冊亨縣疫情防控個人承諾書

　 姓

　名

　 性

　別

　 身份證號

　 聯(lián)系方式

　 詳細(xì)地址

　 個人承諾 1.自覺遵守《傳染病法》、中央、省州疫情防控相關(guān)規(guī)定，不隱瞞本人及家人活動軌跡和健康狀況。

　 2.近 14 天內(nèi)本人及家人無境外、高、中風(fēng)險地區(qū)（武漢市、吉林省舒蘭市）旅居史。

　 3. 本人及家人近 14 天無與確診患者、疑似患者及其的密切接觸人員接觸史。

　4.近 14 天本人及家人近期無發(fā)熱、咳嗽、乏力等呼吸道癥狀。

�。� 如有，在橫線上說明診斷及核酸檢測結(jié)果：

　 。）

　5. 本人及家人所居住小區(qū)（村組）無新冠肺炎確診或疑似患者。（ 如有，在橫線上說明時間及患者情況：

　。）

　6.資格審查期間，本人嚴(yán)格落實科學(xué)規(guī)范佩戴口罩、注意手衛(wèi)生、做好個人防護(hù)、配合醫(yī)務(wù)人員做好健康監(jiān)測等各項防控措施。

　 7.本人已清楚相關(guān)法律法規(guī)，如上述承諾不實，導(dǎo)致傳染病傳播、流行，給他人人身、財產(chǎn)造成損害的，自愿承擔(dān)法律責(zé)任。

　 附件5

　 本人承諾以上所有填寫情況屬實，如有不實之處，本人承擔(dān)所有責(zé)任。

　承諾人簽名（按手�。�：

　 日期：

　年

　 月

　 日

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