做強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，某種程度上，是取代大醫(yī)院的部分功能，最終瓦解大醫(yī)院的勢(shì)力，這可能是解決公立醫(yī)院痼疾的可行辦法。 　　 　　5個(gè)月前，新的醫(yī)改方案正式出臺(tái)，這是中國(guó)醫(yī)改在經(jīng)過(guò)4年徘徊之后，首次明確將醫(yī)療定位為“公共產(chǎn)品”。新醫(yī)改方案中2009年至2011年有五項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，其中公立醫(yī)院改革和國(guó)家基本藥物制度是重中之重，更是難中之難。
　　近日，繼國(guó)家基本藥物目錄公布之后，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺又在新聞發(fā)布會(huì)上表示，公立醫(yī)院改革文件正在制定的最后階段，不久就將頒布，12個(gè)改革試點(diǎn)城市屆時(shí)也將得到確定，并列出了今年公立醫(yī)院改革的三項(xiàng)具體任務(wù)。至此，新醫(yī)改正式拉開了大幕。
　　而在決定事業(yè)單位實(shí)施績(jī)效工資時(shí)，溫家寶總理曾表示，實(shí)行績(jī)效工資后，醫(yī)生原有的工資待遇決不會(huì)降低，還會(huì)提高。這說(shuō)明，10月1日就要啟動(dòng)的事業(yè)單位績(jī)效工資也在為新醫(yī)改鋪路。
　　
　　難走的第二步
　　
　　在第一步確立基本藥物目錄的工作靠政府強(qiáng)力推動(dòng)之后，接下來(lái)的這一步，似乎更艱難。
　　首先是資金問(wèn)題。根據(jù)新醫(yī)改方案，未來(lái)3年醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)改革各級(jí)政府計(jì)劃投入8500億元。財(cái)政部副部長(zhǎng)王軍曾解讀8500億元的具體投向，首先用于確保支持五項(xiàng)重點(diǎn)改革，要確保絕大部分或者說(shuō)主要的部分用于基層。但基層醫(yī)院，像社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，改的力度很大，都是財(cái)政投入保證工資，財(cái)政有多少?而這8500億同樣是需要地方政府配套的，一些地方政府財(cái)政已經(jīng)相當(dāng)緊張，地方債的發(fā)行也有些不盡如人意，地方配套能否完全到位還是個(gè)問(wèn)題。即使8500億資金全部到位，這筆錢能否支撐基層醫(yī)院一直到2011年的支出?財(cái)政投入是否具有可持續(xù)性?金融危機(jī)更加大了不確定性。
　　其次是操作層面會(huì)遇到種種阻力。在中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制中，長(zhǎng)長(zhǎng)的銷售鏈一直廣受詬病，從全國(guó)總代理到各地二級(jí)代理，再到醫(yī)藥公司、醫(yī)藥代表，層層中間各環(huán)節(jié)，使藥品的最終售價(jià)是出廠價(jià)的十幾倍甚至上百倍，高額利潤(rùn)養(yǎng)活了利益鏈上的諸多中間環(huán)節(jié)。而國(guó)家基本藥物制度要求政府統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)，統(tǒng)一配送，完全取消了中間環(huán)節(jié)。目前中國(guó)有1.3萬(wàn)多家藥品批發(fā)商，完全失去原有生存空間的這些數(shù)量巨大的藥品批發(fā)商，可能會(huì)給基本藥物制度的建立帶來(lái)劇烈沖擊。
　　目前中國(guó)有4700多家藥品生產(chǎn)企業(yè)，存在很多上百家企業(yè)生產(chǎn)同一種藥品的情況，國(guó)家基本藥物制度要求基本藥物實(shí)行政府統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)，統(tǒng)一配送到醫(yī)院，不可能所有生產(chǎn)同一類藥品的都會(huì)中標(biāo)，這就意味著過(guò)去有些生產(chǎn)同一類藥品的企業(yè)之間要產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)藥企業(yè)兼并重組不可避免，政策導(dǎo)向?qū)⑼苿?dòng)國(guó)內(nèi)藥品流通市場(chǎng)集中度快速提高，部分中小醫(yī)藥企業(yè)將面臨嚴(yán)峻考驗(yàn)。所有的利益調(diào)整都會(huì)面臨巨大的阻力和激烈的博弈。
　　藥品生產(chǎn)企業(yè)和藥品批發(fā)商再加上處于同一條利益鏈上的本就積重難返的公立醫(yī)院，三方合謀會(huì)對(duì)基本藥物制度的實(shí)施造成多大的阻力，目前還很難說(shuō)。
　　
　　架空大醫(yī)院?
　　
　　即使上述基本藥物制度可能帶來(lái)的問(wèn)題全部解決，制度的最終實(shí)現(xiàn)還有一個(gè)最大的阻礙，那就是公立醫(yī)院。在具體實(shí)施中，如果公立醫(yī)院的改革不能同步實(shí)行，則國(guó)家基本藥物制度不可能單獨(dú)推進(jìn)。
　　衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所研究員劉克軍認(rèn)為，“公立醫(yī)院改革若不能同步，國(guó)家基本藥物制度建設(shè)便不能成功。比如基本藥物制度中很好的購(gòu)銷零差率，在實(shí)際實(shí)行中，一個(gè)很可能的結(jié)果是，抵擋不住回扣，誰(shuí)給的回扣大，醫(yī)院便用誰(shuí)的藥。如果更徹底一點(diǎn)，不是實(shí)行購(gòu)銷零差率，而是實(shí)行出廠價(jià)和銷售價(jià)零差率，但這會(huì)引起醫(yī)院和藥廠的不滿，若強(qiáng)行推行，肯定會(huì)遇到阻力。公立醫(yī)院改革不到位，國(guó)家基本藥物出臺(tái)后，可能只會(huì)好一段時(shí)間，但早晚是下有對(duì)策�！�
　　國(guó)家基本藥物制度改革和公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改方案的重要支柱，也是醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)，如果這兩項(xiàng)改革都能成功，對(duì)于目前的利益格局來(lái)說(shuō)，將會(huì)是一次顛覆性的改變，兩項(xiàng)改革同時(shí)推進(jìn)，遇到的阻力自然也會(huì)是空前的。
　　公立醫(yī)院的改革可以說(shuō)是醫(yī)改的難中之難。目前，公立醫(yī)院改革已計(jì)劃在12座城市的100所醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)，根據(jù)計(jì)劃，年內(nèi)將在東、中、西地區(qū)各選擇一批有代表性的城市開展試點(diǎn)。
　　雖然長(zhǎng)期以來(lái)形成的以藥養(yǎng)醫(yī)模式已經(jīng)難以為繼，醫(yī)患關(guān)系劍拔弩張，但用“以技養(yǎng)醫(yī)”取代現(xiàn)有的“以藥養(yǎng)醫(yī)”，同樣面臨種種困難。而以藥養(yǎng)醫(yī)模式不改變，國(guó)家基本藥物制度很可能會(huì)形同虛設(shè)。
　　“中國(guó)新醫(yī)改的大方向是正確的，但中間的過(guò)程非常復(fù)雜，可能不會(huì)像預(yù)期的那樣按時(shí)間表完成。一些核心的東西太難動(dòng)了�！眲⒖塑娺@樣說(shuō)，“整個(gè)醫(yī)療體系的改革和發(fā)展，在世界各國(guó)都存在問(wèn)題，只是中國(guó)的問(wèn)題相對(duì)嚴(yán)重。醫(yī)療體系中利益集團(tuán)可以分為四塊：政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供者和消費(fèi)者。世界各國(guó)都是在不同利益集團(tuán)間不斷協(xié)調(diào)。在整個(gè)醫(yī)改中，可能沒(méi)有完美的政策，關(guān)鍵是看政府如何取舍。在中國(guó)，消費(fèi)者并沒(méi)有形成統(tǒng)一的利益集團(tuán)，要想得到更多的好處和實(shí)惠，只能是政府逐步把利益劃回給老百姓�！�
　　而政府總是會(huì)受龐大利益集團(tuán)掣肘。
　　“很多三級(jí)醫(yī)院非常強(qiáng)勢(shì)，當(dāng)醫(yī)改直接觸及他們的利益時(shí)，便會(huì)遇到極強(qiáng)的阻力，往往會(huì)進(jìn)行不下去，到現(xiàn)在為止，公立醫(yī)院改革還是醫(yī)改中最棘手的問(wèn)題�！庇袑＜疫@樣告訴記者，他認(rèn)為，公立醫(yī)院改革不到位，新醫(yī)改的成就便可能毀于一旦。做強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，某種程度上，是另起爐灶取代大醫(yī)院的部分功能，最終瓦解大醫(yī)院的勢(shì)力，這可能是解決公立醫(yī)院痼疾的可行辦法，“要把病員截留在社區(qū)，三級(jí)醫(yī)院最后實(shí)質(zhì)上是要架空的�！碑�(dāng)這個(gè)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的時(shí)候，基本藥物制度才能真正建立。

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