摘 要 本文結(jié)合HIMSS六級評審要求，對醫(yī)院在評審過程中信息化建設(shè)改造思路及內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)介紹，主要包括集成平臺的建設(shè)、醫(yī)囑全閉環(huán)管理建設(shè)、臨床決策支持建設(shè)等方面，對醫(yī)院信息化建設(shè)進(jìn)行總結(jié)，希望對其他醫(yī)院的HIMSS六級建設(shè)起到一定的參考意義。
　　關(guān)鍵詞 HIMSS六級評審；醫(yī)院信息化建設(shè)；應(yīng)用
　　HIMSS六級建設(shè)思路
　　HIMSS全稱“Healthcare Information & Management Systems Society”（美國醫(yī)療信息與管理系統(tǒng)學(xué)會(huì)），是一家全球性的、以理念為基礎(chǔ)的非營利性組織，旨在通過信息技術(shù)提高醫(yī)療水平。HIMSS Analytics是HIMSS全資擁有的非營利附屬組織，主要負(fù)責(zé)依據(jù)HIMSS的多套評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對全球醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)和應(yīng)用水平進(jìn)行評價(jià)，以及收集分析醫(yī)療相關(guān)信息，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療信息化行業(yè)提供所需的市場信息，推動(dòng)信息技術(shù)的應(yīng)用，提升患者安全和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
　　HIMSS關(guān)注的“互聯(lián)互通、閉環(huán)管理、智能決策”也恰恰是醫(yī)院信息化發(fā)展中迫切需要改進(jìn)的，也與醫(yī)院信息化的發(fā)展目標(biāo)高度契合。通過HIMSS做好信息化建設(shè)的頂層設(shè)計(jì)，建設(shè)集成平臺以夯實(shí)基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的互聯(lián)互通，進(jìn)一步流程再造實(shí)現(xiàn)各類業(yè)務(wù)全流程可追溯的閉環(huán)管理，并以數(shù)據(jù)中心為基礎(chǔ)建設(shè)智能化的臨床、運(yùn)營決策支持系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)智慧醫(yī)院建設(shè)的戰(zhàn)略目標(biāo)。
　　1 HIMSS Analytics EMRAM六級的建設(shè)情況
　　1.1 集成平臺的建設(shè)
　　集成平臺建設(shè)是信息化建設(shè)的關(guān)鍵，通過集成平臺，以病人為中心，將院內(nèi)所有系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行全面整合，形成了強(qiáng)大的數(shù)據(jù)中心，并在此基礎(chǔ)上建立了患者主索引（EMPI）、以患者為中心的單點(diǎn)登錄等系統(tǒng)。
　　1.2 患者主索引（EMPI）
　　基于集成平臺建立強(qiáng)大的患者信息資料庫，通過高相似度的匹配方式將不同就診卡的患者就診記錄進(jìn)行關(guān)聯(lián)。以二代身份證作為實(shí)名制就醫(yī)的標(biāo)示，在門診收費(fèi)窗口、自助機(jī)上均配備二代身份證讀卡器，以確保身份證號碼的錄入。匹配后關(guān)聯(lián)的多張卡就診信息可自動(dòng)進(jìn)行合并，臨床醫(yī)生可通過任意一張就診卡，均可查看合并卡的所有就診記錄，形成就診列表，EMPI提供了患者連續(xù)性的就診信息，便于醫(yī)生全面掌握患者的病情。
　　1.3 以患者為中心的單點(diǎn)登錄
　　基于集成平臺強(qiáng)大的數(shù)據(jù)中心，建立了以患者為中心的單點(diǎn)登錄系統(tǒng)，醫(yī)生通過電子病歷系統(tǒng)，即可開醫(yī)囑、寫病歷、執(zhí)行臨床路徑、輸血申請、手術(shù)申請、院感上報(bào)、查看檢查檢驗(yàn)報(bào)告、查看影像、查看護(hù)理病歷、查看手術(shù)麻醉表單、查看重癥監(jiān)護(hù)記錄單等，在一個(gè)界面上即可處理完成與該病人相關(guān)的所有業(yè)務(wù)操作，無須多次登錄多個(gè)系統(tǒng)，將不同的系統(tǒng)進(jìn)行全面整合，為臨床醫(yī)生提供了極大的便利。
　　2 醫(yī)囑的全閉環(huán)管理
　　臨床醫(yī)護(hù)人員可直接通過醫(yī)囑項(xiàng)目查詢到該醫(yī)囑的閉環(huán)流程，實(shí)時(shí)監(jiān)控到醫(yī)囑執(zhí)行的每一個(gè)環(huán)節(jié)，主要包括：藥品閉環(huán)管理、輸血閉環(huán)管理、母乳閉環(huán)管理、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目閉環(huán)追蹤。
　　2.1 藥品閉環(huán)管理
　　藥品從采購到入庫，再到醫(yī)生開藥品醫(yī)囑、護(hù)士校對、藥師審方、配藥、工人送藥、護(hù)士接收、藥品執(zhí)行、執(zhí)行結(jié)束等全過程通過信息化手段進(jìn)行了合理的流轉(zhuǎn)，結(jié)合二維碼技術(shù)，通過PDA掃描將藥品的每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行了追蹤，形成了全流程的閉環(huán)管理。通過閉環(huán)管理將藥品的流轉(zhuǎn)過程進(jìn)行展示，醫(yī)護(hù)人員可通過集成平臺很直觀地追蹤到藥品每一個(gè)環(huán)節(jié)，全方位地了解到藥品的使用情況。
　　2.2 輸血閉環(huán)管理
　　臨床醫(yī)生開輸血申請單，輸血科可實(shí)時(shí)接收到臨床備血申請和領(lǐng)血申請，根據(jù)血液庫存情況調(diào)整核發(fā)的血液數(shù)量，輸血科交叉配血完成后即可發(fā)血。臨床護(hù)士與送血員雙人PDA刷血袋條碼與發(fā)血單核對信息雙簽，進(jìn)行血袋接收。輸血前進(jìn)行核對無誤后，通過PDA在床旁進(jìn)行輸血執(zhí)行，輸血后護(hù)士每15分鐘進(jìn)行巡視，查看是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，若出現(xiàn)不良反應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并在PDA進(jìn)行不良反應(yīng)登記，輸血完畢護(hù)士通過PDA掃描血袋后拔針結(jié)束輸血，通過信息手段形成完整的輸血閉環(huán)流程。
　　2.3 母乳閉環(huán)管理
　　通過信息化手段將母乳喂養(yǎng)納入管理，形成了全條碼化的喂養(yǎng)閉環(huán)管理。醫(yī)生下母乳喂養(yǎng)醫(yī)囑后，護(hù)士站確認(rèn)打印出“母乳喂養(yǎng)”條碼，貼在家屬送來的母乳袋上，需要給新生兒喂奶時(shí)，打印出執(zhí)行標(biāo)簽貼在注射器上，用注射器取奶、加熱后，用PDA掃描執(zhí)行標(biāo)簽和新生兒腕帶進(jìn)行核對執(zhí)行喂養(yǎng)。如果是冷凍的母乳，需要先解凍，解凍后需要更新母乳標(biāo)簽，再打印執(zhí)行標(biāo)簽后喂養(yǎng)。
　　2.4 檢查檢驗(yàn)閉環(huán)追蹤
　　集成平臺整合LIS＼PACS＼病理＼內(nèi)鏡＼心電圖＼B超等醫(yī)技系統(tǒng)，將醫(yī)囑與醫(yī)技檢查進(jìn)行關(guān)聯(lián)，醫(yī)護(hù)人員可直接通過業(yè)務(wù)系統(tǒng)直接查詢到各檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目的執(zhí)行環(huán)節(jié)，檢驗(yàn)閉環(huán)包括：醫(yī)生下囑時(shí)間、護(hù)士確認(rèn)時(shí)間、護(hù)士采血時(shí)間、標(biāo)本送達(dá)時(shí)間、標(biāo)本化驗(yàn)時(shí)間、出報(bào)告時(shí)間。檢查閉環(huán)包括：醫(yī)生下囑時(shí)間、護(hù)士確認(rèn)時(shí)間、檢查科室預(yù)約時(shí)間、病人到檢時(shí)間、檢查完畢時(shí)間、書寫報(bào)告時(shí)間和審核報(bào)告時(shí)間。
　　3 臨床決策支持
　　在HIMSS6評審中，臨床決策支持也是必查的內(nèi)容，主要包括基于病歷文書的臨床決策支持和基于藥品知識庫的臨床決策支持。
　　3.1 基于病歷文書的臨床決策支持
　　將電子病歷結(jié)構(gòu)化，通過錄入患者的癥狀體征等信息，借助后臺完善的知識庫系統(tǒng)，自動(dòng)推薦出相關(guān)ICD10診斷，同時(shí)根據(jù)診斷自動(dòng)推薦檢查檢驗(yàn)醫(yī)囑項(xiàng)目，根據(jù)診斷，符合臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)提醒醫(yī)生直接進(jìn)入臨床路徑，同時(shí)，也自動(dòng)推薦相關(guān)診療建議，并可直接引用到病歷中。在護(hù)理病歷基礎(chǔ)上，智能輔助決策在壓瘡評估、跌倒評估、疼痛評估、MEWS評估等各種評估單上體現(xiàn)，當(dāng)評估分值超出正常范圍內(nèi)，系統(tǒng)自動(dòng)提醒醫(yī)生和護(hù)士，根據(jù)各種評估規(guī)則推薦護(hù)理措施，并自動(dòng)生成下一次評估任務(wù)。
　　3.2 基于藥品知識庫的臨床決策支持
　　在藥品使用方面，借助后臺強(qiáng)大的藥品知識庫，系統(tǒng)根據(jù)患者的身高、體重、年齡等，自動(dòng)給出推薦劑量，如果出現(xiàn)超劑量的用藥，將給予提醒。同時(shí)將過敏史作為患者的基本信息，數(shù)據(jù)離散化，一處錄入多處使用，且在開藥時(shí)自動(dòng)判斷是否存在藥物交叉過敏情況，并提醒醫(yī)生禁止使用。此外，還支持孕產(chǎn)婦、肝腎功不全者謹(jǐn)慎用藥提醒功能，為臨床醫(yī)生規(guī)范使用藥品提供了決策支持。
　　4 結(jié)束語
　　HIMSS Analytics EMRAM評價(jià)體系逐漸成為國際上醫(yī)院信息化建設(shè)水平的重要評價(jià)依據(jù)和指標(biāo)。通過HIMSS六級評審，提高醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，保障患者安全，以評促建，推動(dòng)醫(yī)院信息化的全面升級及臨床業(yè)務(wù)流程優(yōu)化，大幅度推行精細(xì)化管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息化建設(shè)與國際標(biāo)準(zhǔn)的完全接軌。

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