香港醫(yī)改的討論對內(nèi)地最大的啟示，在醫(yī)療改革時需要通盤考慮醫(yī)療、教育等其他福利支出。如果醫(yī)療由政府包辦，教育仍由私人負(fù)擔(dān)，那么，這個社會也不見得非常和諧。 　　
　　貧民區(qū)天水圍最近成為了香港有史以來公立和私立醫(yī)療融合的試點區(qū)。在香港，所謂的家庭醫(yī)生一直以來就是私立醫(yī)療的一部分，只有有錢人才享受得起，但是，現(xiàn)在天水圍社區(qū)的試點目標(biāo)恰恰是最低層的民眾。
　　試點啟動的當(dāng)日――6月18日，陳女士在接受本地媒體的訪問時很興奮。因為天水圍落成時間不久，公立醫(yī)療還沒有實現(xiàn)配套，所以她之前都是頗費周折去鄰地的社區(qū)看公立醫(yī)生。天水圍倒是有一些私家診所，也離家很近，但是，一次兩三百的診費卻讓陳女士望而卻步。如果私人門診的費用便宜，又不用費時等待，那該多好!這是典型的魚和熊掌兼得的夢想!不過，還是實現(xiàn)了。
　　
　　按香港醫(yī)院管理局的計劃，在天水圍公立診所求診1年或以上的慢性病人有資格申請加入試點。參加試點的病人只需要支付與公立門診一樣的費用就可以在私家診所就診。每年，病人可看醫(yī)生10次，包括復(fù)診6次以及4次傷風(fēng)感冒、發(fā)燒等。其中，政府負(fù)責(zé)提供藥物、驗血和X光檢查費用，而私家醫(yī)生提供診治、身體檢查、監(jiān)控病情等服務(wù)。當(dāng)然，一個額外的要求就是，病人應(yīng)將私人醫(yī)生當(dāng)成家庭醫(yī)生，一經(jīng)固定不能隨意更換。
　　而同期，香港醫(yī)管局還推行了一個“耀眼行動”計劃，與家庭醫(yī)生試點是同一主題下不同的措施�！耙�眼行動”緣于香港社會老齡化日趨嚴(yán)重的現(xiàn)實。有關(guān)專家估算，香港每年大約產(chǎn)生2萬多個白內(nèi)障新患者。如果患者全部在公立醫(yī)院動手術(shù)，平均的等候時間大概要3年。對許多老人來說，3年的時間實在太長，可能他們在等的過程中已經(jīng)死亡。而私家醫(yī)院雖然不用排隊，但治療費非常貴，至少需要花8000元左右，因此，很多香港的老人即使患有白內(nèi)障也不去治療。而按現(xiàn)在的計劃，每名獲選的病人可獲得政府5000元的補助，病人補足剩下的余款。而領(lǐng)取綜合援助的老人是免費治療。
　　這是香港目前正在進行的醫(yī)療改革的一小部分。
　　
　　香港沒有內(nèi)地醫(yī)療制度之弊
　　
　　2008年6月5日，香港城市大學(xué)亞洲管理中心和新力量網(wǎng)絡(luò)主辦的香港公共醫(yī)療改革吸引許多公眾、醫(yī)療業(yè)界的關(guān)注。香港和內(nèi)地近年都在討論醫(yī)療改革。其中，香港的討論可能對內(nèi)地具有啟發(fā)意義。
　　3年前，有媒體披露國務(wù)院發(fā)展研究中心一個課題組的意見，認(rèn)為內(nèi)地的醫(yī)療改革基本不成功，存在內(nèi)地醫(yī)療保險成了“富人的俱樂部”、城鄉(xiāng)醫(yī)院的服務(wù)水平相差極大、醫(yī)生開大處方等問題。由此，對內(nèi)地醫(yī)療制度的質(zhì)疑不斷增加，改革的壓力也不斷加大。
　　回過頭來看香港，看病不能說是享受，但至少不是一件鬧心的事。
　　在香港，只要擁有香港身份證，就可以享受公立醫(yī)療。在港居住超過180天的人大多可以領(lǐng)這個身份證。只要持這個身份證，排隊掛號，大家都是平等的。香港的富豪在預(yù)約公立診所的服務(wù)時不可能說自己是富豪就可以排得更前，也不可能說自己是醫(yī)院院長的親戚就得到優(yōu)待，絕大部分關(guān)于排隊預(yù)約的事情由計算機系統(tǒng)來完成。
　　剛從內(nèi)地來港居住的徐女士對筆者說，她原以為來港后看病貴可能還麻煩，結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)這邊看病比內(nèi)地便宜了不少。而且還出奇地方便。在內(nèi)地，她首份工作的公司沒有給她買醫(yī)療保險，而之后的公司給她辦了醫(yī)療保險，可是報銷的門診費用也不多。因此，她自己的總結(jié)是，身體健康時，這份保險買了無用；而身體不好時，保險不夠用。而來到香港后，她不僅感覺公立醫(yī)療的費用便宜，一次幾十元或者上百元，而且感到很公平。大多數(shù)病人都是提前預(yù)約，到時間去了基本上就可以看醫(yī)生，也未見有人靠關(guān)系插隊等，醫(yī)生護士的態(tài)度也很好。
　　另外，徐女士比較開心的還是香港醫(yī)生無法開大處方，因此很省心。香港是從制度上消除了大處方問題。徐女士介紹說，她向公立醫(yī)療普通科門診求診，一次收費就是45港元，沒有其他的藥費、掛號費、治療費、檢查費等，所有的費用就是這個45港元。而如果是住院，患者只需要交100元一天，其中還包括三餐、住宿、檢查和手術(shù)等所有事項。
　　
　　公立醫(yī)療太好也有后遺癥
　　
　　對此，香港醫(yī)院管理局主席胡定旭的觀點是，從醫(yī)療的供給層面來分析，香港實際上是“社會主義”性質(zhì)的地區(qū)。香港政府人均醫(yī)療投入每年達4000多港元。因此，許多專業(yè)人士也認(rèn)為香港的醫(yī)療制度是世界上最好之一。
　　從香港醫(yī)療總支出的圖表也可以看出：收入不高的階層實際支付最少的醫(yī)療費。17億元這部分的費用事實上大多是收入偏低的社會階層支付，這也是身體比較差的群體，占醫(yī)療總支出的2.9％。也是最小的一塊。事實上，這與當(dāng)時殖民地政府的思路有關(guān)�！鞍矒帷必毭竦囊粋�辦法就是讓他們醫(yī)療無憂，因此，當(dāng)時的公立醫(yī)療服務(wù)雖然水平一般，但是醫(yī)療費用很低。低收入階層一方面不交個人所得稅，另一方面不用買醫(yī)療保險，安撫的效果當(dāng)然很好。
　　這個體系一直得到維持，公立醫(yī)療服務(wù)不斷改善，價格還基本維持不變，因此，像徐女士這樣的“新港人”喜歡香港的醫(yī)療自在情理之中。而收入較好的白領(lǐng)大多數(shù)是由公司出錢購買私立醫(yī)療保險，他們的看病費用中很大部分是由保險承擔(dān)，這就是84億元這部分。當(dāng)然還有一部分是114億元，這里面可能分成兩部分：門診和住院。家庭經(jīng)濟狀況還好的居民患小病大多看私立門診，一方面是省時間，另一方面是圖方便，私立門診在香港的社區(qū)隨處都有。
　　另外一塊是在私立醫(yī)院。筆者了解的情況是有兩個群體。一個是香港最富有的階層。他們住私立醫(yī)院的豪華病房，自己直接支付。另一部分是游客貢獻。很有意思的是，大陸游客占很大的比重。港澳自由行開通后旅客量增大，有些旅客生病后就會人住私立醫(yī)院。因此，游客也貢獻于114億這部分支出。
　　但是，香港食物及衛(wèi)生局局長周一岳卻認(rèn)為，香港公私立醫(yī)療分工雖然科學(xué)，但平衡易打破。從數(shù)據(jù)上來看，香港公立醫(yī)療大約用去所有資金投入的66.3％，起到主渠道的作用，而私立用去33.7％。這表面上看是公平與效率的最佳平衡。但是，這種平衡也容易被打破。比如經(jīng)濟景氣時，可能更多人愿意光顧私立醫(yī)療機構(gòu)，這時私立醫(yī)療的供應(yīng)沒有跟上，也有可能出現(xiàn)擁擠的現(xiàn)象。另一種情況就是公立醫(yī)院越辦越好，舒適度提高，會有更多人寧愿犧牲時間也要來排公立醫(yī)療機構(gòu)的隊。因此，公立醫(yī)療機構(gòu)的資源負(fù)荷越來越重，等待時間越來越長。而私立醫(yī)療機構(gòu)的病人數(shù)下降，被迫提高醫(yī)療費用，病人人數(shù)越來越少。后一種情況已在香港出現(xiàn)。
　　“就香港醫(yī)療制度本身而言算是個好的制度。這幾年，醫(yī)院人力物力都有所增加，而醫(yī)院的舒適度也提高了�，F(xiàn)在即使有錢人也愛去公立醫(yī)院。因此，私立和公立無意間產(chǎn)生了 兩極化市場�！敝芤辉勒J(rèn)為。
　　現(xiàn)實的情況是，一方面公立醫(yī)療得到政府很高的資助，耗去很大的公共資金。另一方面是，私立醫(yī)療卻完全依賴極高的收費來生存。香港大學(xué)一學(xué)生的探親家屬曾因小病人住私立醫(yī)院一天，醫(yī)療費用高達近萬元。而前文提到的“家庭醫(yī)生試點”和“耀眼行動”事實上就是融合公立和私立醫(yī)療的嘗試。香港這種公私兩極化市場雖然短期內(nèi)不會在內(nèi)地出現(xiàn)，但是在設(shè)計醫(yī)改路徑時似乎也要注意這個問題。
　　
　　包辦型醫(yī)療制度能否持續(xù)
　　
　　徐女士雖然覺得香港的醫(yī)療制度很好，“看一次病比吃一餐飯還便宜”，“但是，人口老齡化之后，看病的人越來越多，香港政府能一直這么做嗎?”徐女士問筆者。確實，這也是香港人目前最擔(dān)心的地方。今天的制度，明天卻可能變成包袱，這就涉及可持續(xù)問題。
　　很早以前，香港這種政府包辦型的醫(yī)療制度讓當(dāng)?shù)氐墓�共政策研究者感到�?dān)心。政府資助的比重過高，2006－2007財政年度里，最低的政府資助額達到82.7％，而最高的是97％，也就是說，病人只出成本3％至17％左右的費用。而這個權(quán)利不僅是香港永久居民享有，諸如在香港讀書、工作的其他居民也一起享受。隨著香港社會的國際化進程加深，后面一部分的人口事實有增多的趨勢。因此，一份美國哈佛大學(xué)專家小組報告的結(jié)論在香港引起“地震”：香港醫(yī)療制度的優(yōu)勢在于以低成本、高效益實現(xiàn)很好的醫(yī)療供給，醫(yī)療服務(wù)相當(dāng)公平。但是，醫(yī)療服務(wù)水平參差不齊，醫(yī)療融資制度能否維持將是今后香港要面對的大問題。
　　據(jù)估計，香港的人口比重將從去年每8人中1位老人增至2030年每4人中1位老人。一些跟地域有關(guān)的疾病發(fā)生率也在呈上升態(tài)勢。-因此，香港食物及衛(wèi)生局的估計是，如果現(xiàn)在不做任何變革，公立醫(yī)院的醫(yī)療擁擠度將驚人地上升。
　　而應(yīng)對的策略如果是加稅，香港就會喪失低稅率的制度優(yōu)勢，這可能直接削弱香港的競爭力。而另一個策略就是擠壓其他開支。但是如教育等開支一旦縮小，也會從另一角度削弱香港的競爭力。因此，香港的醫(yī)療融資成為燙手山芋。周一岳認(rèn)為，最后的策略就只能是改變醫(yī)療融資本身。
　　許多人擔(dān)心香港的醫(yī)療制度會逐步向美國式轉(zhuǎn)型。不久前，美國一名年僅12歲的男童死于細菌感染。而這個感染一開始是從一只壞牙開始，此后一直向上蔓延。而如果這個牙齒能夠早點被拔出來，孩子的死亡可能就會避免。遺憾的是，這個男孩并沒有牙齒保險。與這孩子一樣，美國有900萬兒童沒有基本的醫(yī)療保險，也就是生病后要么接受高昂的治療，要么任由發(fā)展。在現(xiàn)行香港的醫(yī)療制度下，這種故事不大可能發(fā)生。香港人即使不買保險，也能夠享受低廉的公立醫(yī)療，這就是稱之為“社會主義”的來由。但香港人現(xiàn)在的擔(dān)憂是，政府要求個人投入增加時，香港的醫(yī)療制度會不會悄然滑向美國那一端，健康狀況不好的人是否會陷入如12歲男童般的無助狀態(tài)?
　　事實上，香港政府也非常謹(jǐn)慎地推行醫(yī)療改革，不僅將咨詢方案交由市民討論，政府官員還親赴各種公眾論壇進行解釋和說服。政府一再重申一個重要的既定政策：就是不容許有市民因經(jīng)濟困難而得不到適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)，并且政府還用“輔助”醫(yī)療融資方案來明示政府仍將是公立醫(yī)療費用的主要承擔(dān)者。但是，反對聲音仍然非常強大。
　　客觀地說，一個人從出生就享受著低廉的公立醫(yī)療，除稅收外，他或她不需要交納額外的其他費用。對于內(nèi)地人來說，這個是夢想中的醫(yī)療體制。但是，政府的財力雄厚也不是無窮無盡的。2008至2009財政年度，香港的教育、社會福利和社會治安占政府經(jīng)常開支的23.8％、17.6％、11.8％，而到2033年，公共醫(yī)療開支大約將占政府經(jīng)常開支的27.3％。到時候，教育、社會福利等投入必定要做出犧牲。
　　這就是魚和熊掌不可兼得的問題。香港醫(yī)改的討論對內(nèi)地最大的啟示，在醫(yī)療改革時需要通盤考慮醫(yī)療、教育等其他福利支出。如果醫(yī)療南政府包辦，教育仍由私人負(fù)擔(dān)，那么，這個社會也不見得非常和諧。

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