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        寡緣_醫(yī)療糾風(fēng),緣何喝彩者寡?

        發(fā)布時間:2020-03-05 來源: 短文摘抄 點擊:

          什么都可以沒有,就是不能沒有健康;什么都可以有,就是不要有病。   這句極具調(diào)侃的話,不但真實地表達出了生命健康在個人生活中的至高地位,更辛酸地道出了對現(xiàn)行醫(yī)療環(huán)境的無奈。
          在民間版本中,醫(yī)院已經(jīng)成為“新四大害”之一,很多患者望醫(yī)院而卻步。據(jù)衛(wèi)生部2004年的統(tǒng)計,全國36%的居民生病后不去醫(yī)院就診,而是采取自我醫(yī)療的辦法。農(nóng)村自不待說,城市很多低收入階層和沒有參加醫(yī)療保險者,有了病也是能不進醫(yī)院就不進醫(yī)院。
          在高昂的醫(yī)療費用中,藥價占據(jù)了大“半壁江山”。據(jù)某省有關(guān)部門統(tǒng)計,去年該省居民平均每人看一次病要花79元,藥費占了60%。這說明,藥費是決定醫(yī)療費用的最主要因素。老百姓常說看不起病,普遍指的是藥價昂貴。而藥價昂貴,很大程度上是因為醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的不正之風(fēng)泛濫,“紅包”、回扣盛行。
          為了讓老百姓吃得起藥、看得起病,把藥價降下來,這幾年,國家花了大力氣在全國衛(wèi)生系統(tǒng)開展糾風(fēng)專項治理,加大了查辦醫(yī)療腐敗案件(特別是藥品回扣案件)的力度,并在全國推出藥品集中招投標(biāo)采購。其手段不可謂不嚴(yán)厲,其用心不可謂不良苦,其措施也不可謂不先進。但現(xiàn)實情況卻是,老百姓對此卻并不滿意,非但對治理整頓的成效難有褒詞,即使對揪出醫(yī)療蛀蟲這樣的重大戰(zhàn)果也越來越麻木,越來越無動于衷。
          老百姓不買賬,自然是有原因的。看不見醫(yī)院里藥價降了多少,倒看見平價藥店是開一家砸一家;看不見醫(yī)生的仁心仁術(shù),倒看見“為民醫(yī)生”屢屢出局;依然小病遭遇“大處方”,依然給了“紅包”才能安心上手術(shù)臺。政策預(yù)期與施行結(jié)果相去甚遠(yuǎn),老百姓自然評價不佳了。
          
          查辦案件難剎歪風(fēng)
          
          在專項治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療行業(yè)不正之風(fēng)中,醫(yī)生“紅包”和藥品回扣首當(dāng)其沖。各地紛紛施鐵腕出鐵規(guī),來似奔雷,過如秋風(fēng),輕者丟“飯碗”,重者進班房。以這樣的決心和力度,“紅包”、回扣仍然屢禁不止,藥價還是居高不下,為什么?
          在業(yè)內(nèi)人士看來,查辦案件不過是盛夏的暴雨,來得快,勢頭猛,去得也快,驟雨過后,天氣仍然酷熱難當(dāng)。在當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制沒有從根本上改革的情況下,醫(yī)療行業(yè)的大氣候不會改變,“紅包”、回扣現(xiàn)象也得不到根本遏制。
          目前,我國一家醫(yī)院的收入主要分為三大塊:國家投入、藥費和醫(yī)療費。由于國家投入嚴(yán)重不足,一直以來醫(yī)療費偏低,許多醫(yī)院便形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面,相關(guān)主管部門也默認(rèn)這種狀況的存在,甚至在政策上予以縱容,給高藥價大開“綠燈”。
          如某廠的xx牌參脈注射液,中央政府定價是110元/盒,藥品經(jīng)銷商竟可以從廠家拿到17元/盒。為什么藥價如此虛高,卻仍在國家政策許可范圍之內(nèi)呢?這里面,廠家虛列成本,物價部門審批不嚴(yán)是重要原因,國家最高零售價的定價體系也扮演著重要角色。
          “這個定價體系是不合理的!闭憬呈兴幤繁O(jiān)督管理局局長說。其一,參與定價的人員由廠家、流通企業(yè)、藥學(xué)專家和物價部門組成,就是沒有消費者。定價人員的根本利益一致,都傾向于定高價。其二,制定的只是最高零售限價,真正零售價可由市場調(diào)節(jié),所以各方寧愿定價高一點,回旋余地也大一點。
          正是由于藥品普遍虛高定價,在出廠價與零售價間形成了一個令人難以置信的利益空間,成為產(chǎn)生藥品回扣現(xiàn)象的源頭。而這一體制上的弊端,日積月累形成為一種“潛規(guī)則”,侵蝕到整個醫(yī)療行業(yè)的肌膚,其后果就是犯事的不只是一兩個膽大妄為者,而是成為業(yè)內(nèi)的一種生存常態(tài)。在這種生態(tài)環(huán)境之下,個別不同流合污者,被“逆淘汰”出局;倒是那些受到處分的,能引起業(yè)內(nèi)人士的“兔死狐悲”。
          一些醫(yī)生在收“紅包”、回扣時也在進行“成本效益”分析:如果在100個收者中只有10個甚至更少人被發(fā)現(xiàn),自然就會助長“不收白不收,收了還想收”的僥幸心理;如果有90個以上被發(fā)現(xiàn),肯定沒有人敢收。而且收“紅包”、拿回扣是非常隱蔽的事情,只有患者、醫(yī)藥代表與醫(yī)生一對一地進行私下交易。在難以掌握真憑實據(jù)的情況下,真正被發(fā)現(xiàn)、查處的概率是很低的。
          
          新制度遭遇尷尬
          
          藥品集中招投標(biāo)采購,是作為一項“陽光工程”在全國推出的,其制度設(shè)計的初衷就是亮化藥品購銷過程、減少交易環(huán)節(jié)、杜絕暗箱操作、遏制腐敗產(chǎn)生,最終達到降低藥價的效果。最初人們對它寄予厚望。但具體實施之后,卻成效不佳,老百姓抱怨比以前不見得少花錢。問題根子在哪里?去年湖北省查處的一起醫(yī)藥腐敗窩案或許可以給我們一些答案。
          這起由一封匿名信引爆的腐敗大案,貫穿醫(yī)藥公司――藥品集中招投標(biāo)辦公室――招標(biāo)公司――醫(yī)院整個藥品集中招標(biāo)采購環(huán)節(jié),涉案70多人,包括負(fù)責(zé)編制招標(biāo)藥品目錄和進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)的湖北省衛(wèi)生管理中心正、副主任,負(fù)責(zé)代理藥品集中招標(biāo)采購的招標(biāo)公司正、副處長,幾大醫(yī)院負(fù)責(zé)藥品采購的藥事部正、副主任等。
          一名涉嫌行賄罪的藥商是這樣描繪“行賄路線圖”的:首光要搞定的是省衛(wèi)生管理中心,它在目標(biāo)前期制作全省藥品招標(biāo)目錄,如果某種藥品不被列入目錄,一切免談;藥品通過招標(biāo),只是“萬長征走完了第一步”,要進入醫(yī)院,必須邁過藥劑科和藥事委員會這兩道門檻;而藥品進入醫(yī)院之后,要到達患者手中,其中的關(guān)鍵就是醫(yī)生的處方。這種種關(guān)卡,靠的就是金錢鋪路。
          一項旨在遏制腐敗的新制度,為何轉(zhuǎn)瞬間就變成滋生腐敗的溫床?有業(yè)內(nèi)人士分析,出現(xiàn)如此窘境的原因,是藥品集中招標(biāo)采購的管理體制和運行機制的缺陷造成的。就本案而言,突出表現(xiàn)為:一是招標(biāo)主體有問題。目前具有藥品招標(biāo)采購代理資格的中介機構(gòu),大多是由當(dāng)?shù)卣少徶行幕蛟O(shè)在衛(wèi)生部門下面的藥品集中招標(biāo)采購辦公室演變而來的,既當(dāng)運動員,又當(dāng)裁判員,壟斷了當(dāng)?shù)厮幤氛型稑?biāo)市場,沒有形成充分的市場競爭。二是管理不透明。目前實行的藥品集中招標(biāo)采購,領(lǐng)導(dǎo)掛帥的多,真正具體做這項工作只有三四個人,導(dǎo)致在編制藥品目錄、確定中標(biāo)企業(yè)以及選擇中標(biāo)藥品等關(guān)鍵環(huán)節(jié)上,基本上只少數(shù)人參加,且不對外公開,透明度不夠,漏洞很大。二是監(jiān)督機構(gòu)形同虛設(shè)。雖然成立了專門的藥品集中招標(biāo)采購監(jiān)督委員會,但由于藥品的特殊性,這個由各部門人員組成的機構(gòu)中真正懂藥品知識的少;而專家委員會在審核藥品時,常常要面對上千種藥品,短時間內(nèi)也無法一一認(rèn)真核準(zhǔn),再加上專家們大多也不愿得罪人,監(jiān)督乏力。
          今年3月,四川某縣查處的7名醫(yī)務(wù)人員收取藥品回扣窩案,同樣凸現(xiàn)了這一制度在杜絕藥價虛高、暗箱操作上的有心無力。案中涉及一種名為“典沙”的藥品,每支出廠價13元,招標(biāo)中標(biāo)價每支33元,藥商給醫(yī)生的處方回扣費是每支8~10元,另外給科主任1元/支,藥 房統(tǒng)方費1元/支,扣除這些“回扣”支出,醫(yī)藥代表仍有每支8~10元的利潤。
          “現(xiàn)在針對藥品公開招標(biāo)采購,專門出現(xiàn)了一種暗回扣,與以往比較,更為隱蔽。”某業(yè)內(nèi)人士透露。他解釋說,實行藥品公開招標(biāo)采購后,同一類藥品,中標(biāo)的可能有好幾家醫(yī)藥單位,醫(yī)院買誰不買誰的隨意性很大。為了提高各自藥品的銷售量,醫(yī)藥公司之間就展開了競爭,而競爭的內(nèi)容之一,就是向醫(yī)院提高藥品的回扣率,這就是暗回扣。
          
          體制改革方可治本
          
          四川某縣“醫(yī)療腐敗案”的辦案檢察官就遏制“藥品回扣”腐敗發(fā)表觀點,建議藥品招投標(biāo)委員會、物價部門、衛(wèi)生部門在確定標(biāo)價時,將藥品的中間環(huán)節(jié)利潤控制在20%、30%或更合理的范圍內(nèi),使藥商沒有更多的利潤去行賄,也就不可能有行賄的物質(zhì)基礎(chǔ),從而實現(xiàn)相對公平的競爭機制。這一建議極具針對性,但在實踐中恐怕難以奏效。
          據(jù)一位不愿透露姓名的醫(yī)藥界人士說,藥價降不下來,是由于除了患者以外,負(fù)責(zé)藥品集中招標(biāo)采購的各個部門沒有一個真心愿意降價。很簡單,價格降了,差價少了,回扣的空間也小了。
          招標(biāo)中介機構(gòu)目前基本上是以中標(biāo)藥品的6‰。收取中介費,藥價越高,中介費就越多。醫(yī)院要以藥品差價來補貼收入,當(dāng)然愿意選擇利潤高的,比如頭孢曲松鈉,十幾元錢一盒的中標(biāo),上百元一盒的也中標(biāo),醫(yī)院當(dāng)然會選后者。至于負(fù)有監(jiān)管之責(zé)的衛(wèi)生醫(yī)藥行政管理部門,也不希望藥價降得太多。在現(xiàn)行體制下,衛(wèi)生局長、衛(wèi)生廳長實際上是下屬醫(yī)院的“總院長”,衛(wèi)生行政主管部門同醫(yī)院有著緊密的利益聯(lián)結(jié),有的還對醫(yī)院創(chuàng)收進行提成或收受醫(yī)院的贊助和獎金。因此有人認(rèn)為,藥招只是一種形式上的改進,根本沒有觸及問題的本質(zhì)核心。
          現(xiàn)在關(guān)于如何降低藥價問題社會上討論很多,其中最熱烈的觀點就是醫(yī)藥分家。一些人認(rèn)為,只要醫(yī)藥一分家,藥價便會應(yīng)聲而落,老百姓醫(yī)療費用也就降低了。但現(xiàn)實卻并不樂觀,F(xiàn)在不少地方都開設(shè)了平價藥房,藥品的價格倒是降下來一些;但醫(yī)院為補償損失,又出現(xiàn)了“以醫(yī)養(yǎng)藥”的局面,比如開大處方、增加不必要的檢查和過度治療,老百姓的直接感受就是到醫(yī)院看病的錢并沒有比過去少花。
          為什么這頭稍微按下去,那頭又冒起來?因為醫(yī)院維持運行要靠自身的創(chuàng)收的現(xiàn)狀沒有改變,醫(yī)生的醫(yī)療行為就必然與利益掛鉤。這就不僅僅是管理的問題,更重要是體制問題,現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制非改不可。
          在市場經(jīng)濟條件下,醫(yī)療衛(wèi)生體制應(yīng)該遵循多層次多元化原則,私立醫(yī)院是營利機構(gòu),公立醫(yī)院不營利,慈善醫(yī)院是救助性醫(yī)療機構(gòu)。公立醫(yī)院主要解決醫(yī)療保險對象的醫(yī)療需求問題,面向下薪階層,政府財政應(yīng)有充足的經(jīng)費來保障;面向高收入人群的私立醫(yī)院應(yīng)該有政策引導(dǎo)鼓勵其發(fā)展,滿足對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)有需要的人群;對貧困人群還應(yīng)有慈善機構(gòu)辦的慈善醫(yī)院,減免他們的醫(yī)療費用。
          把公立醫(yī)院從創(chuàng)收經(jīng)濟體的怪圈中釋放出來,回歸其公共福利事業(yè)的本來面目,是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標(biāo);逐漸增加國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入,則是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基礎(chǔ)。據(jù)統(tǒng)計,目前我國對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入占國民生產(chǎn)總值的比例在世界上是最低的,這種現(xiàn)象不可思議。
          維護人民的身體健康,是社會主義國家的重要職責(zé),也是構(gòu)建和諧社會不可或缺的要件。在這個問題上,政府需要拿出更多的誠意和更實在的行動。

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