部責(zé)任，接受單位、街道及各級(jí)政府部門(mén)的防疫防控處置措施。

　簽名：

　年

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　 日

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