楊鳳閣“ 2.23 ”高處 墜落一般生產(chǎn)安全事故

　調(diào)查報(bào)告

　 2019 年 2 月 23 日 6 時(shí) 15 分左右，大連明日環(huán)境清潔有限公司所屬遼 BJ8865 垃圾運(yùn)輸車跟車人員楊鳳閣、張鐵柱在位于沙河口區(qū)春光街 200 號(hào)的大連安地固體廢棄物轉(zhuǎn)運(yùn)有限公司地下一層卸料大廳 3 號(hào)泊位進(jìn)行卸料作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生高處墜落，致使楊鳳閣死亡，張鐵柱輕微傷，直接經(jīng)濟(jì)損失 92 萬(wàn)元左右。

　依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第 493 號(hào))等法律法規(guī)，沙河口區(qū)人民政府成立由區(qū)應(yīng)急局、區(qū)總工會(huì)、大連市公安沙河口分局等單位及邀請(qǐng)西崗區(qū)人民政府派人參加的事故調(diào)查組，事故調(diào)查組還對(duì)事故及相關(guān)企業(yè)安全生產(chǎn)履行主體責(zé)任情況進(jìn)行了檢查。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證等綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因，最終認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議，以及事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

　一、基本情況

�。ㄒ唬┦鹿蕟挝换�本情況

　1、大連安地固體廢棄物轉(zhuǎn)運(yùn)有限公司（以下簡(jiǎn)稱安地公司），企業(yè)類型：有限責(zé)任公司；住所：遼寧省大連市沙河口區(qū)春光街200 號(hào)；法定代表人：吳欣；注冊(cè)資本：人民幣叁仟萬(wàn)元整；成立日期:2009 年 09 月 22 日；經(jīng)營(yíng)范圍：大連市區(qū)內(nèi)的生活垃圾的收集、運(yùn)輸、壓縮和中轉(zhuǎn)運(yùn)輸***（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)），由大連市市政公用事業(yè)服務(wù)中心進(jìn)行行業(yè)管理。

　2、大連明日環(huán)境清潔有限公司 大連明日環(huán)境清潔有限公司（以下簡(jiǎn)稱明日公司），企業(yè)類型：有限責(zé)任公司；住所：遼寧省大連市西崗區(qū)北崗街 79 號(hào) 208室；法定代表人：周紅；注冊(cè)資本：人民幣伍佰伍拾萬(wàn)元整；成立日期:2011 年 04 月 25 日；經(jīng)營(yíng)范圍：城市道路和生活垃圾經(jīng)營(yíng)性清掃、收集及運(yùn)輸服務(wù)（憑許可證經(jīng)營(yíng)）；市政設(shè)施管理；城市市容管理；綠化管理；物業(yè)管理。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)），由西崗區(qū)市政公用事業(yè)服務(wù)中心進(jìn)行行業(yè)管理。

�。ǘ�）死者楊鳳閣情況

　死者姓名：楊鳳閣，

　性別：男，

　年齡 59 歲 身份證號(hào)：

　住址：吉林省舒蘭市舒郊鄉(xiāng)環(huán)城街四方村二社 跟車卸料工楊鳳閣是明日公司員工。楊鳳閣有教育培訓(xùn)考核記錄。

�。ㄈ�）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況 2019 年 2 月 23 日上午 6 時(shí)許,明日公司司機(jī)蔡永慶與跟車人員楊鳳閣、張鐵柱，駕駛遼 BJ8865 垃圾運(yùn)輸車駛?cè)氚驳毓�司地下一層卸料大廳，停靠在 3 號(hào)泊位上，楊鳳閣與張鐵柱下車開(kāi)始進(jìn)行垃圾卸料作業(yè)。

　與此同時(shí)，安地公司司機(jī)姜傳鵬，駕駛垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)車駛回安地公司地下二層垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)中心，并想將垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)罐放置于 3 號(hào)泊位處。由于泊位處有垃圾加上視線昏暗，導(dǎo)致垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)罐后半部被沒(méi)有放置到 3 號(hào)泊位處，而被垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)車頂?shù)嚼�圾轉(zhuǎn)運(yùn)罐限位器上，導(dǎo)致罐體傾斜。

　6 點(diǎn) 15 分，楊鳳閣與張鐵柱違規(guī)到垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)罐頂部進(jìn)行開(kāi)蓋操作，由于罐體傾斜，導(dǎo)致罐體倒向地下二層。楊鳳閣與張鐵柱隨罐體墜落（6 米高）。

　姜傳鵬看到有人墜落，第一時(shí)間通知安地公司站長(zhǎng)助理李鳴，李鳴通知安地公司站長(zhǎng)王永及明日公司車隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)劉永健明日公司有人墜落。明日公司司機(jī)蔡永慶聽(tīng)見(jiàn)罐體倒下的聲音后，到地下二查看，發(fā)現(xiàn)楊鳳閣墜落倒地，張鐵柱從罐體后走出。隨后，蔡永慶撥打 120。7 時(shí)許，120 急救車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)將楊鳳閣與張鐵柱送往大連市中心醫(yī)院進(jìn)行搶救。

　12 點(diǎn) 18 分，經(jīng)大連市中心醫(yī)院確認(rèn)，楊鳳閣搶救無(wú)效死亡。

　二、 事故發(fā)生的原因及性質(zhì)

　（一）直接原因分析

　楊鳳閣、張鐵柱違反安地公司禁止隨車卸料工靠近泊位的安全規(guī)定，進(jìn)入泊位進(jìn)行卸料作業(yè)；在作業(yè)過(guò)程中，沒(méi)有按安全規(guī)定要求，未佩戴安全帽，未穿戴安全繩；未仔細(xì)觀察作業(yè)環(huán)境，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)罐體傾斜，進(jìn)入 3 號(hào)泊位的垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)罐罐頂進(jìn)行開(kāi)蓋作業(yè)，是造成高處墜落事故發(fā)生的直接原因。

�。ǘ�）間接原因分析

　1、安地公司現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理缺失，日常進(jìn)行卸料作業(yè)時(shí)對(duì)標(biāo)段垃圾車跟車人員私自下車幫助其進(jìn)行卸料作業(yè)的情況麻木放任。未阻止楊鳳閣、張鐵柱進(jìn)入泊位進(jìn)行作業(yè)，默許其未佩戴安全帽，未穿戴安全繩進(jìn)入泊位進(jìn)行作業(yè)。卸料作業(yè)區(qū)缺少安全警示標(biāo)志。安全生產(chǎn)培訓(xùn)和教育存在疏漏。沒(méi)有完全履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)，是造成此次事故的重要原因。

　2、明日公司未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)違規(guī)卸料作業(yè)的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，對(duì)員工的培訓(xùn)教育效果不好，在明知安地公司禁止隨車裝卸工進(jìn)入泊位作業(yè)的情況下，默許楊鳳閣、張鐵柱未佩戴安全帽，未穿戴安全繩進(jìn)入泊位進(jìn)行作業(yè)，是發(fā)生此次事故又一間接原因。

�。ㄈ�）事故性質(zhì) 經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查，認(rèn)定楊鳳閣 “2.23”高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　三、對(duì)事故責(zé)任單位及有關(guān)責(zé)任人員處理建議

　（一）對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議 1、安地公司現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理缺失，日常進(jìn)行卸料作業(yè)時(shí)對(duì)標(biāo)段垃圾車跟車人員私自下車幫助其進(jìn)行卸料作業(yè)的情況麻木放任。未阻止楊鳳閣、張鐵柱進(jìn)入泊位進(jìn)行作業(yè)，默許其未佩戴安全帽，未穿戴安全繩進(jìn)入泊位進(jìn)行作業(yè)。卸料作業(yè)區(qū)缺少安全警示標(biāo)志。安全生產(chǎn)培訓(xùn)和教育存在疏漏。沒(méi)有完全履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)，是造成此次事故的重要原因。

　依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)規(guī)定，建議給予安地公司罰款人民幣 24 萬(wàn)元整處理。

　2、明日公司未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)違規(guī)卸料作業(yè)的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，對(duì)員工的培訓(xùn)教育效果不好，在明知安地公司禁止隨車裝卸工進(jìn)入泊位作業(yè)的情況下，默許楊鳳閣、張鐵柱未佩戴安全帽，未穿戴安全繩進(jìn)入泊位進(jìn)行作業(yè)，是發(fā)生此次事故又一間接原因。

　依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)規(guī)定，建議給予明日公司罰款人民幣 20 萬(wàn)元整處理。

�。ǘ�）對(duì)相關(guān)人員的處理意見(jiàn)

　1、楊鳳閣違反安地公司禁止隨車卸料工靠近泊位的安全規(guī)定，進(jìn)入泊位進(jìn)行卸料作業(yè)；在作業(yè)過(guò)程中，沒(méi)有按安全規(guī)定要求，未佩戴安全帽，未穿戴安全繩，未仔細(xì)觀察作業(yè)環(huán)境，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)罐體傾斜，進(jìn)入 3 號(hào)泊位的垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)罐罐頂進(jìn)行開(kāi)蓋作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，因其在事故中死亡，故免予追究。

　2、李慶偉，安地公司總經(jīng)理，對(duì)本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況監(jiān)督考核重視不夠，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，沒(méi)有采取有效的管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)消除生產(chǎn)安全事故隱患，安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作也存在疏漏，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議給予李慶偉按照上一年年收入百分之三十進(jìn)行處罰。

　3、周萍，明日公司西崗區(qū)六標(biāo)段負(fù)責(zé)人，對(duì)本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況監(jiān)督考核重視不夠，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，沒(méi)有采取有效的管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)消除生產(chǎn)安全事故隱患，安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作也存在疏漏，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議給予周萍按照上一年年收入百分之三十進(jìn)行處罰。

�。ㄈ�）

　建議企業(yè)處理事故中負(fù)有責(zé)任的人員

　 張鐵柱，大連明日環(huán)境清潔有限公司所屬遼 BJ8865 垃圾運(yùn)輸車跟車人員。違反安地公司禁止隨車卸料工靠近泊位的安全規(guī)定，進(jìn)入泊位進(jìn)行卸料作業(yè)；在作業(yè)過(guò)程中，沒(méi)有按安全規(guī)定要求，未佩戴安全帽，未穿戴安全繩，未仔細(xì)觀察作業(yè)環(huán)境，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)罐體傾斜，進(jìn)入 3 號(hào)泊位的垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)罐罐頂進(jìn)行開(kāi)蓋作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。

　依據(jù)《遼寧省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理實(shí)施辦法》（遼政發(fā)〔2007〕29 號(hào)）第二十九條第二款“對(duì)事故單位負(fù)責(zé)人及其他責(zé)任人員的行政處分，由事故發(fā)生單位或有關(guān)主管部門實(shí)施”

　的規(guī)定，建議由明日公司依據(jù)公司規(guī)定，對(duì)張鐵柱做出相應(yīng)處理或處罰，接到事故結(jié)案批復(fù)后 45 日內(nèi)，將處理和處罰情況報(bào)沙河口區(qū)應(yīng)急管理局。

　四、事故防范和整改措施

　1、安地公司要嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)，切實(shí)履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)，堵塞安全管理漏洞。加強(qiáng)對(duì)外來(lái)垃圾車及跟車人員的管理，加強(qiáng)對(duì)廠區(qū)內(nèi)危險(xiǎn)地帶警示標(biāo)識(shí)和防護(hù)措施的管理，加強(qiáng)對(duì)廠區(qū)內(nèi)人員的安全管理，加強(qiáng)對(duì)員工的安全教育和培訓(xùn)，杜絕此類事件再次發(fā)生。

　2、明日公司要嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)，切實(shí)履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)，堵塞安全管理漏洞。加強(qiáng)對(duì)員工的安全教育和培訓(xùn)，杜絕此類事件再次發(fā)生。

　五、 事故調(diào)查組成員簽名：

　 序號(hào) 成員單位 職務(wù) 姓名 1

　2

　3

　4

　5

　六 、 附事故證據(jù)材料（事故相關(guān)方可向大連市沙河口區(qū)應(yīng)急管理局申請(qǐng)調(diào)閱）。

　 楊鳳閣“2.23”高處墜落一般生產(chǎn)安全 事故調(diào)查組

　2019 年 8 月 1 日

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