關于衛(wèi)生體系中的保障問題,不僅是德國政界的重要議題,也是所有工業(yè)化國家共同關心的問題。德國的衛(wèi)生系統(tǒng)生了病,需要醫(yī)治,這一事實已成為老生常談。 　　然而,過去數(shù)年甚至是數(shù)十年的衛(wèi)生體制改革,已變成了一項政治上的胡子工程:改革條例不斷頒發(fā),有些甚至相互矛盾,衛(wèi)生部官員如走馬燈般來去。我們從經(jīng)濟學角度分析德國衛(wèi)生體制及其改革的缺陷與失敗,并非宣揚中國應該如何向德國學習,而是真誠地希望,通過揭露問題,使得相同的錯誤,在中國可以避免。
　　
　　醫(yī)�；�金持續(xù)難題
　　在關于此事的紛繁復雜的討論中,人們最常聽到的是“費用爆炸”這個論斷:衛(wèi)生系統(tǒng)太貴了!在德國,營業(yè)額最高的行業(yè)是汽車行業(yè),年營業(yè)額在1800億歐元左右�；�工行業(yè)作為德國第四大支柱產(chǎn)業(yè),年營業(yè)額在1400億歐元左右。而德國衛(wèi)生體系中,法定醫(yī)療保險的年支出已達到1670億歐元(2009年),整個衛(wèi)生事業(yè)的年支出約為3000億歐元,儼然已成為德國營業(yè)額最高的行業(yè)。
　　高昂的費用支出,對資源的過度占用,上漲的社會醫(yī)療保險費,這一切迅速導致德國的區(qū)位經(jīng)濟風險及勞動力市場風險。從理論上來說,醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)的改革,應該注重三個利益群體的相互關系:投保人,醫(yī)保公司和醫(yī)療單位(如右圖所示)。
　　改革首先著眼處,應該是第1組關系中的資金籌集方面。同時醫(yī)療單位與病人之間的服務關系、醫(yī)療單位與醫(yī)保公司之間的供應關系,都是一個全面完備的體制改革必須關注的重點。然而這兩組關聯(lián)在德國至今的改革政策中,都令人遺憾地遭到忽略。
　　現(xiàn)實中的德國衛(wèi)生體系,遭遇到了來自外部環(huán)境與內(nèi)部因素的雙重挑戰(zhàn),其中有決定性作用的是:人口結構發(fā)展、醫(yī)療技術進步和錯置的激勵機制。
　　德國法定醫(yī)療保險機制的根本是隨收隨付原則:收來的保費馬上花光,沒有建立準備金。
　　這是一種隱蔽的“世代契約”:就業(yè)中的較年輕者為退休的年長者承擔了很大一部分的衛(wèi)生費用。然而德國的老齡人口比例呈現(xiàn)不斷增長的態(tài)勢,整個人口結構出現(xiàn)早衰的形態(tài)。1990年,每100位20至60歲的就業(yè)者被分攤到35.2位60歲以上的老人,到2040年,他們預計將分攤到65至71位60歲以上的老人,意味著就業(yè)者將要承擔高得離譜的醫(yī)療保險費用。
　　在這種情況下,現(xiàn)行的醫(yī)療保險體制究竟是否還能存在?!
　　更不必說,還有日益增長的老年護理需求:高齡者不斷增加,老年癡呆癥患者、無生活能力者、獨居老人等有護理需求的人群隨之不斷擴大。
　　令人遺憾的是,相似的人口結構變化,在今天的中國,也已日益顯著�？梢哉f,德國現(xiàn)在亟待解決的這一嚴峻問題,中國不久也將面對。
　　
　　醫(yī)療資源的效益未能最大化
　　醫(yī)療技術的進步拓展了治療手段的多樣性和有效性,被人們稱為“可行性大爆炸”。
　　這也與醫(yī)療行業(yè)的內(nèi)部激勵機制有關:啟用新技術,對于醫(yī)療服務提供方來說,有很高的激勵,會帶來新的收入機會。
　　而另一方面,既然大部分醫(yī)療費用都由醫(yī)保公司承擔,投保人(患者)當然也愿意近乎免費地享受創(chuàng)新技術。然而這必然導致社會資源被衛(wèi)生系統(tǒng)占用,費用急劇增加。2010年德國衛(wèi)生系統(tǒng)總支出為3000億,預計到2020年將增長到5200億歐元,多出的這2200億歐元中,有1600億是由醫(yī)療技術的進步帶來的。
　　一般而言,醫(yī)學技術進步集中在新的診斷和治療手段的開發(fā),即所謂的“附加技術”(Add-on)。比如移植醫(yī)學、人造器官、核磁共振檢查、微創(chuàng)手術等,還有針對糖尿病、帕金森征、老年癡呆、癌癥等的新藥。然而在醫(yī)療實踐中,人們觀察到,那些舊有的診療手段并沒有被新技術淘汰,而是仍在持續(xù)使用中,因為它們被證明是有效的。而新的創(chuàng)新技術,則作為更進一步的診療技術,被疊加使用,無疑又增加了費用。
　　此外,在醫(yī)療產(chǎn)品的創(chuàng)新過程中,占大多數(shù)的仍是所謂的“半吊子技術”,即改善癥狀、減緩發(fā)作,以期延長生命,推遲死亡。這種創(chuàng)新技術的支出較高,卻還不能徹底治愈患者,患者通常必須經(jīng)受較長期的、耗費資源的治療過程�！鞍氲踝印奔夹g有著毋庸置疑的優(yōu)勢,它延長了患者的生命。但是也造成了附加成本。越來越多的人對衛(wèi)生事業(yè)提出越來越多的要求,它似乎必須無限制地提供一切醫(yī)學上的可能。
　　這些來自外部環(huán)境的犀利挑戰(zhàn),作用在衛(wèi)生系統(tǒng)本就有缺陷的內(nèi)部機制上,必然產(chǎn)生極大的后果。自1977年以來,針對衛(wèi)生事業(yè),德國總共做出6000多次的法律法規(guī)修訂改革。衛(wèi)生政策已陷入了“干涉漩渦”,難以自拔。衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi),個體能夠自主決定、自由行動的范圍越來越狹小。衛(wèi)生政策的決策者陷在市場經(jīng)濟與計劃經(jīng)濟之間進退兩難。在那些法律條款中,可以看到衛(wèi)生體系各個層面都有越來越強的國家強制性。比如建立統(tǒng)一的“健康基金”。
　　
　　國家強勢干預不具持續(xù)性
　　健康基金,是德國社會民主黨(SPD) 與基督教民主聯(lián)盟(CDU) 以及基督教社會聯(lián)盟(CSU)妥協(xié)的結果。社民黨傾向于開放、加強競爭,基民盟和基社盟傾向加強國家管制。
　　健康基金的基本構想是,所有就業(yè)中的法定投保人,將自己收入的14.9%繳納入健康基金里,這個費率是全國統(tǒng)一的,其中個人承擔7.9%,企業(yè)代付7.0%。醫(yī)保公司繼而從健康基金中獲得資金,每擁有一個投保人即獲得每個月187.5歐元的保費。此外,對于80種指定疾病,醫(yī)保公司還可以從健康基金中獲得補助(比如有一個血友病患者就可以獲得每月5125歐元的風險補貼)。如果這樣醫(yī)保公司仍然入不敷出,則允許它們向投保人(患者)征收附加保險費(每月8歐元)或提高保險費率(最多再提高收入的1%,而且不能超過每月37.5歐元)。至今已有8家保險公司實際使用了這一條款。
　　從經(jīng)濟學的角度,對這一制度進行評價,應該看到,這本質(zhì)上是一項強勢的國家干預政策,對于保費與費率的一刀切處理,完全沒有應對人口結構變化以及醫(yī)學進步等外部刺激的能力,沒有可持續(xù)性。同時,這一制度僅僅只考慮了前文所說的三組利益集團關系中,籌資方面的問題,對于衛(wèi)生體系中個人必須為自己的行為負責這一根本原則,作用甚微。事實證明,它對衛(wèi)生事業(yè)中司空見慣的浪費、“免費搭車”效應、道德風險效應等,很難起到監(jiān)控效用。
　　
　　值得借鑒的模式
　　在德國的私人醫(yī)療保險公司中,有一種值得推薦的保險模式。 在該模型中,從年輕時候開始,個人就為自己進行資金積累,用于衛(wèi)生系統(tǒng)。按照個人不同的疾病風險概率,規(guī)定不同的保費。由于年輕時醫(yī)療費用支出相對較低,沒有使用的保費相當于是被存起來了,作為將來的老年醫(yī)療或照護支出的資金來源。當然,針對每個人測定量身訂做的費率是不可能的。實際操作中,可以將投保人按照相近的風險概率分成很多的組別,通過一定的醫(yī)學檢查,測定該組適用的費率。這樣,每個投保人都可以按照自己的風險概率來進行投保,享受醫(yī)療服務,不必陷入“世代契約”的窘境;同時,在風險相近的小組內(nèi)部,又能夠一定程度上均衡風險。
　　這種模型實施的必要條件,是國家對經(jīng)濟弱勢群體,比如失業(yè)者、無工作能力者,提供援助。此外,鑒于德國的衛(wèi)生事業(yè)現(xiàn)狀,可以考慮,讓所有40歲以上的投保人,繼續(xù)待在現(xiàn)有體制內(nèi)不變,而40歲以下的以及新出生的人,則可以逐步納入這種可持續(xù)發(fā)展的模型之中。這也許是中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè),可以共同參與討論的切入點。
　　總之,一個面向未來衛(wèi)生系統(tǒng)的核心要素,必須是既保證人們自由選擇的權利,又能同時引導人們反對浪費;既保留團結互助的基本原則,又建立適當?shù)�、良性的激勵機制。應當強調(diào)個人積極性,而強制性的國家秩序力量應當暫居幕后,更多地在保護社會弱勢群體方面發(fā)揮作用。衛(wèi)生系統(tǒng)目前的狀況,與這一理想愿景還相差甚遠。衛(wèi)生體系的深化改革,在較長一段時間內(nèi),仍將是各國政治聚焦的熱點。

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