美國健保改革怎么這么難 事業(yè)單位分類改革方案
發(fā)布時間:2020-03-17 來源: 短文摘抄 點擊:
在1965年7月(約翰遜總統(tǒng)任內(nèi))現(xiàn)行的醫(yī)保方案成為法律之前,從西奧多?羅斯福、富蘭克林?羅斯福、杜魯門、肯尼迪,一直到約翰遜總統(tǒng),各界一直圍繞要不要設(shè)立醫(yī)保體系開展辯論;其后又主要圍繞著覆蓋范圍開展辯論,迄今奧巴馬政府仍在摸著石頭過河。
作為美國醫(yī)改立法進入“參眾兩院各自全體討論和表決”階段前的最后一關(guān),10月13日,美國國會最后一個有權(quán)制定健保改革草案的編制內(nèi)委員會――參議院財政委員會姍姍來遲地通過了自己制定的醫(yī)改版本。相對于其他委員會7月份各自通過的4個版本,參院財委會的版本立場較為折中,里面既沒有政府資助的保險計劃,也沒有要求雇主必須提供保險,僅僅提出所有美國人必須有保險。然而。就是這樣一個在西方國家中最后一個補全民醫(yī)保課的改革計劃,遭到了共和黨幾乎全盤的反對,84%已有醫(yī)保的美國民眾,也多數(shù)不贊成。
情急之下,奧巴馬不惜聲稱成本控制是啟動醫(yī)改的主要原因――它甚至比實現(xiàn)全民醫(yī)保還重要?墒,在全球醫(yī)療資源浪費最嚴重的美國實行成本控制談何容易!之前,眾院民主黨人提出的“政府給臨終病人提供咨詢服務,便于其選擇放棄晚期治療”,就被共和黨人指責為“死亡判決”,并引發(fā)了民間反醫(yī)改示威的空前浪潮。再說,“救急又救窮”的醫(yī)改勢必要增加稅費,誰來承擔的問題將更為棘手。在參眾兩院將現(xiàn)有5個醫(yī)改方案融合為一的過程中,復雜繁瑣的程序、多元利益的博弈、兩黨理念的分歧以及財政預算的限制,都會影響到最后出臺的新法案的變革力度。這種曲折反復,在美國健保改革近百年歷史上屢見不鮮。
健保改革百年艱辛路
在1912年、1960年、1992年、2000年、2008年,健保改革多次成為總統(tǒng)大選中的核心議題之一。爭論內(nèi)容大體可以分為兩個階段:在1965年7月(約翰遜總統(tǒng)任內(nèi))現(xiàn)行的醫(yī)保方案成為法律之前,從西奧多?羅斯福、富蘭克林?羅斯福、杜魯門、肯尼迪,一直到約翰遜總統(tǒng),各界一直圍繞要不要設(shè)立醫(yī)保體系開展辯論;其后又主要圍繞著覆蓋范圍開展辯論,從1973年在尼克松第二總統(tǒng)任期內(nèi)通過聯(lián)邦法律對該體系進行補充,到1992年克林頓上臺重啟健保改革,再到小布什和現(xiàn)任總統(tǒng)奧巴馬,健保改革一直在摸著石頭過河。
健保問題最早成為政治圈討論的公共議題是在1850年代,皮爾斯總統(tǒng)基于健康作為一個私人問題政府介入會被視作違憲的理由,否決了全國性精神健康法案。那時候,絕大多數(shù)美國人都認同這一做法。在1912年之前,聯(lián)邦對于病患沒有采取任何法律意義上的幫助,聯(lián)邦將這一問題下放給州政府解決,州政府又交由私人機構(gòu)解決。那些家庭難以負擔的老弱病患的醫(yī)療需要基本都由私人醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)以及宗教機構(gòu)解決,且看起來順理成章。
但工業(yè)化和城市化改變了這一格局。當都市人口日益密集的時候,美國醫(yī)院的數(shù)量從1873年不到200家激增到1900年的4000家,醫(yī)學教育也逐漸走向規(guī)范化,相應的教育費用不斷增長,醫(yī)生也越來越希望漲工資,于是在20世紀初,美國醫(yī)療費用不斷上升。
此時興起的進步主義運動及時發(fā)現(xiàn)了這一問題,為了改善勞工的境遇,西奧多?羅斯福在任期內(nèi)(1901~1909)開啟了許多關(guān)于設(shè)立醫(yī)保制度的立法動議,但這些努力基本上都在院外進行。其后的幾任總統(tǒng)大多比較保守,盡管其間也有具有進步主義傾向的總統(tǒng)比如威爾遜,但是他上任后健保問題從未在其啟動的國內(nèi)改革中占有優(yōu)先地位,而且其后期注意力轉(zhuǎn)向了國際事務和第一次世界大戰(zhàn)。1929~1933年的經(jīng)濟蕭條推動健保問題再次進入議事日程。1932年民主黨人羅斯福當選后,和他的顧問們(其中一些來自于社工和醫(yī)療機構(gòu))對健保問題涉及的一些微妙的政治問題作了適當?shù)钠胶狻T谒牡谝蝗纹趦?nèi),他主張建立全國性的健保項目作為《社會安全法》的一部分,但當他發(fā)現(xiàn)反對該項目的利益集團的抵制會導致《社會安全法》流產(chǎn)時,還是暫時擱置了這一項目。在其執(zhí)政后期,盡管二戰(zhàn)已打響,羅斯福還是努力將健保改革引入公共討論中,可惜1945年8月羅斯福去世,打斷了這一進程。
健保改革者們認為,羅斯福的繼任杜魯門過于保守,不會將羅斯福的自由主義日程堅持下去。然而杜魯門在上任之初向國會建議起草的一攬子改革計劃,幾乎都建立在羅斯福生前構(gòu)想的基礎(chǔ)上。這一計劃涉及健保問題的有:提供聯(lián)邦資金資助建立新的醫(yī)院和資助醫(yī)學研究,以吸引醫(yī)生到醫(yī)生短缺的地區(qū);給醫(yī)院和醫(yī)務中心設(shè)定全國統(tǒng)一標準;按照社會安全體系的要求,設(shè)立全國性的健保基金,所有美國公民可以自愿參與進來,他們以后生病接受治療,健保基金將會支付醫(yī)療費。杜魯門的這項計劃將所有階級都覆蓋在內(nèi),是全民醫(yī)保的雛形。1945年,杜魯門的健保立法建議遞交國會,國會的保守派宣稱該項立法實際上是“民主黨在趁機將醫(yī)療社會主義化”。反對該項立法的美國醫(yī)療協(xié)會(AMA)向每一名會員收取25美元的費用,以共計3500萬美元雇用了知名公關(guān)公司,單單在1949年就花費了1500萬美元來游說國會和公眾。該公關(guān)公司把全民醫(yī)療保險和共產(chǎn)主義緊密聯(lián)系起來,最終導致該法夭折。共和黨人在1946年控制了美國國會,暫停了所有推行全民醫(yī)療保險的想法。
到1950年代隨著冷戰(zhàn)開始,沒有人敢提出全民醫(yī)保。1960年總統(tǒng)大選,健保問題再次成為辯論的熱點議題。在多輪辯論中,尼克松和肯尼迪嚴格按照杜魯門時期共和、民主兩黨界限分明的立場進行辯論。尼克松呼吁設(shè)立健保體系,在該體系中,超過65歲的人可以自愿選擇政府保險或者私人保險;肯尼迪則建議老年人的健保應當被納入《社會安全法》。然而一些國內(nèi)外問題再次將健保問題的重要性掩蓋了。4年后新的大選開啟,由于一半65歲以上的老年人沒有醫(yī)保,健保問題再次成為焦點,兩大政黨仍然堅持先前各自的立場,肯尼迪遇刺后繼任的副總統(tǒng)林登?約翰遜更提出了“偉大社會”構(gòu)想。這一構(gòu)想中,除了采取行動消除心臟病、癌癥和心肌梗塞外,另外一個主題就是設(shè)立醫(yī)保,通過社會安全體系為老年人提供健康保險。這一計劃雖然沒有被指控為社會主義化,但這一政府計劃只覆蓋其中部分而非所有醫(yī)療費用。在國會,曾多次阻撓健保立法通過的共和黨參議員巴里?M?戈德華特對這一方案發(fā)起了猛烈攻擊,認為這一法案不應該取代先前的個人自愿選擇的體系,只能作為一個補充體系存在。最終約翰遜還是當選,當時正值國會選舉,民主黨占據(jù)了國會大多數(shù)議席,約翰遜靠著民主黨人的支持,于1965年7月30日促使該法案在國會通過。
在尼克松執(zhí)政期間,聯(lián)邦政府于1973年制定《醫(yī)療保險組織法案》(HMO ACT),鼓勵民間建立健康維護組織(HMOs),要求雇主除了一般的醫(yī)療保險外,還要提供HMO讓員工選擇。此后克林頓和小 布什在任內(nèi)都曾啟動對醫(yī)保體系的改革,但最終都歸于失敗。
利益的多元與觀念的沖突
從美國健保改革屢戰(zhàn)屢敗的歷史看,多元的利益和觀念的沖突是健保改革頻頻遇挫的根本原因。全民醫(yī)保需要消費者、醫(yī)生、制藥公司、保險公司以及各州的配合,在民選政治中,這些因素之間的矛盾會直接反映到國會立法程序中來。利益集團對美國國會立法的影響很大,當國會在運籌損害他們利益的立法草案時,他們就會投入資金尋找合適的議員表達他們的反對意見,或者直接寫信給議會表達反對聲音。在美國健保改革史上,制藥公司、保險公司和醫(yī)療協(xié)會可謂三駕馬車,這三駕馬車背后還有與它們利益攸關(guān)的股票持有人。
建立政府公辦保險機構(gòu)是本輪改革爭論的焦點之一。按照奧巴馬的思路,公辦保險機構(gòu)可以和私立保險業(yè)進行競爭,客戶可以在其間做選擇,這樣可以有效解決目前保費過高,以及保險業(yè)覆蓋面窄的問題。但這樣一來必然觸動保險業(yè)的利益,他們財力雄厚,可以拿出大筆資金進行院外游說,民主黨內(nèi)的“藍狗議員”就接受他們的資助,充當?shù)种平”8母锏募毕蠕h。藍狗聯(lián)盟成立于1952年,在相當長時間內(nèi),這一黨內(nèi)組織曾有效幫助民主黨奪取原屬共和黨的國會議席,但在一些具體議題上,藍狗議員反對增加政府開支的理念使這一民主黨內(nèi)的保守派備受黨外保守派和相關(guān)利益集團的青睞,民主黨不得不面對這種內(nèi)部紛爭。奧巴馬旨在擴大覆蓋范圍的健保改革勢必擴大政府開支,這與藍狗議員的理念沖突。
醫(yī)生行業(yè)對健保改革的抵制開始于保險業(yè)介入醫(yī)療領(lǐng)域之后。1929年經(jīng)濟危機期間,達拉斯市的貝勒大學醫(yī)院首創(chuàng)“藍十字”醫(yī)療保險,其后,各種營利性的保險公司也相繼參與了醫(yī)療保險。保險公司的介入使醫(yī)生的收入和保險公司的利益趨向一致。而在此之前,早在1910年美國醫(yī)療協(xié)會(AMA)曾明確寫給當時正在積極籌劃工人醫(yī)療保險的美國勞動法規(guī)協(xié)會主席,表示他們正在做的事情和AMA的初衷不謀而合,表示AMA愿意支持他們的行動,將醫(yī)療保險變成一項全國性的計劃。可是,當1917年美國15個州開始推動標準醫(yī)療保險法案的相關(guān)立法事宜時,各州的醫(yī)生社團卻對此表示強烈反對,也最終瓦解了AMA的支持立場。當保險業(yè)介入醫(yī)療服務收費付費后,醫(yī)療協(xié)會成為醫(yī)改的鐵桿反對者。
除了保險公司和醫(yī)療協(xié)會,全民醫(yī)保還遇到其他障礙。例如制藥界擔心政府會變成一個壟斷的買家,而且會加大對物美價廉藥品的需求,直接影響他們的收益。雇主們普遍認為強制醫(yī)保大大增加了企業(yè)的生產(chǎn)成本。最奇怪的是,工會(尤其是美國勞工聯(lián)盟)也對強制性醫(yī)療保險持保留態(tài)度。工會領(lǐng)袖擔心他們提供社會福利的合法角色會被政府取代,從而使得工會在職場的影響力減弱。這些利益集團結(jié)成了鞏固的聯(lián)盟。每當政府啟動健保改革,他們就站出來強烈反對。杜魯門時期,美國醫(yī)療協(xié)會在1948年12月的該協(xié)會刊物上發(fā)表文章稱:“全民健康保險……體現(xiàn)了一切政治控制的罪惡,違背了美國的傳統(tǒng),是走向全面國家社會主義的危險信號!碑1993年9月克林頓正式向國會提出要控制醫(yī)療成本時,醫(yī)生、保險業(yè)主還有雇主都強烈反對。美國醫(yī)療協(xié)會、保險公司和小企業(yè)主聯(lián)盟等機構(gòu)斥資數(shù)億美元進行宣傳,攻擊希拉里的“大政府、高稅收”徹底“違背了美國中產(chǎn)階級的價值觀”。
此外觀念上的分歧也是阻礙改革的重要因素。個人主義和自決、不信任政府,以及依賴民間機構(gòu)來應對社會議題等,是美國的核心政治理念2,--。共和黨一直以來便是秉持著“小政府、大社會”的政治理念,迎合民眾從捍衛(wèi)腰包出發(fā)希望減少政府開支的想法。對于此輪健保改革,大多數(shù)已經(jīng)購買保險且有穩(wěn)定工作的中產(chǎn)階級理念上支持但在實際操作上反對。這種矛盾心態(tài)在民調(diào)中充分顯示出來,絕大多數(shù)美國人都同意政府應該替人民所需的醫(yī)療保險埋單,但是被問及是否愿意支付更高的社會安全稅來支持醫(yī)保時,很多人表示反對。
憲政安排中復雜的立法程序
美國的制憲先賢們?yōu)榱藢崿F(xiàn)各方利益的制衡,在立法程序中做了體制和程序上的安排。這樣一來,很難出現(xiàn)特定的利益集團利用自身的強大優(yōu)勢通過一些不利于公共利益的法律。但是在另一方面,這種復雜的立法程序也增加了立法成本,尤其是醫(yī)療保險改革這種牽扯太多利益主體的全社會性質(zhì)的立法,要想通過這些層層關(guān)卡實在太難了。
美國的立法動議,通常都是在兩院同時被提出,除非涉及某個議院獨有的權(quán)利。之后國會把議案轉(zhuǎn)給兩院相關(guān)的專門委員會,由委員會及其成員進行密集的咨商,如果立法議題有足夠的重要性,委員會將舉行公共聽證會,來了解正反兩方的意見。接下來,委員們將對這項新的立法投票,也可以修改后再投票。如果這項立法沒有在委員會審議階段取得批準,這項立法就此停止。此輪改革,有權(quán)審議健保改革草案的國會委員會有5個,其中4個早在7月份就陸續(xù)通過了各自的醫(yī)改版本:7月15日,參院衛(wèi)生、教育、勞工和退休金委員會通過醫(yī)療衛(wèi)生改革提案,成為首個批準醫(yī)改提案的國會委員會,標志著民主黨倡導的醫(yī)療改革進人了快車道;7月17日凌晨,眾院籌款委員會經(jīng)過16個多小時的漫長辯論,終于以23比18的結(jié)果批準了醫(yī)療改革提案;同日,眾院教育與勞工委員會以26比22票批準改革提案;7月31日,眾院能源和商務委員會趕在國會8月休會前以31比28票的微弱優(yōu)勢表決通過醫(yī)改方案,使奧巴馬總統(tǒng)提出的這項內(nèi)政重點議題得以再進一步。等到參院財委會10月13日通過8290億美元的醫(yī)改法案,民主黨的醫(yī)改夢想已漸露曙光。
盡管現(xiàn)在美國健保改革已獲得國會5個相關(guān)委員會全部通過,但是出爐的5個方案在核心問題上分歧很大。要把這5個委員會的方案合并難度就可想而知,再分別交由眾參兩院集體討論并各自表決,更容易產(chǎn)生變數(shù)。如果兩院審議后出爐的版本有別,兩院會成立一個會議委員會來協(xié)調(diào)解決分歧,會議委員通常由兩院部分議員組成。如果會議委員會向國會報告的版本在兩院都得到通過,那么議案將被提交總統(tǒng)批準。但在此之前,整個批準的過程異常復雜與艱難。這就是美國及奧巴馬健保改革步履維艱的體制方面原因。
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