總

　目

　錄

　上 冊 一、總說明 ………………………………………………………………………………1

　二、監(jiān)理文書簽批程序

　…………………………………………………………………2 三、施工單位用表（編號 A）

　 …………………………………………………………5 四、監(jiān)理工程師用表（編號 B）

　………………………………………………………30 五、計量支付、工程決算、計劃、統(tǒng)計表……………………………………………53 六、試驗檢測用表（編號 S-）

　 ………………………………………………………139 七、內(nèi)業(yè)表格使用指導(dǎo)意見

　…………………………………………………………337

　 下

　冊

　八、工程質(zhì)量檢驗評定表格

　 ………………………………………………………… 409

　1 1 、工程質(zhì)量檢驗評定通用表（編號 P P- - ）

　………………………………………… 410

　2 2 、路基工程質(zhì)量檢驗評定表（編號 P1- - ）

　………………………………………… 419

　3 3 、路面工程質(zhì)量檢驗評定表（編號 P2- - ）

　………………………………………… 457

　4 4 、橋涵工程質(zhì)量檢驗評定表（編號 P3- - P4 ）

　……………………………………… 474

　5 5 、隧道工程質(zhì)量檢驗評定表（編號 P5- - ）

　………………………………………… 572

　6 6 、交通安全設(shè)施質(zhì)量檢驗評定表（編號 P6- - ）

　…………………………………… 591

　7 7 、環(huán)境保護（綠化）工程質(zhì)量檢驗評定表（編號 P7- - ）

　………………………… 603

　8 8 、機電工程質(zhì)量檢驗評定表（編號 P8- - ）

　………………………………………… 614

　九、工程質(zhì)量檢驗及檢測記錄 表格

　 ………………………………………………… 737

　1 1 、路基工程質(zhì)量檢驗及檢測記錄表（編號 J1 ）

　………………………………… 739

　2 2 、路面工程質(zhì)量檢驗及檢測記錄表（編號 J2 ）

　………………………………… 802

　3 3 、橋涵工程質(zhì)量檢驗及檢測記錄表（編號 J3- - J4 ）

　……………………………… 828

　4 4 、隧道工程質(zhì)量檢驗及檢測記錄表（編號 J5 ）

　……………… ………………… 970

　5 5 、交通安全設(shè)施工程質(zhì)量檢驗及檢測記錄表（編號 J6 ）

　 ……………………… 1013

　6 6 、環(huán)境保護（綠化）工程質(zhì)量檢驗檢測記錄表（編號 J7 ）

　 …………………… 1030

　7 7 、機電工程質(zhì)量檢測記錄表（編號 J J8 8 ）

　 ………………………………………… 1046

　十、房屋建筑工程質(zhì)量檢驗評定及檢測驗收記錄表編制說明

　………………… 1071

　十一、竣工數(shù)據(jù)匯總表（編號 H H- - ）

　 ……………………………………………… 1075

　 409

　八、工程質(zhì)量檢驗

　評定表格

　 410

　 1 1 、工程質(zhì)量檢驗評定

　通用表

　 （

　編

　號

　P P ）

　 411

　目

　錄

　1、工程質(zhì)量檢驗評定（通用表）填寫說明…………………………………………412 2、子分項工程評分匯總表 P-1

　………………………………………………………413 3、子分部工程評分匯總表 P-2………………………………………………………414 4、分部工程質(zhì)量檢驗評定表 P-3……………………………………………………415 5、單位工程質(zhì)量檢驗評定表 P-4……………………………………………………416 6、建設(shè)項目（合同段）質(zhì)量檢驗評定表 P-5

　………………………………………417

　 412

　工程質(zhì)量檢驗評定通用表填寫說明

�。�1）將（子）分項工程質(zhì)量檢驗評定表（可查相對應(yīng) P1～P8 表）的評分匯入 P-1表匯總表中，得分項工程評定分數(shù)。

�。�2）分項工程質(zhì)量檢驗評定分數(shù)及（子）分項工程評分匯總表分數(shù)，直接填入分部工程質(zhì)量檢驗評定表 P-3 表中，得分部工程評定分數(shù)。

�。�3）（子）分部工程質(zhì)量檢驗評定得分直接匯入 P-2 表匯總表中得分部工程，得評定分數(shù)。

　（4）分部工程質(zhì)量檢驗評分及（子）分部工程評分匯總表分數(shù)，直接填入單位工程質(zhì)量檢驗評定表 P-4 表中，得單位工程評定分數(shù)。

�。�5）建設(shè)項目或合同段質(zhì)量檢驗評定表：填入本建設(shè)項目或合同段內(nèi)所有單位工程得分，評出建設(shè)項目或合同段質(zhì)量檢驗評定 P-5 表得分，即是該建設(shè)項目或合同段質(zhì)量檢驗評定的最終得分。

　 413

　P-1實得分數(shù) 權(quán)值 質(zhì)量等級 備注質(zhì)量等級*****建設(shè)項目質(zhì)檢負責(zé)人：

　 計算：

　 復(fù)核：

　 年

　月

　日 加權(quán)平均分合

　 計子分項工程評分匯總表施工單位：

　 合同號：

　.監(jiān)理單位：

　 編

　號：

　.子分項工程名稱 加權(quán)得分

　 414

　P-2施工單位：

　合同號監(jiān)理單位：

　編

　號：實得分數(shù) 權(quán)值 質(zhì)量等級 備注質(zhì)量等級*****建設(shè)項目子分部工程評分匯總表子分部工程名稱 加權(quán)得分質(zhì)檢負責(zé)人：

　 計算：

　 復(fù)核：

　 年

　月

　日 加權(quán)平均分合

　 計

　 415

　P-3實得分 權(quán)

　值 加權(quán)得分 等

　級質(zhì)量等級評定意見*****建設(shè)項目分部工程質(zhì)量檢驗評定表分部工程名稱：_______________________ 所屬單位工程：___________________________所屬建設(shè)項目：_______________________ 工

　程 部 位：___________________________

　 （樁號、墩臺號、孔號）施 工 單 位：

　_______________________

　監(jiān) 理 單 位：___________________________分

　 項

　工

　 程施工單位 質(zhì)

　量

　評

　定 備注工程名稱合計質(zhì)檢負責(zé)人：

　 計算：

　 復(fù)核：

　 年

　月

　日 加權(quán)平均分

　 416

　P4實得分 權(quán)

　值 加權(quán)得分 等

　級質(zhì)量等級評定意見合計質(zhì)檢負責(zé)人：

　 計算：

　 復(fù)核：

　 年

　月

　日 加權(quán)平均分

　*****建設(shè)項目單位工程質(zhì)量檢驗評定表單位工程名稱：

　 所屬建設(shè)項目：

　v路線名稱：

　 工程地點樁號：

　v施工單位：

　 監(jiān) 理

　單 位：

　v

　 編

　號：

　v施工單位分

　 部

　工

　 程工程名稱質(zhì)

　量

　評

　定 備注

　 417

　P-5備注*****建設(shè)項目質(zhì)量等級評定意見質(zhì)檢負責(zé)人：

　 計算：

　 復(fù)核：

　 年

　月

　日完成工作量 加權(quán)平均分建設(shè)項目（合同段）質(zhì)量檢驗評定表項目名稱：_____________________________ 路線名稱：______________________________起迄樁號：_____________________________ 完工日期：______________________________合 同 段：_____________________________ 編

　號：______________________________單位工程施工單位工程名稱 實得分

　 418

　2 2 、路基工程 質(zhì)量

　檢驗評定表

　 （

　編

　號

　P1 ）

　 419

　目

　錄

　 1、 路基工程質(zhì)量檢驗評定表填寫說明…………………………………………421 2、 P1-01 土方路基質(zhì)量檢驗評定表……………………………………………422 3、 P1-02 石方路基質(zhì)量檢驗評定表……………………………………………423 4、 P1-03 砂墊層質(zhì)量檢驗評定表………………………………………………424 5、 P1-04 袋裝砂井質(zhì)量檢驗評定表……………………………………………425 6、 P1-05 塑料排水板質(zhì)量檢驗評定表…………………………………………426 7、 P1-06 碎石樁（砂樁）質(zhì)量檢驗評定表……………………………………427 8、 P1-07 粉噴樁質(zhì)量檢驗評定表………………………………………………428 9、 P1-08 加筋工程土工合成材料質(zhì)量檢驗評定表……………………………429 10、 P1-09 隔離工程土工合成材料質(zhì)量檢驗評定表……………………………430 11、 P1-10 過濾排水工程土工合成材料質(zhì)量檢驗評定表………………………431 12、 P1-11 防裂工程土工合成材料質(zhì)量檢驗評定表……………………………432 13、 P1-12 管節(jié)預(yù)制質(zhì)量檢驗評定表……………………………………………433 14、 P1-13 管道基礎(chǔ)及管節(jié)安裝質(zhì)量檢驗評定表………………………………434 15、 P1-14 檢查（雨水）井砌筑質(zhì)量檢驗評定表………………………………435 16、 P1-15 土溝質(zhì)量檢驗評定表…………………………………………………436 17、 P1-16 漿砌排水溝質(zhì)量檢驗評定表…………………………………………437 18、 P1-17 盲溝質(zhì)量檢驗評定表…………………………………………………438 19、 P1-18 排水泵站（沉井）質(zhì)量檢驗評定表…………………………………439 20、 P1-19 砌體擋土墻質(zhì)量檢驗評定表…………………………………………440 21、 P1-20 干砌擋土墻質(zhì)量檢驗評定表…………………………………………441 22、 P1-21 懸臂式和扶壁式擋土墻質(zhì)量檢驗評定表……………………………442 23、 P1-22 筋帶質(zhì)量檢驗評定表…………………………………………………443 24、 P1-23 錨桿、拉桿質(zhì)量檢驗評定表…………………………………………444 25、 P1-24 面板預(yù)制質(zhì)量檢驗評定表……………………………………………445 26、 P1-25 面板安裝質(zhì)量檢驗評定表……………………………………………446 27、 P1-26 錨桿、錨碇板和加筋土擋土墻質(zhì)量檢驗評定表……………………447

　 420

　28、 P1-27 錨桿、錨碇板和加筋土擋土墻墻背填土質(zhì)量檢驗評定表…………448 29、 P1-28 抗滑樁質(zhì)量檢驗評定表………………………………………………449 30、 P1-29 錨噴防護質(zhì)量檢驗評定表……………………………………………450 31、 P1-30 錐、護坡質(zhì)量檢驗評定表……………………………………………451 32、 P1-31 漿砌砌體質(zhì)量檢驗評定表……………………………………………452 33、 P1-32 干砌片石質(zhì)量檢驗評定表……………………………………………453 34、 P1-33 導(dǎo)流工程質(zhì)量檢驗評定表……………………………………………454 35、 P1-34 石籠防護質(zhì)量檢驗評定表……………………………………………455

　 421

　路基工程質(zhì)量檢驗評定表填寫說明

　1、本表(P1)為路基工程質(zhì)量檢驗評定表，是將分項工程質(zhì)量檢驗、檢測結(jié)果匯于本表內(nèi)，得出分項工程的評定得分和質(zhì)量等級，施工單位和監(jiān)理均可使用該表。若由施工單位填寫，則為分項工程施工單位自檢評定表，若由監(jiān)理填寫并蓋上“監(jiān)理抽檢”則為分項工程監(jiān)理驗收評定表。

　2、工程質(zhì)量檢驗評定表依據(jù)《公路工程質(zhì)量檢驗評定標(biāo)準(zhǔn)》JTG F80/1-2004 年執(zhí)行。填表人應(yīng)將實測點數(shù)、合格點數(shù)、合格率、得分、加權(quán)得分等逐一填寫，并對質(zhì)量等級作出評定，不合格工程必須整改后再檢測評定。

　3、參與評定的試驗檢測資料應(yīng)附在工程質(zhì)量檢測評定表后面，按評定表中檢測項目順序附資料，并將編號填入評定表中。

　4、表中需要評定的項目在《公路工程質(zhì)量檢驗評定標(biāo)準(zhǔn)》JTG F80/1-2004 年 “附錄 B 或 C、D、E、F、G、H、I”中查找公式。結(jié)果填在分項工程評定表的“平均值、代表值”欄內(nèi)。

　5、建設(shè)項目、單位工程、分部工程質(zhì)量檢驗評定，（子）分部工程評定匯總表、（子）分項工程匯總表可使用公路工程質(zhì)量檢驗評定（通用表）P- 。

　6、監(jiān)理意見欄應(yīng)填寫“符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定”，并簽字蓋章。

　 422

　P1-01分項工程名稱:所屬建設(shè)單位:合

　 同

　 號: (樁號、墩臺號、孔號）編號：基本要求最小、評定代表值合格率（%）權(quán)值 得分零填及挖方（m）

　0～0.80 J1-03 30～0.80 或 30.80～1.50 J1-02 3＞1.50 J1-04 32△ J1-08 33 +10 ，-15 J1-14 24 J1-15 25 J1-16 26 J1-18 27 ± 0.3 J1-16 18 J1-16 1減 分：減 分：

　工程質(zhì)量等級評定: 質(zhì)量等級：檢驗負責(zé)人：

　檢測：

　記錄：

　復(fù)核：

　年 月 日監(jiān)理意見：檢查項目規(guī)定值或允許偏差

　 評分：填方（m）

　外 觀 鑒 定: 質(zhì)量保證資料:實測項目項次1△壓實度（%）合

　 計:中線偏位(mm)加權(quán)平均得分平整度(mm) 15橫坡(％)邊坡 符合設(shè)計要求50寬度(mm) 符合設(shè)計要求≥93彎沉(0.01mm) 不大于設(shè)計要求值縱斷高程(mm)質(zhì)量評定≥96≥96≥94檢測點數(shù)合格點數(shù)記錄表號*****建設(shè)項目

　施 工

　單 位: 監(jiān)

　理

　 單

　位：

　工 程

　部 位:1、在路基用地范圍內(nèi)，應(yīng)清除地表植被、雜物、積水、淤泥和表土，處理坑塘，并按規(guī)范和設(shè)計要求對基底進行壓實。2、路基填料應(yīng)符合規(guī)范和設(shè)計的規(guī)定，經(jīng)認真調(diào)查、試驗后合理選用。3、填方路基須分層壓實，每層表面平整，路拱合適，排水良好。4、施工臨時排水系統(tǒng)應(yīng)與設(shè)計排水系統(tǒng)結(jié)合，避免沖刷邊坡，勿使路基附近積水。5、在設(shè)定取土區(qū)內(nèi)合理取土，不得濫開濫挖。完工后應(yīng)按要求對取土坑和棄土場進行修整，保持合理的幾何外形。土方路基質(zhì)量檢驗評定表

　所屬分部工程: 所屬單位工程名稱：

　 423

　P1-02分項工程名稱: 所屬分部工程: 所屬單位工程名稱：所屬建設(shè)單位: 施 工

　單 位: 監(jiān)

　理

　 單

　位：合

　 同

　 號: 工 程

　部 位: （樁號、墩號、孔號）編號：基本要求最小、評定代表值合格率（%）權(quán)值 得分1 J1-11 32 +10 ，-20 J1-14 23 J1-15 24 J1-16 25 J1-18 26 ± 0.3 J1-16 1J1-16 1J1-16 1減 分：減 分：

　工程質(zhì)量等級評定: 質(zhì)量等級：檢驗負責(zé)人：

　檢測：

　記錄：

　復(fù)核：

　年 月 日加權(quán)平均得分 外 觀 鑒 定:監(jiān)理意見：

　質(zhì)量保證資料:

　 評分：實測項目合

　 計:橫

　坡

　(％)坡度 符合設(shè)計要求平順坡 符合設(shè)計要求7 邊坡寬

　度

　(mm) 符合設(shè)計要求平 整 度

　(mm) 20壓實 層厚和碾壓遍數(shù)符合要求縱斷高程

　(mm)中線偏位

　(mm) 50石方路基質(zhì)量檢驗評定表1、石方路塹的開挖宜采用光面爆破法。爆破后應(yīng)及時清理險石、松石，確保邊坡安全、穩(wěn)定。2、修筑填石路堤時，應(yīng)進行地表清理，逐層水平填筑石塊，擺放平穩(wěn)，碼砌邊部。填筑層厚度及石塊尺寸應(yīng)符合設(shè)計和施工規(guī)范規(guī)定。填石空隙用石碴、石屑嵌壓穩(wěn)定。上、下路床填料和石料最大尺寸應(yīng)符合規(guī)范規(guī)定。采用振動壓路機分層碾壓，壓至填筑層頂面石塊穩(wěn)定，20t以上壓路機振壓兩遍無明顯標(biāo)高差異。3、路基表面應(yīng)整修平整。質(zhì)量評定檢查項目規(guī)定值或允許偏差*****建設(shè)項目項次檢測點數(shù)合格點數(shù)記錄表號

　 424

　P1-03分項工程名稱: 所屬分部工程: 所屬單位工程名稱：所屬建設(shè)單位: 施 工

　單 位: 監(jiān)

　理

　 單

　位：合

　 同

　 號: 工 程

　部 位: （樁號、墩號、孔號）編號：基本要求最小、評定代表值合格率（%）權(quán)值 得分1 J1-43 32 J1-43 13 J1-43 14 J1-03 2減 分：減 分：

　工程質(zhì)量等級評定: 質(zhì)量等級：檢驗負責(zé)人：

　 檢測：

　記錄：

　復(fù)核：

　年 月 日檢查項目規(guī)定值或允許偏差

　評分：實測項目項次檢測點數(shù) 外 觀 鑒 定: 質(zhì)量保證資料:合

　 計:加權(quán)平均得分監(jiān)理意見：反 濾 層 設(shè) 置 符合設(shè)計要求壓 實 度 （%）

　90*****建設(shè)項目砂 墊 層 厚 度 不小于設(shè)計砂 墊 層 寬 度 不小于設(shè)計砂墊層質(zhì)量檢驗評定表1.換填地基分層填筑壓實，每層表面平整、路拱合適，排水良好。2．砂墊層：砂的質(zhì)量和規(guī)格必須符合設(shè)計要求和規(guī)范規(guī)定；適當(dāng)灑水，分層壓實；砂墊層寬度應(yīng)寬出路基邊腳0.5～1.0m，兩側(cè)端以片石護砌；砂墊層厚度及其上鋪設(shè)的反濾層應(yīng)符合設(shè)計要求。3.反壓護道：填筑材料、護道高度、寬度符合實際要求，壓實度不低于90%。質(zhì)量評定合格點數(shù)記錄表號

　 425

　P1-04分項工程名稱: 所屬分部工程: 所屬單位工程名稱：所屬建設(shè)單位: 施 工

　單 位: 監(jiān)

　理

　 單

　位：合

　 同

　 號: 工 程

　部 位: （樁號、墩號、孔號）編號：基本要求最小、評定代表值合格率（%）權(quán)值 得分1 ± 150 J1-47 22△ J1-47 33 J1-47 24 + 10，-0 J1-47 15 J1-47 2減 分：減 分：

　工程質(zhì)量等級評定: 質(zhì)量等級：檢驗負責(zé)人：

　檢測：

　記錄：

　復(fù)核：

　 年 月 日*****建設(shè)項目檢查項目規(guī)定值或允許偏差項次檢測點數(shù)井(板)間距（mm）井長度 不小于設(shè)計豎直度（%）

　1.5袋裝砂井質(zhì)量檢驗評定表砂的質(zhì)量、規(guī)格、砂袋織物質(zhì)量必須符合設(shè)計要求；砂袋下沉?xí)r不得出現(xiàn)扭結(jié)、斷裂等現(xiàn)象；井底標(biāo)高必須符合設(shè)計要求，其頂端必須按規(guī)范要求伸入砂墊層。質(zhì)量評定合格點數(shù)記錄表號砂井直徑 (mm)灌砂量（%）

　-5監(jiān)理意見：

　評分：實測項目 外 觀 鑒 定: 質(zhì)量保證資料:合

　 計:加權(quán)平均得分

　 426

　P1-05分項工程名稱: 所屬分部工程: 所屬單位工程名稱：所屬建設(shè)單位: 施 工

　單 位: 監(jiān)

　理

　 單

　位：合

　 同

　 號: 工 程

　部 位: （樁號、墩號、孔號）編號：基本要求最小、評定代表值合格率（%）權(quán)值 得分1 ± 150 J1-47 22△ J1-47 33 J1-47 24 + 10，-0 J1-47 15 J1-47 2減 分：減 分：

　工程質(zhì)量等級評定: 質(zhì)量等級：檢驗負責(zé)人：

　檢測：

　記錄：

　復(fù)核：

　 年 月 日*****建設(shè)項目檢查項目規(guī)定值或允許偏差項次檢測點數(shù)板間距（mm）板長度 不小于設(shè)計豎直度（%）

　1.5塑料排水板質(zhì)量檢驗評定表塑料排水板質(zhì)量必須符合設(shè)計要求；塑料排水板下沉?xí)r不得出現(xiàn)扭結(jié)、斷裂等現(xiàn)象；板底標(biāo)高必須符合設(shè)計要求，其頂端必須按規(guī)范要求伸入砂墊層。質(zhì)量評定合格點數(shù)記錄表號砂井直徑 (mm)灌砂量（%）

　-5監(jiān)理意見：

　評分：實測項目 外 觀 鑒 定: 質(zhì)量保證資料:合

　 計:加權(quán)平均得分

　 427

　P1-06分項工程名稱: 所屬分部工程: 所屬單位工程名稱：所屬建設(shè)單位: 施 工

　單 位: 監(jiān)

　理

　 單

　位：合

　 同

　 號: 工 程

　部 位: （樁號、墩號、孔號）編號：基本要求最小、評定代表值合格率（%）權(quán)值 得分1 ± 150 J1-46 12 J1-46 23△ J1-46 34 J1-46 25 J1-46 2減 分：減 分：

　工程質(zhì)量等級評定: 質(zhì)量等級：檢驗負責(zé)人：

　檢測：

　記錄：

　復(fù)核：

　 年 月 日檢測點數(shù)合格點數(shù)記錄表號檢查項目規(guī)定值或允許偏差加權(quán)平均得分 外 觀 鑒 定:監(jiān)理意見：

　質(zhì)量保證資料:

　評分：實測項目合

　 計:豎直度(％) 1.5灌石(砂)量 不小于設(shè)計*****建設(shè)項目樁距(mm)樁徑(mm) 不小于設(shè)計樁長(m) 不小于設(shè)計碎石樁（砂樁）質(zhì)量檢驗評定表1.碎石樁：碎石材料應(yīng)符合設(shè)計要求；應(yīng)嚴格按試樁結(jié)果控制電流和振沖器的留振時間；分批加入碎石，注意振密擠實效果，防止發(fā)生“斷樁”或“頸縮樁”。2.砂樁：砂料應(yīng)符合規(guī)定要求；砂的含水量應(yīng)根據(jù)成樁方法合理確定；應(yīng)確保樁體連續(xù)、密實。質(zhì)量評定項次

　 428

　P1-07分項工程名稱: 所屬分部工程: 所屬單位工程名稱：所屬建設(shè)單位: 施 工

　單 位: 監(jiān)

　理

　 單

　位：合

　 同

　 號: 工 程

　部 位: （樁號、墩號、孔號）編號：基本要求最小、評定代表值合格率（%）權(quán)值 得分1 ± 100 J1-46 12 J1-46 23△ J1-46 34 J1-46 15 J1-46 36 J1-46 3減 分：減 分：

　工程質(zhì)量等級評定: 質(zhì)量等級：檢驗負責(zé)人：

　檢測：

　記錄：

　復(fù)核：

　 年 月 日檢測點數(shù)合格點數(shù)記錄表號檢查項目規(guī)定值或允許偏差加權(quán)平均得分 外 觀 鑒 定:監(jiān)理意見：

　質(zhì)量保證資料:

　評分：實測項目合

　 計: 強度(kPa) 不小于設(shè)計 豎直度(％) 1.5 單樁噴粉量 符合設(shè)計要求*****建設(shè)項目 樁距(mm) 樁徑(mm) 不小于設(shè)計樁長(m) 不小于設(shè)計粉噴樁質(zhì)量檢驗評定表水泥應(yīng)符合設(shè)計要求；根據(jù)成樁試驗確定的技術(shù)參數(shù)進行施工；嚴格控制噴粉時間、停粉時間和水泥噴入量，不得中斷噴粉，確保粉噴樁長度；樁身上部范圍內(nèi)必須進行二次攪拌，確保樁身質(zhì)量；發(fā)現(xiàn)噴粉量不足時，應(yīng)整樁復(fù)打；噴粉中斷時，復(fù)打重疊孔段應(yīng)大于1m。質(zhì)量評定項次

　 429

　P1-08分項工程名稱: 所屬單位工程名稱：所屬建設(shè)單位: 監(jiān)

　理

　 單

　位：合

　 同

　 號: （樁號、墩號、孔號）編號：基本要求最小、評定代表值合格率（%）權(quán)值 得分1 J1-51 12 +50 ,-0 J1-51 23 J1-51 24 J1-51 3減 分：減 分：

　工程質(zhì)量等級評定: 評分：

　質(zhì)量等級：檢驗負責(zé)人：

　檢測：

　記錄：

　復(fù)核：

　 年 月 日 外 觀 鑒 定: 質(zhì)量保證資料:合

　 計:加權(quán)平均得分監(jiān)理意見：實測項目項次搭接寬度 (mm)搭接縫錯開距離(mm) 符合設(shè)計、施工要求錨固長度(mm) 符合設(shè)計、施工要求質(zhì)量評定下承層平整度、拱度 符合設(shè)計、施工要求記錄表號檢查項目規(guī)定值或允許偏差檢測點數(shù)合格點數(shù)加筋工程土工合成材料質(zhì)量檢驗評定表所屬分部工程:施 工

　單 位:*****建設(shè)項目工 程

　部 位:1、土工合成材料質(zhì)量應(yīng)符合設(shè)計要求，無老化，外觀無破損，無污染。2、土工合成材料應(yīng)緊貼下承層，按設(shè)計和施工要求鋪設(shè)、張拉、固定。3、土工合成材料的接縫搭接、粘接強度和長度應(yīng)符合設(shè)計要求，上、下層土工合成材料搭接縫應(yīng)交替錯開。

　 430

　P1-09分項工程名稱: 所屬單位工程名稱：所屬建設(shè)單位: 監(jiān)

　理

　 單

　位：合

　 同

　 號: （樁號、墩號、孔號）編號：基本要求最小、評定代表值合格率（%）權(quán)值 得分1 J1-51 12 +50 ,-0 J1-51 23 J1-51 24 J1-51 3減 分：減 分：

　工程質(zhì)量等級評定: 評分：

　質(zhì)量等級：檢驗負責(zé)人：

　檢測：

　記錄：

　復(fù)核：

　 年 月 日 外 觀 鑒 定: 質(zhì)量保證資料:合

　 計:加權(quán)平均得分監(jiān)理意見：實測項目項次搭接寬度(mm)搭接縫錯開距離(mm) 符合設(shè)計、施工要求搭接處透水點 不多于1個質(zhì)量評定下承層平整度、拱度 符合設(shè)計、施工要求記錄表號檢查項目規(guī)定值或允許偏差檢測點數(shù)合格點數(shù)隔離工程土工合成材料質(zhì)量檢驗評定表所屬分部工程:施 工

　單 位:*****建設(shè)項目工 程

　部 位:1、土工合成材料質(zhì)量應(yīng)符合設(shè)計要求，無老化，外觀無破損，無污染。2、土工合成材料應(yīng)緊貼下承層，按設(shè)計和施工要求鋪設(shè)、張拉、固定。3、土工合成材料的接縫搭接、粘接強度和長度應(yīng)符合設(shè)計要求，上、下層土工合成材料搭接縫應(yīng)交替錯開。

　 431

　P1-10分項工程名稱: 所屬單位工程名稱：所屬建設(shè)單位: 監(jiān)

　理

　 單

　位：合

　 同

　 號: （樁號、墩號、孔號）編號：基本要求最小、評定代表值合格率（%）權(quán)值 得分1 J1-51 12 +50 ,-0 J1-51 33 J1-51 3減 分：減 分：

　工程質(zhì)量等級評定: 評分：

　質(zhì)量等級：檢驗負責(zé)人：

　檢測：

　記錄：

　復(fù)核：

　 年 月 日檢查項目規(guī)定值或允許偏差實測項目項次檢測點數(shù)合格點數(shù) 質(zhì)量保證資料:合

　 計:加權(quán)平均得分監(jiān)理意見：

　外 觀 鑒 定:質(zhì)量評定下承層平整度、拱度 符合設(shè)計、施工要求記錄表號搭接寬度(mm)搭接縫錯開距離(mm) 符合設(shè)計、施工要求過濾排水工程土工合成材料質(zhì)量檢驗評定表所屬分部工程:施 工

　單 位:*****建設(shè)項目工 程

　部 位:1、土工合成材料質(zhì)量符合設(shè)計要求，無老化，外觀無破損，無污染。2、土工合成材料應(yīng)緊貼下承層，按設(shè)計和施工要求鋪設(shè)、張拉、固定。3、土工合成材料的接縫搭接、粘接強度和長度應(yīng)符合設(shè)計要求，上、下層土工合成材料搭接縫應(yīng)交替錯開。

　 432

　P1-11基本要求最小、評定代表值合格率（%）權(quán)值 得分1 J1-51 13 J1-51 3減 分：減 分：

　工程質(zhì)量等級評定: 評分：

　質(zhì)量等級：檢驗負責(zé)人：

　檢測：

　記錄：

　復(fù)核：

　 年 月 日*****建設(shè)項目1、土工合成材料質(zhì)量應(yīng)符合設(shè)計要求，無老化，外觀無破損，無污染。2、土工合成材料應(yīng)緊貼下承層，按設(shè)計和施工要求鋪設(shè)、張拉、固定。3、土工合成材料的接縫搭接、粘接強度和長度應(yīng)符合設(shè)計要求，上、下層土工合成材料搭接縫應(yīng)交替錯開。記錄表號J1-51防裂工程土工合成材料質(zhì)量檢驗評定表質(zhì)量評定下承層平整度、拱度 符合設(shè)計、施工要求合格點數(shù)規(guī)定值或允許偏差 外 觀 鑒 定:搭接寬度(mm)檢查項目≥50（橫向）≥150（縱向）粘結(jié)力(N) ≥20 質(zhì)量保證資料:合

　 計:加權(quán)平均得分實測項目項次2檢測點數(shù)監(jiān)理意見：3所屬單位工程名稱：

　1監(jiān)

　理

　 單

　位：

　 1（樁號、墩號、孔號）編號：

　1分項工程名稱:

　1所屬建設(shè)單位:

　 1合

　 同

　 號:

　 1所屬分部工程:

　1施 工

　單 位:

　1工 程

　部 位:

　1

　 433

　P1-12分項工程名稱: 所屬分部工程: 所屬單位工程名稱：所屬建設(shè)單位: 施 工

　單 位: 監(jiān)

　理

　 單

　位：合

　 同

　 號: 工 程

　部 位: （樁號、墩號、孔號）編號：基本要求最小、評定代表值合格率（%）權(quán)值 得分1△ 32 J4-62 23 J4-62 24 J4-62 15 +5 ，-0 J4-62 1減 分：減 分：

　工程質(zhì)量等級評定: 質(zhì)量等級：檢驗負責(zé)人：

　檢測：

　記錄：

　復(fù)核：

　 年 月 日合格點數(shù)記錄表號檢查項目規(guī)定值或允許偏差加權(quán)平均得分壁厚（mm）

　不小于設(shè)計壁厚-3 外 觀 鑒 定:監(jiān)理意見：

　質(zhì)量保證資料:

　評分：1、所用水泥、砂、石、水、外加劑和摻合料的質(zhì)量和規(guī)格應(yīng)符合有關(guān)規(guī)范的要求，按規(guī)定的配合比施工。2、混凝土應(yīng)符合耐久性（抗凍、抗?jié)B、抗腐蝕）等設(shè)計要求。3、不得出現(xiàn)漏筋和空洞現(xiàn)象。質(zhì)量評定實測項目合

　 計: 長度（mm）項次檢測點數(shù)順直度 矢度不大于0.2%管節(jié)長*****建設(shè)項目混凝土強度（MPa) 在合格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)內(nèi)徑（mm）

　不小于設(shè)計管節(jié)預(yù)制質(zhì)量檢驗評定表

　 434

　P1-13分項工程名稱: 所屬單位工程名稱：所屬建設(shè)單位: 監(jiān)

　理

　 單

　位：合

　 同

　 號: （樁號、墩號、孔號）編號：基本要求最小、評定代表值合格率（%）權(quán)值 得分1△ 32 J1-52 23 ± 10 J1-52 24 J1-52 1+10 ，-5 J1-52 1± 10 J1-52 1J1-52 2J1-52 2減 分：減 分：

　工程質(zhì)量等級評定: 評分：

　質(zhì)量等級：檢驗負責(zé)人：

　檢測：

　記錄：

　復(fù)核：

　 年 月 日56管座抹帶檢測點數(shù)合格點數(shù)加權(quán)平均得分 外 觀 鑒 定:監(jiān)理意見：

　質(zhì)量保證資料:實測項目項次合

　 計:厚度 不小于設(shè)計肩寬（mm）肩高（mm）寬度 不小于設(shè)計管軸線偏位 (mm) 15管內(nèi)底高程 (mm)基礎(chǔ)厚度 (mm) 不小于設(shè)計質(zhì)量評定混凝土抗壓強度或砂漿強度（MPa）

　在合格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)記錄表號檢查項目規(guī)定值或允許偏差管道基礎(chǔ)及管節(jié)安裝質(zhì)量檢驗評定表所屬分部工程:施 工

　單 位:*****建設(shè)項目工 程

　部 位:1、管材必須逐節(jié)檢查，不得有裂縫、破損。2、基礎(chǔ)混凝土強度達到5MPa以上時，方可進行管節(jié)鋪設(shè)。3、管節(jié)鋪設(shè)應(yīng)平順、穩(wěn)固，管底坡度不得出現(xiàn)反坡，管節(jié)接頭處流水面高差不得大于5mm。管內(nèi)不得有泥土、磚石、砂漿等雜物。4、管道內(nèi)的管口縫，當(dāng)管徑大于750mm時，應(yīng)在管內(nèi)作整圈勾縫。5、管口內(nèi)縫砂漿平整密實，不得有裂縫、空鼓現(xiàn)象。6、抹帶前，管口必須洗刷干凈，管口表面應(yīng)平整密實，無裂縫現(xiàn)象。抹帶后應(yīng)及時覆蓋養(yǎng)生。7、設(shè)計中要求防滲漏的排水管須做滲漏試驗，滲漏量應(yīng)符合要求。

　 435

　P1-14分項工程名稱: 所屬分部工程: 所屬單位工程名稱：所屬建設(shè)單位: 施 工

　單 位: 監(jiān)

　理

　 單

　位：合

　 同

　 號: 工 程

　部 位: （樁號、墩號、孔號）編號：基本要求最小、評定代表值合格率（%）權(quán)值 得分1△ 32 J1-26 13 ± J1-26 14 ± J1-26 1雨水井 + 0,-4 J1-26 2檢查井 + 4,-0 J1-26 2減 分：減 分：

　工程質(zhì)量等級評定: 評分：

　質(zhì)量等級：檢驗負責(zé)人：

　檢測：

　記錄：

　復(fù)核：

　 年 月 日監(jiān)理意見：檢查項目規(guī)定值或允許偏差井蓋與相鄰路面高差(mm) 外 觀 鑒 定: 質(zhì)量保證資料:合

　 計:加權(quán)平均得分1、井基混凝土強度達到5MPa以上時，方可砌筑井體。2、砌筑砂漿配合比準(zhǔn)確，井壁砂漿飽滿，灰縫平整。圓形檢查井內(nèi)壁應(yīng)圓順，抹面密實光潔，踏步安裝牢固。3、井框、井蓋安裝必須平穩(wěn)，井口周圍不得有積水。質(zhì)量評定實測項目項次圓井直徑或方井長、寬(mm) 20井底高程（mm）

　155檢測點數(shù)合格點數(shù)記錄表號*****建設(shè)項目砂漿強度(Mpa) 在合格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)軸線偏位(mm) 50檢查（雨水）井砌筑質(zhì)量檢驗評定表

　 436

　P1-15分項工程名稱: 所屬分部工程: 所屬單位工程名稱：所屬建設(shè)單位: 施 工

　單 位: 監(jiān)

　理

　 單

　位：合

　 同

　 號: 工 程

　部 位: （樁號、墩號、孔號）編號：基本要求最小、評定代表值合格率（%）權(quán)值 得分1 + 0，-30 J1-19 22 J1-19 23 J1-19 14 J1-19 1減 分：減 分：

　工程質(zhì)量等級評定: 質(zhì)量等級：檢驗負責(zé)人：

　檢測：

　記錄：

　復(fù)核：

　 年 月 日檢測點數(shù)合格點數(shù)記錄表號檢查項目規(guī)定值或允許偏差加權(quán)平均得分 外 觀 鑒 定:監(jiān)理意見：

　質(zhì)量保證資料:評分：實測項目合

　 計:邊棱直順度（mm）

　50*****建設(shè)項目溝底高程（mm）斷面尺寸（mm) 不小于設(shè)計邊坡坡度 不陡于設(shè)計土溝質(zhì)量檢驗評定表1、土溝邊坡必須平整、堅實、穩(wěn)定，嚴禁貼皮。2、溝底應(yīng)平順整齊，不得有松散土和其他雜物，排水暢通。質(zhì)量評定項次

　 437

　P1-16分項工程名稱: 所屬分部工程: 所屬單位工程名稱：所屬建設(shè)單位: 施 工

　單 位: 監(jiān)

　理

　 單

　位：合

　 同

　 號: 工 程

　部 位: （樁號、墩號、孔號）編號：基本要求最小、評定代表值合格率（%）權(quán)值 得分1△ 32 J1-15 13 + 15 J1-41 24 J1-41 15 + 30 J1-40 26 J1-40 17 J1-43 1減 分：減 分：

　工程質(zhì)量等級評定: 質(zhì)量等級：檢驗負責(zé)人：

　檢測：

　記錄：

　復(fù)核：

　 年 月 日漿砌排水溝質(zhì)量檢驗評定表1、砌體砂漿配合比準(zhǔn)確，砌縫內(nèi)砂漿均勻飽滿，勾縫密實。2、漿砌片（塊）石、混凝土預(yù)制塊的質(zhì)量和規(guī)格應(yīng)符合設(shè)計要求。3、基礎(chǔ)中縮縫應(yīng)與墻身縮縫對齊。4、砌體抹面應(yīng)平整、壓光、直順，不得有裂縫、空鼓現(xiàn)象。質(zhì)量評定項次檢測點數(shù)溝底高程(mm)墻面直順度(mm)或坡度 30或符合設(shè)計要求斷面尺寸(mm)砂漿強度(MPa) 在合格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)軸線偏位(mm) 50合

　 計:鋪砌厚度(mm) 不小于設(shè)計基礎(chǔ)墊層寬、厚(mm) 不小于設(shè)計 外 觀 鑒 定:監(jiān)理意見：

　質(zhì)量保證資料:評分：合格點數(shù)記錄表號檢查項目規(guī)定值或允許偏差*****建設(shè)項目加權(quán)平均得分實測項目

　 438

　P1-17基本要求最小、評定代表值合格率（%）權(quán)值 得分1 + 15 J1-41 12 J1-40 1減 分：減 分：

　工程質(zhì)量等級評定: 質(zhì)量等級：檢驗負責(zé)人：

　檢測：

　記錄：

　復(fù)核：

　 年 月 日*****建設(shè)項目溝底高程(mm)斷面尺寸(mm) 不小于設(shè)計盲溝質(zhì)量檢驗評定表1、盲溝的設(shè)置及材料的質(zhì)量和規(guī)格應(yīng)符合設(shè)計要求和施工規(guī)范規(guī)定。2、反濾層應(yīng)用篩選過的中砂、粗砂、礫石等滲水性材料分層填筑。3、排水層應(yīng)采用石質(zhì)堅硬的較大粒料填筑，以保證排水孔隙度。質(zhì)量評定項次 外 觀 鑒 定:監(jiān)理意見：

　質(zhì)量保證資料:評分：實測項目檢測點數(shù)合格點數(shù)記錄表號檢查項目規(guī)定值或允許偏差加權(quán)平均得分合

　 計:所屬單位工程名稱：

　 1監(jiān)

　理

　 單

　位：

　1（樁號、墩號、孔號）編號：

　 1分項工程名稱:

　 1所屬建設(shè)單位:

　 1合

　 同

　 號:

　1所屬分部工程:

　1施 工

　單 位:

　1工 程

　部 位:

　1

　 439

　P1-18基本要求最小、評定代表值合格率（%）權(quán)值 得分1△ 22 J1-15 13 J1-16 14 + 50 J1-14 2減 分：減 分：

　工程質(zhì)量等級評定: 質(zhì)量等級：檢驗負責(zé)人：

　檢測：

　記錄：

　復(fù)核：

　 年 月 日合格點數(shù)記錄表號檢查項目規(guī)定值或允許偏差加權(quán)平均得分垂直度（mm）

　1%井深底板高度（mm）

　外 觀 鑒 定:監(jiān)理意見：

　質(zhì)量保證資料:評分：1、地基應(yīng)具有足夠的承載能力，不應(yīng)擾動基底土壤。2、井壁混凝土應(yīng)密實，混凝土強度達到合格標(biāo)準(zhǔn)后方可進行下沉。3、沉井下沉過程中，應(yīng)隨時注意正位，發(fā)現(xiàn)偏位及傾斜時須及時糾正。4、沉井封底應(yīng)密實不漏水。5、水泵、管及管件應(yīng)安裝牢固，位置正確。質(zhì)量評定實測項目合

　 計:項次檢測點數(shù)*****建設(shè)項目混凝土強度（MPa）

　在合格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)軸線平面偏位（mm）

　1%井深排水泵站（沉井）質(zhì)量檢驗評定表所屬單位工程名稱：

　1監(jiān)

　理

　 單

　位：

　 1（樁號、墩號、孔號）編號：

　 1分項工程名稱:

　1所屬建設(shè)單位:

　1合

　 同

　 號:

　1所屬分部工程:

　1施 工

　單 位:

　1工 程

　部 位:

　1

　 440

　P1-19基本要求最小、評定代表值合格率（%）權(quán)值 得分1△ 32 J1-15 13 + 20 J1-14 14 J1-16 15△ J1-40 36 + 50 J1-14 1塊石 J1-18 1片石 J1-18 1混凝土塊、料石 J1-18 1減 分：減 分：

　工程質(zhì)量等級評定: 質(zhì)量等級：檢驗負責(zé)人：

　記錄：

　復(fù)核：

　 年 月 日監(jiān)理意見：檢查項目規(guī)定值或允許偏差表面平整度（mm）

　質(zhì)量保證資料: 評分：記錄表號合

　計檢測：加權(quán)平均得分 外 觀 鑒 定:實測項目項次7檢測點數(shù)合格點數(shù)底 面 高 程（mm）203010斷 面 尺 寸（mm）

　不小于設(shè)計砂漿強度(MPa) 在合格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)平面位置(mm) 50砌體擋土墻質(zhì)量檢驗評定表1、石料或混凝土預(yù)制塊的質(zhì)量和規(guī)格應(yīng)符合有關(guān)規(guī)范和設(shè)計要求。2、砂漿所用的水泥、砂、水的質(zhì)量應(yīng)符合有關(guān)規(guī)范的要求，按規(guī)定的配合比施工。3、地基承載力必須滿足設(shè)計要求。4、砌筑應(yīng)分層錯縫。漿砌時坐漿擠緊，嵌填飽滿密實，不得有空洞；干砌時不得松動、疊砌和浮塞。5、沉降縫、泄水孔、反濾層的設(shè)置位置、質(zhì)量和數(shù)量應(yīng)符合設(shè)計要求。質(zhì)量評定所屬單位工程名稱：

　1監(jiān)

　理

　 單

　位：

　 1（樁號、墩號、孔號）編號：

　1*****建設(shè)項目頂面高程(mm)豎直度或坡度（%）

　0.5分項工程名稱:

　1所屬建設(shè)單位:

　1合

　 同

　 號:

　1所屬分部工程:

　1施 工

　單 位:

　1工 程

　部 位:

　1

　 441

　P1-20基本要求最小、評定代表值合格率（%）權(quán)值 得分1 J1-15 22 + 30 J1-14 23 J1-16 14△ J1-40 25 + 50 J1-14 26 J1-18 1減 分：減 分：

　工程質(zhì)量等級評定: 質(zhì)量等級：檢驗負責(zé)人：

　檢測：

　記錄：

　復(fù)核：

　 年 月 日 外 觀 鑒 定: 質(zhì)量保證資料:合

　 計:加權(quán)平均得分監(jiān)理意見：評分：實測項目斷面尺寸(mm) 不小于設(shè)計底面高程(mm)表面平整度（mm）

　50頂面高程(mm)豎直度或坡度(%) 0.5干砌擋土墻質(zhì)量檢驗評定表1、石料的質(zhì)量和規(guī)格應(yīng)符合有關(guān)規(guī)范和設(shè)計要求。2、砂漿所用的水泥、砂、水的質(zhì)量應(yīng)符合有關(guān)規(guī)范的要求，按規(guī)定的配合比施工。3、地基承載力必須滿足設(shè)計要求。4、干砌時不得松動、疊砌和浮塞。質(zhì)量評定合格點數(shù)記錄表號所屬建設(shè)單位:

　1合

　 同

　 號:

　1所屬分部工程:

　 1施 工

　單 位:

　 1平面位置(mm) 50工 程

　部 位:

　 1所屬單位工程名稱：

　1監(jiān)

　理

　 單

　位：

　1（樁號、墩號、孔號）編號：

　 1*****建設(shè)項目檢查項目規(guī)定值或允許偏差項次檢測點數(shù)分項工程名稱:

　1

　 442

　P1-21基本要求最小、評定代表值合格率（%）權(quán)值 得分1△ 32 J1-15 13 + 20 J1-14 14 J1-16 15△ J1-40 26 + 30 J1-14 17 J1-18 1減 分：減 分：

　工程質(zhì)量等級評定: 質(zhì)量等級：檢驗負責(zé)人：

　檢測：

　記錄：

　復(fù)核：

　 年 月 日 外 觀 鑒 定: 質(zhì)量保證資料:合

　 計:加權(quán)平均得分監(jiān)理意見：評分：實測項目底面高程（mm）表面平整度 （mm）

　5頂面高程（mm）豎直度或坡度（%）

　0.3斷面尺寸（mm）

　不小于設(shè)計懸臂式和扶壁式擋土墻質(zhì)量檢驗評定表1、混凝土所用的水泥、石、砂、水和外摻劑的質(zhì)量和規(guī)格應(yīng)符合有關(guān)規(guī)范的要求，按規(guī)定的配合比施工。2、地基強度必須滿足設(shè)計要求。

　3、不得有漏筋和空洞現(xiàn)象。4、沉降縫、泄水孔的設(shè)置位置、質(zhì)量和數(shù)量應(yīng)符合設(shè)計要求。質(zhì)量評定合格點數(shù)記錄表號工 程

　部 位:

　 1 合

　 同

　 號:

　1所屬分部工程:

　 1施 工

　單 位:

　 1混凝土強度 （MPa）

　在合格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)平面位置（mm）

　30所屬單位工程名稱：

　1監(jiān)

　理

　 單

　位：

　 1（樁號、墩號、孔號）編號：

　1*****建設(shè)項目檢查項目規(guī)定值或允許偏差項次檢測點數(shù)分項工程名稱:

　1所屬建設(shè)單位:

　1

　 443

　P1-22分項工程名稱: 所屬分部工程: 所屬單位工程名稱：所屬建設(shè)單位: 施 工

　單 位: 監(jiān)

　理

　 單

　位：合

　 同

　 號: 工 程

　部 位: （樁號、墩號、孔號）編號：基本要求最小、評定代表值合格率（%）權(quán)值 得分1 J1-53 22 J1-53 23 J1-53 24 J1-53 1減 分：減 分：

　工程質(zhì)量等級評定: 質(zhì)量等級：檢驗負責(zé)人：

　檢測：

　記錄：

　復(fù)核：

　 年 月 日檢查項目規(guī)定值或允許偏差評分：實測項目項次檢測點數(shù) 外 觀 鑒 定: 質(zhì)量保證資料:合

　 計:加權(quán)平均得分監(jiān)理意見：筋帶與筋帶連接 符合設(shè)計要求筋帶鋪設(shè) 符合設(shè)計要求*****建設(shè)項目筋帶長度 不小于設(shè)計筋帶與面板連接 符合設(shè)計要求筋帶質(zhì)量檢驗評定表1、筋帶的質(zhì)量和規(guī)格，必須滿足設(shè)計和有關(guān)規(guī)范的要求，根數(shù)不得少于設(shè)計數(shù)量。2、筋帶須理順，放平拉直，筋帶與面板、筋帶與筋帶連接牢固。質(zhì)量評定合格點數(shù)記錄表號

　 444

　P1-23分項工程名稱: 所屬分部工程: 所屬單位工程名稱：所屬建設(shè)單位: 施 工

　單 位: 監(jiān)

　理

　 單

　位：合

　 同

　 號: 工 程

　部 位: （樁號、墩號、孔號）編號：基本要求最小、評定代表值合格率（%）權(quán)值 得分1 J1-54 22 + 20 J1-54 13 J1-54 24 J1-54 2減 分：減 分：

　工程質(zhì)量等級評定: 質(zhì)量等級：檢驗負責(zé)人：

　檢測：

　記錄：

　復(fù)核：

　 年 月 日檢查項目規(guī)定值或允許偏差錨桿、拉桿防護 符合設(shè)計要求監(jiān)理意見：3合格點數(shù)記錄表號J1-34評分：實測項目項次5△加權(quán)平均得分 外 觀 鑒 定: 質(zhì)量保證資料:錨桿、拉桿與面板連接 符合設(shè)計要求合

　 計:抗拔力平均值≥設(shè)計值，最小抗拔力≥0.9設(shè)計值錨桿抗拔力錨桿、拉桿質(zhì)量檢驗評定表1、錨桿、拉桿的質(zhì)量和規(guī)格，必須滿足設(shè)計和有關(guān)規(guī)范的要求，根數(shù)不得少于設(shè)計數(shù)量。質(zhì)量評定檢測點數(shù)*****建設(shè)項目錨桿、拉桿長度 符合設(shè)計要求錨桿、拉桿間距（mm）

　 445

　P1-24分項工程名稱: 所屬分部工程: 所屬單位工程名稱：所屬建設(shè)單位: 施 工

　單 位: 監(jiān)

　理

　 單

　位：合

　 同

　 號: 工 程

　部 位: （樁號、墩號、孔號）編號：基本要求最小、評定代表值合格率（%）權(quán)值 得分1△ 32 + J4-64 23 J4-64 14△ + 5，-3 J4-64 25 J4-64 16 J4-64 1減 分：減 分：

　工程質(zhì)量等級評定: 質(zhì)量等級：檢驗負責(zé)人：

　檢測：

　復(fù)核：

　 年 月 日檢查項目規(guī)定值或允許偏差 質(zhì)量保證資料:評分：監(jiān)理意見：合

　 計:記錄：加權(quán)平均得分 外 觀 鑒 定:實測項目項次檢測點數(shù)合格點數(shù)記錄表號預(yù)埋件位置（mm）

　5厚度（mm）表面平整度（mm）

　4或0.3%邊長混凝土強度（MPa）

　在合格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)邊長（mm）

　5或0.5%邊長面板預(yù)制質(zhì)量檢驗評定表1、混凝土（砂漿）所用的水泥、砂、石、水和外摻劑的質(zhì)量和規(guī)格必須符合有關(guān)規(guī)范的要求，按規(guī)定的配合比施工。2、地基強度應(yīng)符合設(shè)計要求。3、錨桿、拉桿或筋帶的質(zhì)量和規(guī)格，必須滿足設(shè)計和有關(guān)規(guī)范的要求，根數(shù)不得少于設(shè)計數(shù)量。4、筋帶須理順，放平拉直，筋帶與面板、筋帶與筋帶連接牢固。5、混凝土不得出現(xiàn)漏筋和空洞現(xiàn)象。質(zhì)量評定*****建設(shè)項目兩對角線差（mm）

　10或0.7%最大對角線長

　 446

　P1-25分項工程名稱: 所屬分部工程: 所屬單位工程名稱：所屬建設(shè)單位: 施 工

　單 位: 監(jiān)

　理

　 單

　位：合

　 同

　 號: 工 程

　部 位: （樁號、墩號、孔號）編號：基本要求最小、評定代表值合格率（%）權(quán)值 得分1 + 10 J1-55 12 J1-55 23 + 0，-0.5% J1-55 14 J1-55 1減 分：減 分：

　工程質(zhì)量等級評定: 質(zhì)量等級：檢驗負責(zé)人：

　檢測：

　記錄：

　復(fù)核：

　 年 月 日合格點數(shù)記錄表號檢查項目規(guī)定值或允許偏差加權(quán)平均得分 外 觀 鑒 定:監(jiān)理意見：

　質(zhì)量保證資料:評分：實測項目合

　 計:相鄰面板錯臺(mm) 5*****建設(shè)項目每層面板頂高程(mm)軸線偏位(mm) 10面板豎直度或坡度面板安裝質(zhì)量檢驗評定表1、混凝土（砂漿）所用的水泥、砂、石、水和外摻劑的質(zhì)量和規(guī)格必須符合有關(guān)規(guī)范的要求，按規(guī)定的配合比施工。2、地基強度應(yīng)符合設(shè)計要求。3、錨桿、拉桿或筋帶的質(zhì)量和規(guī)格，必須滿足設(shè)計和有關(guān)規(guī)范的要求，根數(shù)不得少于設(shè)計數(shù)量。4、筋帶須理順，放平拉直，筋帶與面板、筋帶與筋帶連接牢固。質(zhì)量評定項次檢測點數(shù)

　 447

　P1-26分項工程名稱: 所屬分部工程: 所屬單位工程名稱：所屬建設(shè)單位: 施 工

　單 位: 監(jiān)

　理

　 單

　位：合

　 同

　 號: 工 程

　部 位: （樁號、墩號、孔號）編號：基本要求最小、評定代表值合格率（%）權(quán)值 得分路堤式 50，-100 J1-15 2路肩式 50 J1-15 2路堤式 50 J1-41 2路肩式 30 J1-41 23 15 J1-41 1%H且不大于+50，H且不小于-1005 J1-16 16 J1-18 1減 分：減 分：

　工程質(zhì)量等級評定: 質(zhì)量等級：檢驗負責(zé)人：

　檢測：

　記錄：

　復(fù)核：

　 年 月 日檢查項目*****建設(shè)項目++++錨桿、錨碇板和加筋土擋土墻質(zhì)量檢驗評定表1、混凝土所用的水泥、砂、石、水和外摻劑的質(zhì)量和規(guī)格必須符合有關(guān)規(guī)范的要求，按規(guī)定的配合比施工。2、地基強度應(yīng)符合設(shè)計要求。3、錨桿、拉桿或筋帶的質(zhì)量和規(guī)格，必須滿足設(shè)計和有關(guān)規(guī)范的要求，根數(shù)不得少于設(shè)計數(shù)量。4、筋帶須理順，放平拉直，筋帶與面板、筋帶與筋帶連接牢固。5、混凝土不得出現(xiàn)露筋和空洞現(xiàn)象。質(zhì)量評定合格點數(shù)規(guī)定值或允許偏差 外 觀 鑒 定:監(jiān)理意見：合

　 計:124檢測點數(shù)加權(quán)平均得分面板縫寬(mm) 10墻面平整度(mm) 15墻頂和肋柱平面位置（mm）墻頂和柱頂高程（mm）墻面傾斜度(mm)記錄表號J1-16 質(zhì)量保證資料:評分：實測項目項次2肋柱間距（mm）

　++0.5-1%

　 448

　P1-27分項工程名稱: 所屬分部工程: 所屬單位工程名稱：所屬建設(shè)單位: 施 工

　單 位: 監(jiān)

　理

　 單

　位：合

　 同

　 號: 工 程

　部 位: （樁號、墩號、孔號）編號：基本要求最小、評定代表值合格率（%）權(quán)值 得分1△J1-03或J1-041減 分：減 分：

　工程質(zhì)量等級評定: 質(zhì)量等級：檢驗負責(zé)人：

　檢測：

　記錄：

　復(fù)核：

　 年 月 日檢查項目規(guī)定值或允許偏差評分：實測項目項次檢測點數(shù) 外 觀 鑒 定: 質(zhì)量保證資料:合

　 計:加權(quán)平均得分監(jiān)理意見：*****建設(shè)項目距面板1m范圍以內(nèi)壓實度（%）

　90錨桿、錨碇板和加筋土擋土墻墻背填土質(zhì)量檢驗評定表1、墻背填土應(yīng)采用透水性材料或設(shè)計規(guī)定的填料，嚴禁采用膨脹土、高液限粘土、腐殖土、鹽漬土、淤泥和凍土塊等不良填料。填料中不應(yīng)含有機物、冰塊、草皮、樹根等雜物或生活垃圾。2、墻背填土必須和挖方路基、填方路基有效搭接，縱向接縫必須設(shè)臺階。3、必須分層填筑壓實，每層表面平整，路拱合適。4、墻身強度達到設(shè)計強度75%以上時方可開始填土。質(zhì)量評定合格點數(shù)記錄表號

　 449

　P1-28分項工程名稱: 所屬分部工程: 所屬單位工程名稱：所屬建設(shè)單位: 施 工

　單 位: 監(jiān)

　理

　 單

　位：合

　 同

　 號: 工 程

　部 位: （樁號、墩號、孔號）編號：基本要求最小、評定代表值合格率（%）權(quán)值 得分1△ 32△ J4-07 23△ J4-07 24 J4-07 1鉆孔樁 J4-07 1挖孔樁 J4-07 16 + 50 J4-07 1減 分：減 分：

　工程質(zhì)量等級評定: 質(zhì)量等級：檢驗負責(zé)人：

　 年 月 日監(jiān)理意見：檢查項目規(guī)定值或允許偏差豎直度（mm）評分：合

　 計:加權(quán)平均得分 檢測：

　 記錄：

　復(fù)核：

　外 觀 鑒 定: 質(zhì)量保證資料:1%樁長，且不大于5000.5%樁長，且不大于200鋼筋骨架底面高程（mm）孔徑或斷面尺寸（mm）

　不小于設(shè)計樁位（mm）

　100混凝土強度（MPa）

　在合格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)樁長（m）

　不小于設(shè)計*****建設(shè)項目抗滑樁質(zhì)量檢驗評定表1、混凝土所用的水泥、砂、石、水和外摻劑的質(zhì)量和規(guī)格，必須符合設(shè)計和有關(guān)規(guī)范的要求，按規(guī)定的配合比施工。2、施工中應(yīng)核對滑動面位置，如圖紙與實際位置有出入，應(yīng)變更抗滑樁的深度。3、做好樁區(qū)地面截...

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