自從4月份新的醫(yī)改方案公布，新醫(yī)改如何推進(jìn)一直是各界關(guān)注的焦點(diǎn)。從國(guó)家基本藥物目錄的出臺(tái)，到公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的確立，每走一步似乎都步履蹣跚，而這還只是新醫(yī)改最簡(jiǎn)單的開始。
　　基本目錄確立之后，如何確保各醫(yī)療機(jī)構(gòu)_定會(huì)按規(guī)定價(jià)格使用并且只用目錄規(guī)定的藥物，是個(gè)太棘手的問題。按已出臺(tái)的政策，要對(duì)基本藥物實(shí)行統(tǒng)一招標(biāo)、統(tǒng)一價(jià)格、統(tǒng)一配送，這必然摧毀在藥品生產(chǎn)廠家和醫(yī)院之間層層中間環(huán)節(jié)的生存空間，而在此之前，眾所周知正是這些有著高額利潤(rùn)的中間環(huán)節(jié)拉高了藥價(jià)，他們有著巨大的操控醫(yī)藥市場(chǎng)的能量。推行藥品“三統(tǒng)一”必然遇到重重阻力。
　　按照新醫(yī)改的三年計(jì)劃，到2010年，國(guó)家基本藥物制度將初步建立，并推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。很多業(yè)內(nèi)人士對(duì)記者表示對(duì)此并不樂觀，因?yàn)樽枇��?shí)在太大。醫(yī)療從原來(lái)的市場(chǎng)化模式轉(zhuǎn)向公益性，整個(gè)醫(yī)療體系需要一個(gè)全新的運(yùn)作模式。
　　新醫(yī)改方案特別是基本藥物制度的設(shè)計(jì)在很大程度上借鑒了寧夏模式，寧夏一些專家也參與了制度起草。早在2006年，寧夏便開始推行藥品“三統(tǒng)一”�；�本藥物目錄也和國(guó)家出臺(tái)的有很大重合。3年過去了，寧夏的藥品“三統(tǒng)一”基本已經(jīng)不存在障礙，為下一步的公立醫(yī)院改革打下了良好的基礎(chǔ)。把寧夏首府銀川作為一個(gè)醫(yī)改的樣本細(xì)細(xì)解剖，也許對(duì)目前眾多為醫(yī)改如何具體推行頭疼的省市有極佳的借鑒意義。
　　
　　艱難起步
　　　2005年，醫(yī)改市場(chǎng)化方向失敗，下一步將如何改尚無(wú)定論，藥價(jià)已經(jīng)虛高到病人吃不起藥，醫(yī)患關(guān)系更是劍拔弩張，看病難看病貴成為醫(yī)療中的痼疾。當(dāng)時(shí)為了解決看病難和看病貴的問題，寧夏回族自治區(qū)分管文教衛(wèi)生的副主席鄭小明領(lǐng)人調(diào)研。調(diào)查到底是什么原因造成了貴和難，以研究怎么從根本上解決問題。調(diào)研結(jié)果是找出了四難，三貴。難是因?yàn)榇逍l(wèi)生室名存實(shí)亡，鄉(xiāng)衛(wèi)生院破爛不堪，農(nóng)民沒有地方看病，基層醫(yī)院也缺少合適的醫(yī)生，病人看病不方便，大醫(yī)院太貴，百姓沒有錢，看不起病。把病人住院發(fā)票拿來(lái)分析，發(fā)現(xiàn)貴首先是藥貴，1萬(wàn)塊錢有6000塊藥錢，其次是大型設(shè)備檢查費(fèi)貴，三是高值醫(yī)用耗材價(jià)格貴。
　　看病難可以通過加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和提高服務(wù)能力等方式解決�？床≠F的問題，當(dāng)時(shí)全國(guó)很多地方都推行藥品招標(biāo)，寧夏亦然，但招的結(jié)果卻是越來(lái)越貴，因?yàn)槿绻�招�?biāo)的品種便宜，醫(yī)生不用，投標(biāo)企業(yè)把藥品改頭換面，便把價(jià)格大幅度提高，每家醫(yī)院有幾十家企業(yè)配送，醫(yī)院選擇余地非常大，而每家配送企業(yè)同樣可以供很多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所以便宜的好藥漸漸被擠出市場(chǎng)，看病貴的問題依然沒有解決。在新醫(yī)改方案出臺(tái)之前，看病貴還是個(gè)全國(guó)性的難題。
　　在不斷的摸索中，寧夏提出了“三統(tǒng)一”，即統(tǒng)一招標(biāo)、統(tǒng)一價(jià)格、統(tǒng)一配送。招標(biāo)只招廠家不招商家，使藥價(jià)大幅度降低，藥品實(shí)行一品一規(guī)，杜絕了藥品改頭換面商品名眾多的情況；配送實(shí)現(xiàn)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)，通過招標(biāo)選出了兩家配送企業(yè)，其它企業(yè)一律不準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)供藥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能從規(guī)定的配送企業(yè)進(jìn)藥，不能從任何其它渠道進(jìn)藥，配送企業(yè)明確劃分配送范圍，不能跨區(qū)域配送。應(yīng)該說，理論上，這是一套近乎完美的方案，但執(zhí)行起來(lái)卻遭遇了幾乎壓垮改革的困難，因?yàn)椤叭�統(tǒng)一”觸碰了太多的利益群體。
　　2006年5月底，寧夏一級(jí)基本藥物目錄出臺(tái)，因?yàn)閷幭泥l(xiāng)村一年的用藥量才有8000萬(wàn)元，所以對(duì)市場(chǎng)沖擊不是很大。當(dāng)時(shí)藥價(jià)降價(jià)幅度達(dá)48％，達(dá)到了預(yù)期效果。12月供二級(jí)醫(yī)院使用的二級(jí)目錄出臺(tái)，2007年8月，三級(jí)目錄確定。至此，活躍在醫(yī)藥市場(chǎng)中間環(huán)節(jié)的2.7萬(wàn)名從業(yè)人員全部喪失了利益空間。且不說拼命掙扎的這些中間環(huán)節(jié)從業(yè)人員，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)也以配送不到位為由，擅自采購(gòu)其它藥品，有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)自己私人開有藥房，自然不愿意用配送的藥。
　　改革伊始，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和配送企業(yè)都出現(xiàn)很多不適。
　　作為銀川最大的�？漆t(yī)院，銀川市婦幼保健醫(yī)院負(fù)責(zé)人告訴記者，婦產(chǎn)科、兒科適用的藥在目錄中本就很少，量已經(jīng)很少了，如果配送再出問題，就會(huì)無(wú)藥可用。那時(shí)一個(gè)很深的體會(huì)就是找不上藥。讓病人出去買又違反處方法的規(guī)定。醫(yī)院只能不斷給醫(yī)生、臨床解釋。
　　銀川市所屬唯一一家三級(jí)甲等醫(yī)院銀川市第_人民醫(yī)院，2006年底開始推行“三統(tǒng)一”。分管業(yè)務(wù)的副院長(zhǎng)杜秦川告訴記者，剛開始運(yùn)行時(shí)，感覺一些臨床醫(yī)生不太理解。很多原來(lái)用習(xí)慣的藥全都沒有了，病人吃習(xí)慣的藥也沒有了。有醫(yī)生找藥劑科，找醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，問什么藥都沒有是怎么回事。有一段時(shí)間連VE都供不上，因?yàn)樘�便宜，利�?rùn)太低，沒有廠家愿意供貨。
　　作為銀川現(xiàn)在五家配送企業(yè)中最大的一家，中國(guó)醫(yī)藥控股公司寧夏分公司也是銀川實(shí)行“三統(tǒng)一”后的第一家配送企業(yè)，負(fù)責(zé)人申祖援告訴記者，剛開始他們非常難，他們做了50年醫(yī)藥配送，原來(lái)都是自由采購(gòu)自由銷售，“三統(tǒng)一”后，只能從定點(diǎn)中標(biāo)企業(yè)購(gòu)藥，而那些中標(biāo)的企業(yè)，有很多因?yàn)橹袠?biāo)后核算覺得利潤(rùn)太小，直接廢標(biāo)了，像第一批招標(biāo)的VC針劑，中標(biāo)企業(yè)報(bào)價(jià)7分錢一支，這根本不可能有利潤(rùn)。每次招完標(biāo)都有幾十上百家藥廠不來(lái)簽合同書。有的藥廠并不把寧夏市場(chǎng)放在眼里，整個(gè)寧夏市場(chǎng)份額可能就頂北京一個(gè)大醫(yī)院。當(dāng)時(shí)配送企業(yè)聯(lián)系廠家的時(shí)候，對(duì)方干脆關(guān)掉手機(jī)，失去了蹤影。所以總會(huì)出現(xiàn)有藥采購(gòu)不到，無(wú)法給醫(yī)療機(jī)構(gòu)供貨的情況。
　　國(guó)藥控股在寧夏一年差不多5億的配送量，這至少需要1.5億流動(dòng)資金，而當(dāng)時(shí)他們經(jīng)過一次集資才有8000萬(wàn)流動(dòng)資金，周轉(zhuǎn)非常困難。而政府測(cè)算規(guī)定的3％的配送率，使這個(gè)包袱很重的老國(guó)企面臨虧損。去年3月份，16家醫(yī)院沒有及時(shí)回款，這幾乎是配送企業(yè)不可承受之重。配送率自然很低，也造成一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床斷藥。配率最低的時(shí)候僅僅20％。醫(yī)療機(jī)構(gòu)告狀，說春節(jié)長(zhǎng)假?zèng)]有藥。
　　而作為唯一受惠方的百姓，開始對(duì)此也不能理解。一些人想要的藥買不到，和醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生沖突，有個(gè)別人甚至去砸醫(yī)院的窗戶。一些老人吃慣某種藥，忽然買不到了口離退休干部中一些級(jí)別很高的人直接把狀告到了省一級(jí)。醫(yī)院更是怨聲載道。政府部門只能不斷出面協(xié)調(diào)督導(dǎo)，衛(wèi)生局工作量驟增。
　　執(zhí)行難、配送難、回款難，每一難都足以摧毀藥品“三統(tǒng)一”進(jìn)程�！巴ㄟ^3年努力，可以說新模式才初步建立起來(lái)，現(xiàn)在已經(jīng)比較順了。2007年和2008年每月都要把院長(zhǎng)找來(lái)開會(huì)�！�三統(tǒng)一’不僅推進(jìn)非常艱難，而且不斷出現(xiàn)反復(fù)�！便y川市衛(wèi)生局長(zhǎng)田豐年如是說。
　　
　　政府如何主導(dǎo)
　　
　　新醫(yī)改把衛(wèi)生事業(yè)定性為公益性，和市場(chǎng)化改革最大的不同就是，所有的改革都要由政府主導(dǎo)完成。政府主導(dǎo)首先需要政府對(duì)改革強(qiáng)力推進(jìn)。新醫(yī)改是還利于民，除了保證老百姓的利益，其它相關(guān)方方面面的利益 都被損害了，政府是百姓利益唯一的代言人。“主要領(lǐng)導(dǎo)只要決心有一點(diǎn)點(diǎn)動(dòng)搖，是推不到今天的，趴在這個(gè)利益鏈條上的人太多了口醫(yī)改的難度不僅僅是錢的問題，更難的是決心和信心問題�！碧镓S年感慨到。
　　剛開始，很多人以為推進(jìn)“三統(tǒng)一”不過是一陣風(fēng)，很快就刮過去了，所以并不重視。沒想到，3年來(lái)，在寧夏，在銀川，“三統(tǒng)一”的規(guī)定就是高壓線，誰(shuí)碰觸都會(huì)付出代價(jià)。寧夏回族自治區(qū)共有5個(gè)地級(jí)市，去年因配送問題就有兩個(gè)市的衛(wèi)生局長(zhǎng)被免職。16個(gè)院長(zhǎng)因?yàn)闆]有及時(shí)回款受到黃牌警告，如果再出現(xiàn)一次也會(huì)被免職。如果醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用非中標(biāo)的藥品，院長(zhǎng)同樣會(huì)被撤職。田豐年告訴記者，已經(jīng)撤了好幾個(gè)院長(zhǎng)了。3年間，寧夏前前后后處分的、加上撤職的院長(zhǎng)有上百個(gè)，從衛(wèi)生院到衛(wèi)生局都有。自治區(qū)領(lǐng)導(dǎo)說，要用鐵的手段推這個(gè)政策，這樣才能推得下去。自治區(qū)層面壓力很大，推了3年，自治區(qū)書記為“三統(tǒng)一”做了幾次批示。
　　從省一級(jí)來(lái)推，抗壓能力較強(qiáng)，方向找準(zhǔn)了，規(guī)則制定好了，就一定要堅(jiān)定不移地執(zhí)行，這可能是寧夏推行“三統(tǒng)一”成功的根本。而對(duì)很多地方來(lái)說，這一點(diǎn)可能是最難的。
　　“我們招標(biāo)的時(shí)候，多少人說話啊�！碧镓S年回憶，“我們采取了很多措施，把能想的辦法都想盡了，以盡可能避免人為因素的干擾。所有人手機(jī)都收了。當(dāng)時(shí)抽專家，我們根據(jù)不同目錄層次抽不同的專家。全區(qū)組織了500人的專家?guī)�。中�?biāo)結(jié)果第一時(shí)間公布，使關(guān)系廠家根本沒有機(jī)會(huì)找人�！�
　　“‘三統(tǒng)一’推行到現(xiàn)在，規(guī)范了醫(yī)藥購(gòu)銷行為，把趨利購(gòu)銷模式完全斬掉了，建立了新的模式。也規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)行為和醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為�！碧镓S年說。截至2008年12月底，銀川市388家執(zhí)行藥品“三統(tǒng)一”政策的醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定目錄藥品申購(gòu)率平均達(dá)到100％，合同履約期內(nèi)60日回款率達(dá)到100％，三方行政合同簽定率100％。
　　政府的主導(dǎo)作用不僅表現(xiàn)在對(duì)改革的強(qiáng)力推進(jìn)，同時(shí)表現(xiàn)在對(duì)問題的疏導(dǎo)。舊的東西撤掉了政府的手一定要能伸進(jìn)去。
　　鄉(xiāng)村和社區(qū)，政府的手已經(jīng)伸了進(jìn)去�！盎鶎有l(wèi)生定位就是公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療，就干這兩樣。目前銀川共有46個(gè)衛(wèi)生服務(wù)站，3個(gè)衛(wèi)生服務(wù)中心，一個(gè)站大約服務(wù)2萬(wàn)居民，包括所有的流動(dòng)人口，都是一樣待遇�！便y川市衛(wèi)生局基層與公共衛(wèi)生處處長(zhǎng)湯齊生告訴記者。在星光華、益康等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，記者看到服務(wù)站的工作人員正在補(bǔ)充站內(nèi)人口健康檔案，以便對(duì)輻射范圍內(nèi)每個(gè)人的健康狀況了如指掌，真正做到預(yù)防為主，治療為輔。所有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站實(shí)行統(tǒng)一管理，除了場(chǎng)地大小不同，每個(gè)站的設(shè)施和服務(wù)內(nèi)容完全相同，像連鎖店一樣。
　　目前銀川在6個(gè)區(qū)縣中的5個(gè)做人人事有基本醫(yī)療服務(wù)試點(diǎn)，病人看一次病僅1塊錢，藥品不收費(fèi)。“其實(shí)并沒有增加財(cái)政投入，只是變了一下新農(nóng)合的支付方式，從新農(nóng)合基金里面抽了一部允用來(lái)買藥了。”田豐年說。
　　但公立醫(yī)院還有待進(jìn)一步改革�！八庂M(fèi)收入是醫(yī)院三大收入之一，實(shí)行‘三統(tǒng)一’之后，現(xiàn)在實(shí)際上各個(gè)醫(yī)院很困難，藥品總收入下降，說明醫(yī)院流動(dòng)資金減少�，F(xiàn)在兩家醫(yī)院負(fù)增長(zhǎng)，兩家醫(yī)院呈個(gè)位數(shù)增長(zhǎng)。原來(lái)醫(yī)院收入都是兩位數(shù)往上翻。我們是想讓醫(yī)院由現(xiàn)在的收入增長(zhǎng)型轉(zhuǎn)入成本控制型，但目前醫(yī)院困難重重，院長(zhǎng)們可能是敢怒不敢言，院長(zhǎng)有院長(zhǎng)的難處，政府拿掉藥這塊后，一定同時(shí)要伸手進(jìn)來(lái)。這樣醫(yī)院才能實(shí)現(xiàn)良性運(yùn)轉(zhuǎn)。不能怪公立醫(yī)院，原來(lái)就給了醫(yī)院一個(gè)趨利機(jī)制，它能不趨利嗎?不能讓醫(yī)院體現(xiàn)公益性，它只是政府實(shí)現(xiàn)公益性的載體。這是下一步改革要解決的問題。國(guó)家下一步也會(huì)面臨這個(gè)問題，只是各地可能存在差異性。我們推到這個(gè)程度，下一步就期待著公立醫(yī)院改革，不改醫(yī)院非常困難�！�
　　田豐年告訴記者，銀川已經(jīng)剝離了醫(yī)院的離退休人員，減輕醫(yī)院負(fù)擔(dān)。重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，今年政府已經(jīng)投了幾百萬(wàn)。最頭疼的醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備采購(gòu)則納入政府審批范圍。但若要推動(dòng)公立醫(yī)院改革，銀川市6家市屬公立醫(yī)院原有的共6.8億債務(wù)是最大的問題，這個(gè)目前還沒找到好的解決辦法�！拔也荒芾斫�，公立醫(yī)院改革就是給一個(gè)新程序，老問題不解決，新程序沒法運(yùn)行。舊的債務(wù)就是老問題。”
　　做過多年醫(yī)院院長(zhǎng)的田豐年告訴記者，如果不解決醫(yī)院?jiǎn)栴}，只是單純地降低藥價(jià)病人，看病總體花費(fèi)不會(huì)降低多少，因?yàn)獒t(yī)院總會(huì)有辦法把收入搞上去，比如提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用�，F(xiàn)在銀川藥品價(jià)格平均下降了40％多，而百姓看病費(fèi)用只下降了約10％，如果不解決醫(yī)院的發(fā)展問題，醫(yī)療費(fèi)用和藥品下降肯定不會(huì)是等比例的。
　　
　　政策的平衡點(diǎn)
　　
　　寧夏“三統(tǒng)一”的制度設(shè)計(jì)很完善，具備極強(qiáng)的可操作性。寧夏自治區(qū)層面共出臺(tái)了《自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中標(biāo)藥品采購(gòu)使用管理暫行辦法》、《自治區(qū)衛(wèi)生廳醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品統(tǒng)一配送與使用檢查辦法》等20多個(gè)政策法規(guī)，事元巨細(xì)，對(duì)“三統(tǒng)一”涉及的所有問題都有詳細(xì)規(guī)定，面面俱到。之所以設(shè)計(jì)得如此細(xì)致，是想最大程度上控制人為因素和二次公關(guān)，不留一點(diǎn)縫隙，使政策不致在實(shí)施中變形�？梢哉f，政府可以強(qiáng)力推進(jìn)，很大程度上也得益于制度設(shè)計(jì)的完善細(xì)致。
　　藥品招標(biāo)實(shí)行一廠一品一規(guī)，不像過去，一個(gè)藥品三個(gè)廠家中標(biāo)，那結(jié)果會(huì)是廠家再到醫(yī)院公關(guān)，相當(dāng)于給醫(yī)院留下了空間，現(xiàn)在沒有空間了。中國(guó)郵政物流、中國(guó)醫(yī)藥集團(tuán)兩家國(guó)企和三家民營(yíng)企業(yè)共五家配送企業(yè)，配送區(qū)域劃分得非常清楚，配送機(jī)構(gòu)之外的任何企業(yè)都不能給醫(yī)院配送藥品。每個(gè)區(qū)域有一家主配，一家副配企業(yè)，只有主配配不上時(shí)，才能讓副配供貨。所有這些都是想把中間環(huán)節(jié)壓縮掉，并規(guī)范企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為。
　　在“三統(tǒng)一”最初推行中，正是因?yàn)樵敿?xì)的極具操作性的設(shè)計(jì)，才把所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中間環(huán)節(jié)的后路斷掉了，使“三統(tǒng)一”的實(shí)現(xiàn)成為可能。但另一方面，當(dāng)“三統(tǒng)一”基本理順之后，過細(xì)的規(guī)定往往會(huì)導(dǎo)致一些問題。
　　一種藥只招一個(gè)廠家，潛在風(fēng)險(xiǎn)就是藥廠萬(wàn)一停產(chǎn)，配送企業(yè)將很被動(dòng)。目前補(bǔ)標(biāo)機(jī)制還不夠完善，如果一個(gè)廠家不生產(chǎn)了。還不能做到馬上補(bǔ)標(biāo)。
　　還有像三精片、阿莫西林、小可丸等，目前成本價(jià)已經(jīng)高于3年前的中標(biāo)價(jià)了，需要及時(shí)調(diào)整中標(biāo)藥價(jià)。
　　配送率3％，經(jīng)過配送企業(yè)改制或控制成本等目前一家配送企業(yè)已經(jīng)基本都不虧損，但配送企業(yè)表示，他們的利潤(rùn)很低，不能支持?jǐn)U大再生產(chǎn)。目前醫(yī)藥配送行業(yè)全國(guó)平均水平一般利潤(rùn)率在6％～8％。
　　一個(gè)更嚴(yán)重的問題是，可能造成品種不能正常代理。每個(gè)外地中標(biāo)企業(yè)一般來(lái)說不愿意把攤子鋪得過大，不會(huì)同時(shí)把藥品提供給五家配送企業(yè)，而是選擇一家作為自己在寧夏地區(qū)的總代理。為了各自企業(yè)的利益，目前五家配送企業(yè)之間代理品種互相封鎖。配送企業(yè)之間不能實(shí)現(xiàn)代理共享，后果就是，很多時(shí)候，一個(gè)企業(yè)要某種藥需要政府出面協(xié)調(diào)。在采訪中，配送企業(yè)表示，希望能把配送區(qū)適當(dāng)放開，實(shí)現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)互補(bǔ)。
　　目前寧夏“三統(tǒng)一”政策已略有松動(dòng)，比如耗材一個(gè)品種可以選一個(gè)到三個(gè)廠家。在壟斷和競(jìng)爭(zhēng)之間找到平衡點(diǎn)，可能是決定藥品“三統(tǒng)一”成敗的重要細(xì)節(jié)。

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