廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體卒中中心 運行指南（試行）

　 根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省加強緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)實施方案的通知》（粵府辦〔2019〕18號）和《廣東省衛(wèi)生健康委辦公室關(guān)于印發(fā)廣東省加強緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)指南的通知》（粵衛(wèi)辦〔2020〕2號），為提高緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體（以下簡稱縣域醫(yī)共體）腦卒中診療規(guī)范化水平，形成腦卒中健康管理與診療服務(wù)體系，推動建立多學(xué)科聯(lián)合的卒中診療管理模式，提升縣域內(nèi)腦卒中救治能力，制定本指南。

　一、工作目標(biāo) 通過縣域醫(yī)共體統(tǒng)一管理，在縣域內(nèi)建立集預(yù)防、篩查、治療、康復(fù)以及隨訪為一體的腦血管疾病健康管理體系，同時發(fā)揮卒中中心的帶動和引領(lǐng)作用，構(gòu)建全縣域腦卒中防治體系，提高腦卒中規(guī)范救治率以及降低腦卒中發(fā)病率、致殘率和死亡率。

　二、具體要求 （一）在縣域醫(yī)共體架構(gòu)下建設(shè)卒中中心，通過建立由總醫(yī)院總負(fù)責(zé)，由牽頭醫(yī)院和各成員單位共同參與的議事決策機制，統(tǒng)籌縣域卒中中心的建設(shè)、培訓(xùn)、運行、考核工作。

�。ǘ�）明確牽頭醫(yī)院的核心作用，強化牽頭醫(yī)院的卒中中心服務(wù)及技術(shù)能力，在牽頭醫(yī)院卒中中心建設(shè)為符合國家評審標(biāo)準(zhǔn)的卒中中心過程，以評促建，按照卒中中心的評審標(biāo)準(zhǔn)完善卒中中心的管理體系和技術(shù)體系，促進卒中中心優(yōu)化資源配

　置，采用快速、標(biāo)準(zhǔn)化的診斷方案對腦卒中患者提供更快和更準(zhǔn)確的評估和診療，提高縣域醫(yī)共體卒中中心的核心服務(wù)技術(shù)能力。

�。ㄈ�）健康優(yōu)先，醫(yī)防融合，縣域醫(yī)共體內(nèi)閉環(huán)管理。縣域醫(yī)共體卒中中心需要落實縣—鎮(zhèn)—村三級服務(wù)體系功能定位，由總醫(yī)院卒中中心實施統(tǒng)一管理，形成由牽頭醫(yī)院各科專家整合而成的卒中急救中心—鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）卒中康復(fù)及慢性管理—村衛(wèi)生站鄉(xiāng)村醫(yī)生網(wǎng)格內(nèi)慢性患者監(jiān)測的無縫管理，在夯實基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療體系基礎(chǔ)上做到健康優(yōu)先，醫(yī)防融合。

　三、主要措施 （一）設(shè)立卒中中心管理委員會。

　1. . 人員組成。

　。

　由總醫(yī)院院長任卒中中心管理委員會主任，總醫(yī)院的分管院長任常務(wù)副主任，各縣級醫(yī)療機構(gòu)卒中中心主任、醫(yī)院醫(yī)務(wù)處、信息處、護理部和各相關(guān)科室主任、各成員單位負(fù)責(zé)人以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的核心科室主任組成卒中中心管理委員會，總醫(yī)院下設(shè)綜合事務(wù)管理辦公室，辦公室主任由卒中中心管理委員會主任聘任。

　2. . 職責(zé)。

　。

�。�1）全面負(fù)責(zé)卒中中心的技術(shù)方面和日常行政管理工作。

�。�2）組織制定卒中中心的發(fā)展戰(zhàn)略和計劃、各類培訓(xùn)計劃和方案。

�。�3）負(fù)責(zé)技術(shù)隊伍建設(shè)和管理，包括制度制定、質(zhì)量持續(xù)改進、培訓(xùn)隊伍的訓(xùn)練和管理。

�。�4）負(fù)責(zé)縣域醫(yī)共體聯(lián)合例會的組織工作，定期組織檢查落實情況，及時向各成員單位反饋信息。

　（5）負(fù)責(zé)卒中中心定期技術(shù)分析和質(zhì)量分析工作，主持卒中中心網(wǎng)絡(luò)典型病例討論會和質(zhì)量分析會，制定改進措施。

�。�6）參與制定與縣域醫(yī)共體卒中中心閉環(huán)“關(guān)鍵因素”有關(guān)的戰(zhàn)略規(guī)劃、實施及財政預(yù)算。

�。ǘ�）設(shè)立縣級醫(yī)療機構(gòu)卒中中心。

　縣域醫(yī)共體可根據(jù)縣域的大小以及各成員單位的卒中救治能力設(shè)立1-2個縣級醫(yī)療機構(gòu)（含總醫(yī)院在內(nèi)的縣級醫(yī)療機構(gòu)）作為牽頭醫(yī)院，建設(shè)醫(yī)院卒中中心，牽頭醫(yī)院必須為設(shè)置神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診科、CT科、介入科、MRI科、重癥醫(yī)學(xué)科及超聲科的二級或以上的醫(yī)院，并至少具備靜脈溶栓、卒中早期康復(fù)治療以及重癥卒中患者救治等能力。

　1. . 人員組成。

　。

　縣級醫(yī)療機構(gòu)院長任本院卒中中心主任，由分管院長、醫(yī)務(wù)處、信息處、護理部和卒中中心救治團隊組成；由神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、介入科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、康復(fù)科、藥劑科、影像科、超聲科和卒中護理團隊組成卒中中心救治團隊。

　2. . 職責(zé) 。

　（1）負(fù)責(zé)醫(yī)院卒中中心的急診及院前急救工作、與120的協(xié)同工作，整合醫(yī)院以及成員單位卒中中心閉環(huán)節(jié)點，完成卒中中心閉環(huán)聯(lián)合。

�。�2）整合醫(yī)院內(nèi)各學(xué)科合作，整合醫(yī)療技術(shù)并提供支持。

�。�3）主持制定并組織實施卒中中心的各類工作流程、目標(biāo)和計劃。

�。�4）負(fù)責(zé)縣域醫(yī)共體聯(lián)合例會的組織工作，定期組織檢查落實情況，及時向各級醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)反饋信息。

�。�5）負(fù)責(zé)卒中中心定期進行技術(shù)分析和質(zhì)量分析工作，主持典型病例討論會和質(zhì)量分析會，制定改進措施。

　（6）向卒中中心管理委員會反饋具體情況以及提出建議，參與制定與縣域醫(yī)共體卒中中心閉環(huán)“關(guān)鍵因素”有關(guān)的戰(zhàn)略規(guī)劃、實施及財政預(yù)算。

�。ㄈ�）設(shè)立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）卒中管理小組。

　1. . 人員 組成。

　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）卒中管理小組由公共衛(wèi)生科、全科團隊及康復(fù)科組成。

　2. . 職責(zé)。

　。

　（1）負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)卒中患者的慢病管理、卒中健康宣教、急性卒中救治轉(zhuǎn)運以及卒中康復(fù)的治療。

�。�2）卒中管理小組須對牽頭醫(yī)院醫(yī)院卒中中心負(fù)責(zé)，同時做好本轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生站醫(yī)生管理工作，定期培訓(xùn)村衛(wèi)生站醫(yī)生，指導(dǎo)村衛(wèi)生站進行卒中患者管理，做好考核工作。

　（3）參與縣域醫(yī)共體閉環(huán)內(nèi)急性卒中患者的綠色通道工作，參與患者的檢查、轉(zhuǎn)運和救治工作。

�。ㄋ模┐逍l(wèi)生站職責(zé)。

　協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)卒中慢病管理、卒中高�；颊邆�體化管理以及急性卒中患者的排查工作，協(xié)助縣鎮(zhèn)兩級醫(yī)療機構(gòu)做好卒中宣傳及宣教。

�。ㄎ澹└骷夅t(yī)療機構(gòu)卒中中心運作方式。

　1.縣級醫(yī)療機構(gòu)卒中中心。

　（1）按照國家衛(wèi)生健康委員會的《醫(yī)院卒中中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則（試行）》《2019年度國家衛(wèi)生健康委腦卒中防治工程委員會卒中中心現(xiàn)場評價指標(biāo)（試行）》要求，建設(shè)符合國家標(biāo)準(zhǔn)的卒中中心，以評促建，明確功能定位和卒中流程改進，整合急診科、神經(jīng)內(nèi)科、介入科和神經(jīng)外科力量，在卒中診斷、靜脈溶栓、介入治療、外科手術(shù)處理、早期康復(fù)治療的卒中治療鏈上進行嚴(yán)格的責(zé)任劃分，人員職責(zé)明確。

�。�2）卒中中心備有卒中救治專用值班手機，保證最短時間內(nèi)可以聯(lián)系卒中中心的值班醫(yī)生。

�。�3）院內(nèi)卒中診療流程隨著獨立病區(qū)的成立優(yōu)化，急性期卒中診療的關(guān)鍵在于迅速啟動卒中急救診治的固化流程，規(guī)范腦血管病及急性缺血性卒中的標(biāo)準(zhǔn)化治療流程。

�。�4）急診醫(yī)務(wù)人員接診急性卒中患者后，快速對患者進行簡易評估，完善初步檢查后，在溶栓時間窗內(nèi)，立即電話通知卒中醫(yī)生介入，啟動標(biāo)準(zhǔn)流程。

�。�5）當(dāng)卒中病情診斷需要進行介入或外科治療時，則由卒中病區(qū)神經(jīng)內(nèi)科或外科醫(yī)生對有適應(yīng)證的患者開展神經(jīng)介入或外科手術(shù)治療，包括神經(jīng)血管造影技術(shù)應(yīng)用、支架植入、溶栓和取栓等。

�。�6）建立縣域醫(yī)共體卒中閉環(huán)工作群及急救群，利用工作群實現(xiàn)縣醫(yī)院專家指導(dǎo)鎮(zhèn)村醫(yī)生進行卒中相關(guān)慢病患者的管理或康復(fù)，確實做到技術(shù)下沉，利用急救群實現(xiàn)卒中中心閉環(huán)中各個部門在急性卒中患者救治中的協(xié)調(diào)作用，以網(wǎng)絡(luò)空間換時間，啟動綠色通道后，統(tǒng)籌做好各個環(huán)節(jié)的工作布置，縮短急

　性缺血性卒中患者腦血管開通時間以及出血性卒中患者的救治時間。

�。�7）利用縣域醫(yī)共體信息化統(tǒng)一，實現(xiàn)縣域醫(yī)共體卒中中心閉環(huán)內(nèi)慢病患者醫(yī)療數(shù)據(jù)共享，縣醫(yī)院專家聯(lián)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生在卒中預(yù)防、康復(fù)以及急性卒中發(fā)作的診療方面做到醫(yī)療技術(shù)同質(zhì)化，夯實卒中預(yù)防及康復(fù)，提高卒中中心急性救治組的診療能力。

�。�8）卒中中心履行中心向各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療輻射功能，在基層完成基礎(chǔ)篩查后，挑選出高危人群由神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科高級醫(yī)師、資深超聲醫(yī)師、護理人員組成的卒中高級篩查團隊，進行現(xiàn)場檢查、評估和調(diào)整治療方案,并記入縣域醫(yī)共體卒中患者管理數(shù)據(jù)庫。

�。�9）制定縣域醫(yī)共體內(nèi)卒中防治的宣傳方案，向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）布置宣教任務(wù)，充分利用縣域醫(yī)共體的行政管理優(yōu)勢，通過現(xiàn)場宣傳、網(wǎng)絡(luò)宣傳以及手機個體化提醒相結(jié)合的方式，向轄區(qū)內(nèi)的群眾進行健康宣教。

�。�10）利用集中授課、技能操作、現(xiàn)場實踐以及網(wǎng)絡(luò)授課多種形式相結(jié)合，經(jīng)過反復(fù)的教育和培訓(xùn)，強化卒中中心的運作原則、要求、體系和各項流程，使卒中中心所涉及到的縣域醫(yī)共體卒中中心閉環(huán)各部門、人員在全面了解卒中中心的主要目標(biāo)和運作機制的基礎(chǔ)上，明確自身的職責(zé)和任務(wù)，使整個卒中中心系統(tǒng)正常運行，并發(fā)揮各部門和人員的主觀能動性，推動卒中中心工作質(zhì)量的持續(xù)改進，最終達到提高縣域醫(yī)共體覆蓋區(qū)域的協(xié)同救治水平。

�。�11）創(chuàng)親卒中慢病互聯(lián)網(wǎng)管理模式，聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)軟件公司

　進行科學(xué)研究，探索卒中慢病患者相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)與病情進展的相關(guān)性，結(jié)合穿戴醫(yī)療，對卒中慢病患者的體溫、血壓、心率、呼吸、睡眠時長及節(jié)點、運動量、體表濕度、血氧、血糖等信息做到碎片化資料收集，運用醫(yī)學(xué)知識及智能算法開發(fā)醫(yī)療智能管理軟件，對于卒中慢病患者、高危患者和急性卒中前期患者，智能軟件系統(tǒng)每天作出合理判斷或提醒，在不增加或減少人力成本的基礎(chǔ)上確實做到縣域醫(yī)共體卒中閉環(huán)內(nèi)卒中患者的個體化全方位管理。

　2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）卒中管理小組。

�。�1）利用縣域醫(yī)共體內(nèi)的信息化以及完善的醫(yī)療機構(gòu)功能，在縣級醫(yī)療機構(gòu)卒中中心的指導(dǎo)下，對轄區(qū)內(nèi)卒中患者進行慢病管理、急性卒中救治、卒中康復(fù)的治療。

　（2）卒中管理小組須做好對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生站鄉(xiāng)村醫(yī)生的管理、培訓(xùn)及指導(dǎo)工作，定期檢查村衛(wèi)生站鄉(xiāng)村醫(yī)生的卒中管理工作，通過互聯(lián)網(wǎng)和現(xiàn)場核查的方式評價鄉(xiāng)村醫(yī)生的卒中管理工作量和工作質(zhì)量，并根據(jù)評價結(jié)果發(fā)放績效。加強培訓(xùn)及指導(dǎo)，提高村衛(wèi)生站鄉(xiāng)村醫(yī)生的卒中慢性患者健康管理能力。

　（3）按照慢病管理的工作要求聯(lián)合村衛(wèi)生站做好卒中慢病管理工作。

�。�4）卒中管理小組定期參加縣級醫(yī)療機構(gòu)卒中中心及縣域醫(yī)共體卒中中心管理委員會的培訓(xùn)會議和管理會議，加強自身專業(yè)技術(shù)提升，夯實卒中中心閉環(huán)管理的能力。

�。�5）卒中管理小組全面開展卒中康復(fù)工作，接收牽頭醫(yī)院下轉(zhuǎn)的卒中患者，并在牽頭醫(yī)院專家指導(dǎo)下進行有效卒中康復(fù)，提高卒中患者的生活質(zhì)量以及生活自理能力。

�。�6）卒中管理小組提高急性卒中患者的救治能力，在急性卒中患者的救治早期提早介入，降低急性卒中患者的死亡率和致殘率。對極高危患者須及時通過微信工作群申請縣醫(yī)院專家會診，并根據(jù)會診結(jié)果做出診療干預(yù)。

�。�7）參與縣域醫(yī)共體閉環(huán)內(nèi)急性卒中患者的綠色通道，參與患者的檢查、轉(zhuǎn)運和救治。

�。�8）執(zhí)行卒中中心卒中防治的宣傳方案，落實好卒中的防治宣教工作。

　3.村衛(wèi)生站。

�。�1）村衛(wèi)生站鄉(xiāng)村醫(yī)生須對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院卒中管理小組負(fù)責(zé)，做好本轄區(qū)內(nèi)卒中患者管理臺賬工作，并接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院卒中管理小組的工作管理。

�。�2）按要求參加縣級醫(yī)療機構(gòu)卒中中心的培訓(xùn)會議和管理會議，接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院卒中管理小組的培訓(xùn)，加強自身專業(yè)技術(shù)提升，夯實卒中中心閉環(huán)管理的能力。

�。�3）結(jié)合慢病管理制度對卒中慢病患者進行管理，加強對卒中慢性患者相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)的采集以及隨訪工作，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導(dǎo)下，對高�；颊咝柽M行每3天1次的資料采集和隨訪。

　（4）加強對卒中高�；颊叩膫�體化管理，利用網(wǎng)絡(luò)或電話等通訊方式進行多維度的監(jiān)測，加強辨別卒中早期急性發(fā)作的能力，及時向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院卒中小組早報告，對該類患者做出醫(yī)療干預(yù)或上轉(zhuǎn)。

�。�5）在縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)指導(dǎo)下加強卒中健康宣教、社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)，提高轄區(qū)內(nèi)居民卒中知識普及率，居民在做好卒中預(yù)防工作同時也增加急性卒中發(fā)作時的救治方式認(rèn)知度，從而

　縮短急性卒中患者的起病治療窗口期。

　4.縣域醫(yī)共體卒中網(wǎng)絡(luò)化管理。

　（1）縣域醫(yī)共體信息網(wǎng)絡(luò)的統(tǒng)一是縣域醫(yī)共體卒中中心管理閉環(huán)的管理基礎(chǔ)，必須做到縣域醫(yī)共體所覆蓋區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)互通、信息數(shù)據(jù)相互共享、醫(yī)療軟件品牌一致性保障操作一致性，并做培訓(xùn)，必須做到縣域醫(yī)共體卒中中心閉環(huán)內(nèi)每個成員全部會操作。

　（2）建立縣域醫(yī)共體卒中患者管理數(shù)據(jù)庫，含括卒中患者及卒中相關(guān)疾病慢病患者，包括但不限于以下條件的人群應(yīng)予建檔：＞60歲的老年人、高血壓病、糖尿病、既往卒中史患者、血液高凝狀態(tài)患者、房顫患者、長期臥床患者等�？h級醫(yī)療機構(gòu)卒中中心專家向信息中心和軟件公司提供卒中慢性患者的分級標(biāo)準(zhǔn)，系統(tǒng)將根據(jù)錄入數(shù)據(jù)標(biāo)記極高危患者（紅色）、高危患者（橙色）、中�；颊撸�黃色）、低�；颊撸ňG色），利用大數(shù)據(jù)分析并實施動態(tài)調(diào)整。

　（3）縣域醫(yī)共體卒中網(wǎng)絡(luò)化管理須根據(jù)不同縣－鎮(zhèn)－村各級醫(yī)療機構(gòu)的工作內(nèi)容開發(fā)適合的操作界面，最大程度上減少工作量，節(jié)省人力成本，并通過后臺做到信息數(shù)據(jù)共享。

�。�4）縣域醫(yī)共體卒中網(wǎng)絡(luò)化管理須做到個人隱私保護及信息安全，卒中中心各個管理電腦終端進行可溯源性監(jiān)控，實現(xiàn)信息安全。

　（5）探索穿戴醫(yī)療，利用網(wǎng)絡(luò)和大數(shù)據(jù)分析，切實做到縣域醫(yī)共體卒中閉環(huán)內(nèi)卒中患者的個性化全方位管理。

　附件：1.緊密型縣域醫(yī)共體卒中中心管理閉環(huán)簡圖

　2.緊密型縣域醫(yī)共體卒中患者管理流程簡圖

　附件1

　緊密型縣域醫(yī)共體卒中中心管理閉環(huán)簡圖

　附件2 緊密型縣域醫(yī)共體卒中患者管理流程簡圖 卒中相關(guān)慢性病患者村衛(wèi)生站收集數(shù)據(jù)鎮(zhèn)衛(wèi)生院卒中小組處理縣級醫(yī)療機構(gòu)專家網(wǎng)絡(luò)會診鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性康復(fù)急性卒中發(fā)作患者縣級醫(yī)療機構(gòu)卒中中心按急性卒中流程處理死亡 有后遺癥 康復(fù)無后遺癥急性卒中發(fā)作正常異常非急性卒中發(fā)作急性卒中發(fā)作正常惡化 改善改善醫(yī)療干預(yù) ， 聯(lián)系專家網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)健康指導(dǎo)隨診 、 隨訪急性卒中發(fā)作非急性卒中發(fā)作下轉(zhuǎn)

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