中國醫(yī)改 該向誰借鑒 　　 　　７月底，由國務(wù)院發(fā)展研究中心發(fā)布的《中國醫(yī)療體制改革的評價與建議報告》經(jīng)媒體報道后，引起各界對我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的聚焦。報告稱，醫(yī)療衛(wèi)生體制變革的基本走向是商業(yè)化、市場化，體制變革所帶來的消極后果主要表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下，而問題的根源在于商業(yè)化、市場化的走向違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律。報告的結(jié)論性評價是：“從總體上講，改革是不成功的�！边@一結(jié)論證實了老百姓日常生活中“看病貴、看病難”的體驗。
　　而在此前，中國衛(wèi)生部部長高強在中宣部等聯(lián)合主辦的形勢報告會上就中國的衛(wèi)生形勢做專題報告時，在肯定我國衛(wèi)生事業(yè)５０多年來取得的成就的同時，對衛(wèi)生工作面臨的嚴峻挑戰(zhàn)做了充分論述。從篇幅上看，高強的報告“報憂”的部分遠遠多于“報喜”部分。他指出，中國有些醫(yī)療機構(gòu)盲目追求高收入，甚至為了追求收入而損害群眾利益，嚴重影響了醫(yī)務(wù)人員和衛(wèi)生行業(yè)的社會形象。他認為，發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)應(yīng)該堅持以政府為主導，同時發(fā)揮市場機制的作用。高強的報告與上述報告幾乎同時發(fā)表出來。
　　醫(yī)療體制改革關(guān)系到全國老百姓的生死健康。中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革如何走出困境，是人們普遍關(guān)切的現(xiàn)實問題。我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革參照了外國的某些做法。而外國的做法都是什么？我們參照的是什么、又忽略了什么？還有哪些能給我們以借鑒？――編者手記
　　計劃經(jīng)濟時期，中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的成績非常突出。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得成功的決定性因素是政府發(fā)揮了主導作用。
　　改革開放以來，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大變化，在某些方面也取得了進展，但暴露的問題更為嚴重。從總體上講，改革是不成功的。問題的根源在于商業(yè)化、市場化的走向違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律。
　　導致醫(yī)療衛(wèi)生體制變革中出現(xiàn)偏差的主要原因：
　　一、過分重視經(jīng)濟增長，包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的社會事業(yè)發(fā)展沒有得到應(yīng)有的重視。二、對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性缺乏清醒的認識。三、其他方面的體制變動對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的影響。四、既得利益群體的影響。
　　――摘自《中國醫(yī)療體制改革的評價與建議報告》
　　醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革失敗的原因錯綜復雜，涉及環(huán)境、政治、經(jīng)濟、社會和文化因素，其中健康照顧服務(wù)“社會福利”性質(zhì)不明確，衛(wèi)生改革目標和國家福利責任含糊不清，衛(wèi)生改革措施市場化取向明顯和衛(wèi)生改革理論政策研究嚴重滯后等問題是改革失敗的重要結(jié)構(gòu)性、制度化成因。
　　
　　建國初期的全民性醫(yī)療保障制度
　　
　　中華人民共和國成立至今，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)曾有過驕人的成績和輝煌。
　�。保梗矗鼓辏保霸拢�隨著中央人民政府的成立，新中國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在革命戰(zhàn)爭時代打下的基礎(chǔ)上正式開始起步。
　　翻開編年史可以看到：新中國非常重視人民的醫(yī)療衛(wèi)生工作。一系列會議召開了，衛(wèi)生工作的原則和計劃確立和制定出來；一系列機構(gòu)建立起來，周恩來甚至擔任了全國愛衛(wèi)會的第一任主任；毛澤東的題詞“動員起來，講究衛(wèi)生，減少疾病，提高健康水平”傳遍全國，一系列措施實行起來，轟轟烈烈的群眾性愛國衛(wèi)生運動展開了，更重要的是，人們的精神面貌發(fā)生了變化。短短時間內(nèi)，中國的衛(wèi)生狀況發(fā)生了翻天覆地的變化。
　　當時東西方冷戰(zhàn)的國際背景決定了中國必然是以蘇聯(lián)的政治經(jīng)濟與社會管理體制為藍本，設(shè)計中國自己的制度框架。１９４９年以來，中國政府逐步建立了以公費醫(yī)療、勞動保險醫(yī)療和合作醫(yī)療制度為主要內(nèi)容的健康照顧服務(wù)體系，醫(yī)藥衛(wèi)生體制首次成功實現(xiàn)重大制度性革命與結(jié)構(gòu)性變遷，初步形成社會主義國家醫(yī)療衛(wèi)生體制。
　　為了改變瘟疫肆虐、疾病流行和缺醫(yī)少藥的狀況，徹底摘掉“東亞病夫”的帽子，振興中華民族，政府接管、改造、重建了原有的醫(yī)藥體制，建立了計劃經(jīng)濟體制和以工作單位為基礎(chǔ)的福利制度。國家機關(guān)、民主黨派、事業(yè)單位的干部、在鄉(xiāng)傷殘軍人和部分在崗城市居民享受公費醫(yī)療。公費醫(yī)療預防經(jīng)費列入財政預算，病人門診和住院費用均由政府負擔，個人基本無須付費。國營和部分集體企業(yè)職工則實行勞動保險的醫(yī)療制度，各項勞動保險費用全部由企業(yè)或資方負擔，因工負傷、殘疾、疾病、非因工負傷致殘、工人與職員及其供養(yǎng)的直系親屬死亡、養(yǎng)老、生育時享受相關(guān)保險待遇，企業(yè)還有責任為其職工興辦集體勞動保險和職工生活福利救助事業(yè)。億萬農(nóng)民則普遍加入農(nóng)村合作醫(yī)療，人民公社所屬鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟和農(nóng)民個人共同分擔資金，各地的合作醫(yī)療采取農(nóng)民之間合醫(yī)合藥、合住院合門診、合預防合保健等多種形式，初步建立了全國性、廣覆蓋、低水平、綜合性和全民性醫(yī)療保障制度，極大地改善了國民身心健康狀況。
　　總體來說，改革開放前的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保險制度建設(shè)是非常成功的、卓有成效的，創(chuàng)造性地建立了適合國情、獨具中國特色的健康照顧體系，為社會經(jīng)濟發(fā)展做出了杰出貢獻。
　　新中國成立伊始，百廢待興，選擇社會發(fā)展道路和設(shè)計制度框架問題至關(guān)重要。中國在相對封閉和有限的國際空間背景下，主要借鑒蘇聯(lián)模式并結(jié)合中國實際需要的設(shè)計，充分體現(xiàn)了社會主義制度的優(yōu)越性，以及工人階級當家做主、集體主義福利文化和企業(yè)承擔社會責任等特點，積累了寶貴的歷史經(jīng)驗和教訓。
　　一、雖然經(jīng)濟發(fā)展水平不高，但是基本上將所有國民都納入某種形式的健康保障體制之中，用世界衛(wèi)生總費用的２％解決了世界總?cè)丝冢玻玻サ幕�本醫(yī)療問題，極大改善了國民的健康狀態(tài)。
　　二、創(chuàng)造性提出面向工農(nóng)兵，預防為主，團結(jié)中西醫(yī)，衛(wèi)生工作與群眾運動相結(jié)合四大方針。
　　三、創(chuàng)造了被世界衛(wèi)生組織譽為“三大法寶”的（縣、鄉(xiāng)、村）三級網(wǎng)絡(luò)、赤腳醫(yī)生和合作醫(yī)療制度。
　　四、深入廣泛、積極主動地開展愛國衛(wèi)生運動，消滅疾病、移風易俗，顯著改善城鄉(xiāng)環(huán)境衛(wèi)生。最重要和最具說服力的是，全國人民的人均期望壽命由建國時的３５歲提高到２０００年的７１歲，城鄉(xiāng)居民健康狀況顯著改善，建立了完整的醫(yī)藥衛(wèi)生體系，大大降低了地方病和傳染病的危害等。
　　總體來看，計劃經(jīng)濟時期，中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的成績非常突出。但是也不能不看到這一時期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中存在的問題。正如國務(wù)院發(fā)展研究中心報告中指出的，當時中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體技術(shù)水平較低；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的積極性和創(chuàng)造性沒有得到充分的調(diào)動和發(fā)揮；公費醫(yī)療和勞保制度對患者約束不足，資源浪費現(xiàn)象比較嚴重。對普通老百姓來說，在上世紀８０年代前，最大的感受就是“看病難、住院難、手術(shù)難”，拍張Ｘ光要自己去“跑”片子，想住院沒“后門”不行……而享受公費醫(yī)療的人都或多或少地鉆制度的漏洞，開回大量的藥存在家里，直至發(fā)霉變壞。所有這些，是當時人們對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革持支持態(tài)度的背景。
　　
　　沒有受益者的衛(wèi)生改革
　　
　　改革開放以來，衛(wèi)生改革與發(fā)展成為公共政策議程的核心議題。黨的十一屆三中全會為新歷史時期的重要標志，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)保制度創(chuàng)新同步進行。
　　改革開放２０多年來，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與經(jīng)濟體制改革、社會福利制度改革創(chuàng)新相互交織。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革首先始于醫(yī)院內(nèi)部的經(jīng)濟核算、經(jīng)濟管理與承包經(jīng)營責任制。經(jīng)過改革，初步改變了我國醫(yī)療機構(gòu)不計成本和核算的狀況。１９８０年代中期，現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力與急劇增長的健康需求之間差距越來越大，“看病難、住院難、手術(shù)難”問題突出。因此如何擴大、發(fā)展醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力，動員社會力量興辦醫(yī)療機構(gòu)和提供醫(yī)療服務(wù)成為衛(wèi)生改革的中心議題。隨著經(jīng)濟市場化程度的提高和企業(yè)勞動、工資、社會保險三項制度改革的深化，醫(yī)療服務(wù)市場化趨向越來越明顯。
　�。保梗梗澳甏�早期，如何解決濫辦醫(yī)和辦醫(yī)濫的問題，糾正行業(yè)不正之風，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，特別是推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與經(jīng)濟體制改革同步協(xié)調(diào)發(fā)展，成為醫(yī)藥衛(wèi)生改革實踐的重點。１９９８年，國務(wù)院頒布實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，衛(wèi)生改革超越“衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部”范圍。２０００年，國務(wù)院實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制三項改革，標志著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進入前所未有的綜合性、系統(tǒng)性、結(jié)構(gòu)性和制度化改革發(fā)展建設(shè)時期。２００２年，國務(wù)院推行城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度，極大豐富了衛(wèi)生體制改革的內(nèi)涵。這樣，經(jīng)過２０多年的改革實踐，中國初步建立了現(xiàn)代健康照顧服務(wù)體系與醫(yī)療保障制度框架。
　　綜觀２０多年來的改革，中國醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大變化，變革的基本走向是商業(yè)化、市場化。這些變化表現(xiàn)為，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的所有制結(jié)構(gòu)從單一公有制變?yōu)槎喾N所有制并存，城鎮(zhèn)企業(yè)職工醫(yī)療保險體系初步建立，藥品生產(chǎn)與流通走向全面市場化。但是總體來說，２０多年的改革基本是失敗的，效果越來越差，健康平等和健康公平議題格外尖銳突出，健康照顧與醫(yī)療保險已成為制度性不平等的根源。同時，基本醫(yī)療保險覆蓋范圍越來越小，醫(yī)療資源浪費閑置問題突出，城鄉(xiāng)居民兩周患病率不降反升，應(yīng)就診、應(yīng)住院而未就診、未住院比例不斷提高，醫(yī)療費用增長幅度遠超過百姓承受能力，城鄉(xiāng)居民健康狀況的差別擴大，健康不平等與不公平的問題突出，因病致貧、因病返貧和醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛不斷增多，出現(xiàn)“上不滿意、下不滿意，衛(wèi)生部門自己也不滿意”的改革結(jié)果，衛(wèi)生體制改革成為沒有“受益者”的改革。
　　世界各國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本經(jīng)驗說明，衡量醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成敗與否的主要標準是：是否有效地改善全體公民的身心健康狀況，是否以國家、企業(yè)、家庭、個人可以負擔的費用來提供優(yōu)質(zhì)、低價、適宜的健康照顧服務(wù)，健康照顧服務(wù)與宏觀經(jīng)濟發(fā)展的關(guān)系是否協(xié)調(diào)，國家、企業(yè)、個人是否從衛(wèi)生改革中獲益，等等。當然我們在否定２０多年來衛(wèi)生改革的同時，也不能不看到，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革失敗的原因錯綜復雜，涉及環(huán)境、政治、經(jīng)濟、社會和文化因素，其中健康照顧服務(wù)“社會福利”性質(zhì)不明確，衛(wèi)生改革目標和國家福利責任含糊不清，衛(wèi)生改革措施市場化取向明顯和衛(wèi)生改革理論政策研究嚴重滯后等問題是改革失敗的重要結(jié)構(gòu)性、制度化成因。
　　
　　重構(gòu)全民醫(yī)療保障制度
　　
　　醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革范圍廣泛，內(nèi)容繁多，目前正處于政策模式選擇與健康照顧制度框架設(shè)計的戰(zhàn)略機遇期，衛(wèi)生改革現(xiàn)狀不容樂觀。勇于承認失敗并正視這一現(xiàn)實是改善和變革現(xiàn)有體制的基礎(chǔ)。２０多年的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供了大量寶貴的歷史經(jīng)驗教訓，為現(xiàn)代健康照顧服務(wù)體系的建設(shè)與社會福利制度框架設(shè)計提供了深厚的歷史積淀。
　　衛(wèi)生改革實踐證明，疾病不僅僅是個人的麻煩和不幸，而是典型的公共政策與社會政策議題，這意味著國家應(yīng)在健康照顧服務(wù)領(lǐng)域承擔基本的社會責任，確保所有公民身心健康地工作和生活。
　　健康照顧服務(wù)體系的公認性質(zhì)是“社會福利”，而非“有一定公益性質(zhì)的社會福利事業(yè)”，這意味公民有權(quán)從國家、社會那里獲得免費的基本醫(yī)療服務(wù)，這是世界各國通行的基本做法。
　　衛(wèi)生改革的最高目標是實現(xiàn)社會平等、社會公正，而不是擴大社會不平等與不公正，只有那些能夠有效降低或消除健康照顧領(lǐng)域中不平等、不公正的衛(wèi)生改革，才是成功的改革。
　　醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程與發(fā)展方向是不斷擴大醫(yī)療保障的范圍，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，使更多公民享受更好的醫(yī)療服務(wù)，進而改善生活狀況，提高公民個人生活質(zhì)量和社會質(zhì)量。
　　醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)是“社會福利”，政策范疇屬社會政策與社會市場，而非經(jīng)濟政策與經(jīng)濟市場，這就意味著國家、社會、企業(yè)、個人應(yīng)從社會投資、社會預防、健康促進和協(xié)調(diào)發(fā)展角度看待健康問題。
　　中國與世界各國的實踐證明，衛(wèi)生改革不能照搬、模仿企業(yè)改革模式，健康照顧是“去商品化服務(wù)”，只有按照社會市場的運作邏輯，特別是依據(jù)公民權(quán)利和人類健康需要理論才能發(fā)展適合現(xiàn)代社會需要的醫(yī)學。
　　從以上的歷史經(jīng)驗教訓中我們不難總結(jié)歸納出中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的未來發(fā)展方向：應(yīng)按照“一個制度，多個標準”的基本原則，建立全民基本醫(yī)療保險制度，建立系統(tǒng)性、連續(xù)性和綜合性醫(yī)療服務(wù)體系，改善人民的健康狀況。
　　根據(jù)世界各國成功經(jīng)驗和中國社會發(fā)展趨勢，我們認為應(yīng)按照“一個制度，多個標準”原則，改革現(xiàn)有醫(yī)療保險制度框架，重新建構(gòu)現(xiàn)代的、覆蓋全民和具有社會平等取向的基本醫(yī)療保險制度。所謂“一個制度”是指基本醫(yī)療保險制度，“多個標準”是指根據(jù)全國不同地區(qū)、不同群體的社會經(jīng)濟狀況確定不同的基本醫(yī)療保險繳費標準和醫(yī)療保障水平，這樣就可以將所有國民都納入基本醫(yī)療保險制度框架之中，從而確保所有公民在患病之時得到國家應(yīng)有的基本健康照顧服務(wù)。
　　需要特別強調(diào)的是，改革開放前中國社會的歷史經(jīng)驗已證明，“廣覆蓋、低水平”的全民醫(yī)療保險制度是可行的。目前建立這種保險制度的社會環(huán)境與社會經(jīng)濟條件也已經(jīng)具備，中國社會與政府完全有經(jīng)濟能力建立“廣覆蓋、低水平”的全民性醫(yī)療保險制度，關(guān)鍵是人們的觀念所能達到的水平，以及如何更加科學合理地設(shè)計具有中國特色的健康照顧制度與基本醫(yī)療保險制度框架。不言而喻，按照“一個制度，多個標準”原則設(shè)計的全民基本醫(yī)療保險制度的優(yōu)點非常突出，它既保障健康公平與平等目標，又有助于減少資源浪費，實現(xiàn)條塊分隔的健康照顧服務(wù)的制度化整合，降低行政管理成本，避免醫(yī)療保險中道德風險和逆選擇等棘手難題，發(fā)揮醫(yī)療保險的積極作用。更重要的是，建立全民性基本醫(yī)療保險是世界各國健康照顧的“國際慣例”和成功經(jīng)驗。
　　
　　醫(yī)院大門八字開 有病無錢莫進來
　　――解放前民謠
　　借問瘟君欲何往 紙船明燭照天燒
　　――５０年代毛澤東詩詞
　　赤腳醫(yī)生向陽花 貧下中農(nóng)人人夸
　　――７０年代電影插曲
　　六類人 手術(shù)刀 腰里揣滿紅紙包
　　――９０年代民謠（賈平凹《廢都》）
　　醫(yī)療制度改革 讓你提前送終
　　――２００５年短信民謠
　　“‘救死扶傷，實行革命的人道主義�！�在毛主席革命路線指引下，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，藥品價格不斷下降，廣大工農(nóng)兵群眾的健康水平不斷提高。以青霉素為例。１９５×年一支青霉素的價格為××，１９６×年下降為××，１９７×年又下降為××。問：從１９５×年到１９７×年，一支青霉素的價格一共下降了多少？”
　　――７０年代初小學數(shù)學課本中的“應(yīng)用題”

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