中國銀保監(jiān)會辦公廳關于規(guī)范保險公司健康管理服務的通知 （銀保監(jiān)辦發(fā)〔2020〕83 號）

　各銀保監(jiān)局，各保險公司，中國保險行業(yè)協(xié)會：

　 為進一步落實《健康保險管理辦法》（銀保監(jiān)會令 2019 年第 3 號）有關要求，規(guī)范保險公司健康管理服務行為，切實提升專業(yè)化服務水平，促進商業(yè)健康保險穩(wěn)健發(fā)展，現(xiàn)就有關事項通知如下：

　 一、明確服務要求

　 （一）保險公司提供的健康管理服務，是指對客戶健康進行監(jiān)測、分析和評估，對健康危險因素進行干預，控制疾病發(fā)生、發(fā)展，保持健康狀態(tài)的行為，包括健康體檢、健康咨詢、健康促進、疾病預防、慢病管理、就醫(yī)服務、康復護理等。

　 （二）保險公司提供健康管理服務的目的，是通過預防疾病發(fā)生、控制疾病發(fā)展、促進疾病康復，降低疾病發(fā)生率、提升健康水平；豐富健康保險業(yè)務內涵，強化風險管理專業(yè)能力；促進健康服務資源的合理使用，優(yōu)化健康服務資源的配置與整合。

　 （三）保險公司提供的健康管理服務應當在遵守國家相關法律規(guī)定的前提下，符合科學、安全、有效的要求，不得開展涉及以下情形的服務：

　 1.自行開展屬于醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可范圍內的服務；

　 2.安全性不確切或明確存在安全性問題；

　 3.涉及倫理風險或存在倫理問題；

　 4.未經醫(yī)學證實的技術和方法或已被證實無效的技術和方法；

　 5.無法客觀評價或結果不可靠的檢測方法；

　6.與客戶健康需求明顯不相關聯(lián)的服務；

　 7.其他不適合開展的服務。

　 （四）保險公司提供健康管理服務應遵循以下要求：

　 1.根據(jù)公司自身服務能力、客戶需求和健康保險業(yè)務特性，科學合理設定健康管理服務內容、確定服務價格；

　 2.主動告知客戶健康管理服務的內容、流程、標準、期限以及注意事項和可能發(fā)生的風險，并獲得客戶的知情同意。如有第三方服務合作機構參與，須一并告知；

　 3.獲取客戶健康數(shù)據(jù)時應當獲得客戶授權同意；

　 4.未經客戶授權不得對外提供客戶個人信息或任何健康數(shù)據(jù)，依法保證數(shù)據(jù)安全和保護個人隱私；

　 5.建立客戶健康管理服務評價反饋及投訴處理機制；

　 6.其他要求。

　 （五）保險公司提供的健康管理服務包含在保險產品責任條款中的，其分攤成本不得超過凈保險費的 20%，并應在條款中明確健康管理服務的主要內容，同時在精算報告中說明其定價依據(jù)。

　 保險公司單獨提供健康管理服務的，應簽訂健康管理服務合同并在合同中注明服務內容和服務價格。

　 單獨提供健康管理服務的，不得與保險產品捆綁強制銷售，不得強制要求購買保險產品的客戶購買健康管理服務。

　二、規(guī)范業(yè)務運行

　 （六）保險公司應建立覆蓋健康管理服務全流程的相關管理制度，指定專門的部門和人員負責健康管理服務的管理和實施。

　 （七）從事健康管理服務的人員應具有保險專業(yè)知識、相關醫(yī)學教育背景

　或者取得健康管理師職業(yè)資格證書。

　 保險公司應建立健康管理人才隊伍培養(yǎng)體系，并對健康管理服務人員進行定期培訓。

　 （八）保險公司應建立健康管理服務信息系統(tǒng)，實現(xiàn)客戶健康信息變化和健康管理服務的記錄和管理功能。

　 保險公司健康管理服務信息應與客戶投保、理賠等信息實現(xiàn)共享。

　 （九）保險公司不能自行開展的健康管理服務，可根據(jù)需要與健康管理服務機構、醫(yī)療機構、康復服務機構、護理服務機構合作，豐富健康管理服務內容，滿足客戶多樣化、個性化的健康需求。

　 （十）保險公司應選擇具備其服務領域相關執(zhí)業(yè)許可或經營資質的健康管理服務合作機構開展合作。

　 保險公司應充分運用衛(wèi)生健康部門、市場監(jiān)督管理部門、民政部門、信用評估機構、行業(yè)協(xié)會等的公開信息，對健康管理服務合作機構進行遴選。

　 （十一）保險公司應在與健康管理服務合作機構的合作協(xié)議中增加服務質量的約定內容、違約條款以及違約中止合作相關條款，明確服務責任，保護客戶合法權益。發(fā)生違約中止合作的，依照合作協(xié)議解約后，將相關情況報送保險行業(yè)協(xié)會。

　 保險公司應建立對健康管理服務合作機構的定期評價監(jiān)督機制，加強評價結果的運用，督促服務機構改善服務質量，提升服務水平。

　 （十二）保險公司應向社會公眾披露其健康管理服務相關信息，在公司官網上對包含健康管理服務的保險產品或單獨提供的健康管理服務項目、合作機構名單等進行信息披露。披露信息應當遵循真實、完整、及時、有效的原則，不得有虛假記載、誤導性陳述和重大遺漏。

�。ㄊ�三）保險公司應規(guī)范開展和提供健康管理服務。保險公司總公司對分支機構開展健康管理業(yè)務負管理責任�？偣�司應對分支機構開展健康管理業(yè)務情況進行定期檢查，并將檢查結果報送銀保監(jiān)會及其所在地派出機構。

　（十四）保險公司應建立完善內部問責機制，針對出現(xiàn)的違規(guī)問題或重大風險事件，對相關責任人予以內部問責，并將問責情況報送銀保監(jiān)會及其所在地派出機構。

　 三、強化監(jiān)督管理

　 （十五）健康管理業(yè)務相關統(tǒng)計信息每半年報送一次。每年 7 月 31 日之前報送本年度上半年業(yè)務統(tǒng)計情況；每年 1 月 31 日之前報送前一年度業(yè)務統(tǒng)計情況和健康管理業(yè)務開展情況報告，內容應真實、完整、有據(jù)可查。

　 （十六）健康管理服務中發(fā)生重大事故和突發(fā)群體事件的，保險公司應第一時間啟動突發(fā)事件應急工作預案，組織開展處置工作并及時向銀保監(jiān)會及其所在地派出機構報告有關情況。

　 （十七）銀保監(jiān)會及其派出機構依法采取多種形式，對保險公司健康管理服務進行監(jiān)管。對保險公司違規(guī)開展健康管理服務損害客戶合法權益、出現(xiàn)重大風險或產生惡劣影響的，依法采取相應監(jiān)管措施，并可依法進行行政處罰；涉嫌犯罪的，依法移交司法機關。

　 （十八）支持保險行業(yè)協(xié)會積極開展行業(yè)自律，引導保險公司依法、合規(guī)開展健康管理服務。支持行業(yè)協(xié)會按照公開透明的工作原則，探索建立健康管理服務合作機構評價體系。支持行業(yè)協(xié)會建立保險公司健康管理業(yè)務交流平臺，牽頭組織行業(yè)共同制定服務、技術、數(shù)據(jù)等相關標準，建立相關信息共享機制。

　 本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行�！蛾P于健康保險產品提供健康管理服務有關事項的通知》（保監(jiān)發(fā)〔2012〕73 號）同時廢止。

　附件 保險公司健康管理業(yè)務統(tǒng)計表

　2020 年 9 月 6 日

　附件

　 保險公司健康管理業(yè)務統(tǒng)計表

　 統(tǒng)計區(qū)間：

　 填報公司：

　 填報人及電話：

　服務類別注 1

　服務內容注 2

　服務提供方注 3

　服務覆蓋人數(shù)注 4

　服務覆蓋人數(shù)占比（%）注 5

　服務使用人次注 6

　服務費支出（元）注 7

　服務提供方式注 8

　健康保險產品類別注 9

　 填報說明

　 注 1.服務類別：健康體檢、健康咨詢、健康促進、疾病預防、慢病管理、就醫(yī)服務、康復護理。

　 注 2.服務內容：健康管理服務具體內容。

　 注 3.服務提供方：保險公司直接提供、服務供應商提供。

　 注 4.服務覆蓋人數(shù)：保險公司提供健康管理服務所覆蓋的客戶總人數(shù)。

　 注 5.服務覆蓋人數(shù)占比：指服務覆蓋人數(shù)占公司客戶總數(shù)的比例。

　 注 6.服務使用人次：客戶主動提出服務需求或被動使用服務的合計人次。

　 注 7.服務費支出：保險公司向服務供應商支付的服務費。

　 注 8.服務提供方式：保險產品、單獨提供健康管理服務、健康保障委托管理服務內容、增值服務

　 注 9.健康保險產品類別：通過健康保險產品方式提供健康管理服務，應該填寫相應的保險產品類別，包括個人稅收優(yōu)惠型健康保險、疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險、護理保險，若涉及多類別保險產品，應一并填寫。

相關熱詞搜索：辦公廳 中國 保險公司