2005年2月，阿馬蒂亞?森教授在香港發(fā)表的演講中再次對(duì)毛澤東時(shí)代中國(guó)的醫(yī)療體系表示贊揚(yáng)。森并不是毛澤東的盲目崇拜者。1987年，在與他人合著的《饑餓與公共行動(dòng)》一書(shū)中，森就指出，1959年到1962年的中國(guó)大饑荒是一個(gè)可怕的事件，其間，民主機(jī)制的缺乏導(dǎo)致了短時(shí)間內(nèi)死亡率的急劇上升。反毛者對(duì)他的這段話(huà)十分津津樂(lè)道。然而，森在同一本書(shū)之作出的另一些判斷卻被人忽略了。

他指出，雖然大饑荒會(huì)在短期內(nèi)提高死亡率，并引起廣泛的關(guān)注，但持續(xù)的營(yíng)養(yǎng)不良和普遍的不健康狀況才是發(fā)展中國(guó)家更難解決的問(wèn)題。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，后者會(huì)造成更多人的死亡。森因此高度稱(chēng)贊中國(guó)在食物和醫(yī)療資源（包括農(nóng)村的醫(yī)療服務(wù)）分配方面比印度公平得多，這使毛澤東時(shí)代的中國(guó)人在健康狀況方面遠(yuǎn)勝于同時(shí)代的印度。他的一句話(huà)十分形象：“印度平常每八年填滿(mǎn)棺材的尸骨就超過(guò)了中國(guó)那場(chǎng)嚴(yán)重的三年大饑荒了”。

　　1979年中國(guó)開(kāi)始了市場(chǎng)導(dǎo)向的改革。從那以后，中國(guó)的經(jīng)濟(jì)規(guī)模增加了10倍，人們的生活水平也顯著提高。人均收入的快速提高無(wú)疑為公民健康的改善提供了更多的資源。改革前，中國(guó)在醫(yī)療方面的花費(fèi)只相當(dāng)于GDP的3%，遠(yuǎn)低于世界平均水平；
到2002年，它的醫(yī)療總費(fèi)用占GDP的比例達(dá)到5.42%，已經(jīng)超過(guò)世界平均水平。花費(fèi)大幅提高是否帶來(lái)了人民健康的長(zhǎng)足進(jìn)步呢？結(jié)果令人很失望。雖然預(yù)期壽命仍在增長(zhǎng)，嬰兒死亡率也持續(xù)下降，但改善速度非常緩慢。正如森指出的，1978年以來(lái)，“印度和中國(guó)預(yù)期壽命的差距從14歲下降到7歲”。中國(guó)的重要智庫(kù)——國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心最近也公開(kāi)承認(rèn)，中國(guó)近20年的醫(yī)療改革是“不成功的”，甚至是“完全失敗的”。

　　人們收入提高了，營(yíng)養(yǎng)改善了，國(guó)家投入醫(yī)療保健中的資源增加了，為什么國(guó)人的健康水平變化不大呢？當(dāng)然，決定健康水平的變量很多，包括社會(huì)、文化、經(jīng)濟(jì)等因素。一個(gè)可能妨礙健康水平改善的因素是不斷積累的社會(huì)經(jīng)濟(jì)不平等。過(guò)去25年中，一系列跨國(guó)實(shí)證研究已經(jīng)把社會(huì)經(jīng)濟(jì)不平等跟發(fā)病率、死亡率和預(yù)期壽命聯(lián)系起來(lái)了。它們發(fā)現(xiàn)，在其它條件相同的情況下，一個(gè)國(guó)家越是不公平，其健康狀況也越差，其作用機(jī)制可能是相對(duì)剝奪的心理效應(yīng)，也可能是社會(huì)凝聚的破壞以及其他機(jī)制。中國(guó)曾經(jīng)是個(gè)相當(dāng)平等的社會(huì)；
直到九十年代還有人抱怨中國(guó)過(guò)于平等。這些人的詛咒確實(shí)產(chǎn)生了魔力，今天中國(guó)收入分配的不平等水平已經(jīng)超過(guò)了解放以后任何時(shí)期，甚至超過(guò)了世界上大多數(shù)國(guó)家。在短短25年間，從非常平等到極端不平等到巨變無(wú)疑已經(jīng)嚴(yán)重?fù)p害了這個(gè)國(guó)家的居民健康狀況， 導(dǎo)致健康改善遲緩的更直接因素則是政府不愿或不能承擔(dān)為醫(yī)療事業(yè)籌資的責(zé)任。這個(gè)因素也間接的跟上述因素有關(guān)。在世界上有數(shù)據(jù)可查192個(gè)國(guó)家中，收入越不平等的國(guó)家，醫(yī)療總費(fèi)用中政府支出的比例就越�。�
政府支出的比例越小，醫(yī)療費(fèi)用在不同人群之間的分擔(dān)就越不平等；
醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)越不平等，該國(guó)的健康水平就越差。中國(guó)的情況就是如此。

　　毛澤東時(shí)代的中國(guó)堅(jiān)持平等主義的原則。解放以后，政府一直致力于建立一套廉價(jià)的、惠及所有居民的基本醫(yī)療服務(wù)體系。到七十年代末，全體城鎮(zhèn)居民和大部分農(nóng)村居民都能夠獲得基本醫(yī)療保障。這是中國(guó)能夠在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平很低的情況下取得令人羨慕的健康成就的主因。1978年，世界醫(yī)療組織在阿拉木圖召開(kāi)會(huì)議，討論“到2000年人人享有醫(yī)療保健”的目標(biāo)；
那時(shí)，中國(guó)的醫(yī)療體制便是世界各國(guó)學(xué)習(xí)的典范。

　　經(jīng)濟(jì)改革深刻改變了城市醫(yī)療體系的基礎(chǔ)。這里有兩個(gè)參數(shù)很重要。一個(gè)是政府的政策導(dǎo)向，它將影響政府投資醫(yī)療保健的意愿；
另一個(gè)是政府的汲取能力，它將影響政府投資醫(yī)療保健的能力。從政策導(dǎo)向看，改革后，中國(guó)決策者優(yōu)先考慮的不是平等和社會(huì)安全，而是快速的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。作為快速增長(zhǎng)的代價(jià)，他們能夠容忍一定程度的不平等，并犧牲一些基本的人類(lèi)需要，包括醫(yī)療保健。他們似乎相信，當(dāng)“餅”越做越大時(shí)，所有的問(wèn)題最終都會(huì)迎刃而解。隨著改革的深入，市場(chǎng)意識(shí)逐漸滲透到整個(gè)醫(yī)療領(lǐng)域，并成為醫(yī)療改革的主導(dǎo)原則。這清楚地反映在有關(guān)醫(yī)療改革的官方文件里，其中充滿(mǎn)了諸如“市場(chǎng)激勵(lì)”、“競(jìng)爭(zhēng)”、“選擇”、“個(gè)人責(zé)任”之類(lèi)的字眼。這些時(shí)髦片語(yǔ)暗含著一個(gè)前提：市場(chǎng)能提高資源的配置效率，包括醫(yī)療資源的配置效率。

　　在意識(shí)形態(tài)轉(zhuǎn)變的同時(shí)，經(jīng)濟(jì)改革也減弱了政府提供社會(huì)福利的能力。早期改革的核心可以用四個(gè)字概括：“放權(quán)讓利”。在過(guò)去25年里，分權(quán)化也許促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，然而大規(guī)模的分權(quán)也削弱了政府的汲取能力。在1978－1995年的18年里，政府財(cái)政收入占GDP的比重從31.2%下降到10.7%，其中中央政府財(cái)政收入所占的比重低于5%，在當(dāng)今世界各國(guó)實(shí)屬罕見(jiàn)。手中只有這么點(diǎn)資源，哪怕政府有心為醫(yī)療保健買(mǎi)單，恐怕也是心有余而力不足。

　　當(dāng)政府既沒(méi)有意愿也沒(méi)有能力為醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)時(shí)，中國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用的結(jié)構(gòu)就發(fā)生了急劇的變化。從50年代早期到70年代，政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP的比重不斷攀升，在1983年到達(dá)最高點(diǎn)。而1984年城市改革之后，雖然政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的絕對(duì)額仍在增長(zhǎng)，但它占GDP的比重在80年代和90年代的絕大多數(shù)年份是持續(xù)下降的。從另一個(gè)角度看，在城市改革之前，政府預(yù)算醫(yī)療支出一般占醫(yī)療總費(fèi)用的35%；
這個(gè)比例從80年代中期開(kāi)始大幅下降，到2002年，已降至15.21%，低于大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家。

　　與此同時(shí)，衛(wèi)生總費(fèi)用中由社會(huì)保障支付的比例也從1978年的47.41%下降到2002年的26.45%。以前，城市有兩種醫(yī)療籌資體系，即為政府雇員建立的公費(fèi)醫(yī)療制度和為企業(yè)職工建立的勞動(dòng)保險(xiǎn)制度，其受益范圍延伸到家屬。公費(fèi)醫(yī)療由各級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)，勞保醫(yī)療由企業(yè)籌措的福利基金負(fù)擔(dān)。雖然被叫做“保險(xiǎn)”，公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療實(shí)際上都是本地區(qū)或本單位的內(nèi)部保險(xiǎn)，在理論上，沒(méi)有跨地區(qū)或跨單位的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。但是，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下盛行“軟預(yù)算約束”，中央政府實(shí)際上會(huì)為所有地區(qū)和所有單位的醫(yī)療服務(wù)買(mǎi)單。結(jié)果，整個(gè)制度的運(yùn)作就好像存在全國(guó)范圍的統(tǒng)籌一樣�，F(xiàn)在，經(jīng)濟(jì)改革終結(jié)了“軟預(yù)算約束”，就破壞了事實(shí)上的全國(guó)統(tǒng)籌，從而也摧毀了公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療籌資體系的基礎(chǔ)。分權(quán)化和市場(chǎng)化，在給地方政府和企業(yè)以更多自主權(quán)的同時(shí)，也要求它們各自為其雇員的醫(yī)療保健籌資。面對(duì)越來(lái)越激烈的競(jìng)爭(zhēng)壓力，效益不佳的企業(yè)往往不能替在職職工支付醫(yī)療費(fèi)用，更不要提職工家屬和下崗失業(yè)工人了。中西部地區(qū)基層政府稅基薄弱，有時(shí)發(fā)工資都有困難，當(dāng)然也難以為職工報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用了。公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療萎縮就是衛(wèi)生總費(fèi)用中由社會(huì)保障支付的比例下降的原因。

　　既然衛(wèi)生總費(fèi)用中公共支出部分（包括政府預(yù)算和社會(huì)保險(xiǎn)）的比例縮小了，剩余的部分就必須由個(gè)人負(fù)擔(dān)了。1978年個(gè)人直接支付部分占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例是20.4%，而2002年達(dá)到58.3%，如果按世界衛(wèi)生組織的計(jì)算方法，這個(gè)比例則超過(guò)六成。個(gè)人負(fù)擔(dān)如此之高，在全世界是極為罕見(jiàn)的。

　　任何醫(yī)療體系都有兩個(gè)關(guān)鍵功能：籌集資源和提供服務(wù)。兩者相互聯(lián)系，前者影響后者。理想的醫(yī)療體系應(yīng)該根據(jù)個(gè)人的支付能力來(lái)籌資，并根據(jù)其需要來(lái)提供服務(wù)。因此，醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人支付還是由公共支付出并不只是一個(gè)錢(qián)從左口袋還是右口袋拿的問(wèn)題。當(dāng)費(fèi)用主要由公共支付時(shí)，即使是最窮的人也可以享受基本的醫(yī)療服務(wù)。而當(dāng)費(fèi)用主要由個(gè)人承擔(dān)時(shí)，收入和財(cái)富的分配就直接決定了誰(shuí)可以獲得必要的醫(yī)療保健。

除非收入和財(cái)富在所有群體間的分配是完全平等的，否則經(jīng)濟(jì)上的不平等將不可避免的轉(zhuǎn)化為醫(yī)療服務(wù)的不平等，醫(yī)療服務(wù)的不平等進(jìn)而將影響整個(gè)國(guó)家的健康狀況。

　　從衛(wèi)生部三次“國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”（1993、1998、2003年）提供的數(shù)據(jù)看，中國(guó)目前的醫(yī)療體制在資金籌措和服務(wù)提供兩方面都是極度不平等的。

　　在籌資問(wèn)題上，公平意味著根據(jù)人們的支付能力而不是所獲得的醫(yī)療服務(wù)來(lái)付費(fèi)。更具體的說(shuō)，公平的醫(yī)療籌資至少應(yīng)符合兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。第一，個(gè)人不應(yīng)為因病就醫(yī)而傾家蕩產(chǎn)。這意味著公平的醫(yī)療籌資要求有高水平的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。第二，窮人向醫(yī)療體系支付的費(fèi)用應(yīng)該比富人少。因?yàn)槭杖氲停�窮人往往必須將收入的絕大部分用于滿(mǎn)足食物、住房等基本生活需求。因此，醫(yī)療籌資應(yīng)該反映窮人和富人在可支配收入上的區(qū)別�；�于這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，我們可以用不同人群是否被醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋以及他們年收入中多大比例用于醫(yī)療保健來(lái)討論醫(yī)療籌資的公平問(wèn)題。

　　近20年以來(lái)中國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍在急劇縮小。改革開(kāi)放初期，幾乎全體城鎮(zhèn)居民都享受某種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)，直到1993年，還有近四分之三的城鎮(zhèn)人口擁有醫(yī)療保險(xiǎn)。

而到2003年，只有一小半城鎮(zhèn)居民被社會(huì)性醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋。其余的人，則只能自掏腰包支付醫(yī)療費(fèi)用。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的下降對(duì)不同人群產(chǎn)生了不同的影響。首先，男性擁有保險(xiǎn)的比例比女性高出5.4%。第二，年齡越大，擁有醫(yī)療保險(xiǎn)的可能性越高。這種老年人參保偏多的現(xiàn)象很可能是“逆向選擇”的結(jié)果：那些職工年齡偏大和離退休職工較多的單位傾向于參與醫(yī)療保險(xiǎn)， 而雇傭大量年輕工人的企業(yè)則不愿意參保。逆向選擇之所以出現(xiàn)是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)覆蓋面不完全，否則就沒(méi)有投機(jī)的可能性。第三，受教育程度越高的人， 參保的可能性越大。

在教育程度低于大專(zhuān)的人群中，受教育程度與參保比例的關(guān)系不大。但獲得本科及本科以上學(xué)歷的人，其參加保險(xiǎn)的可能性則大幅度增長(zhǎng)。第四，正規(guī)部門(mén)中的管理人員、技術(shù)人員、白領(lǐng)階層、藍(lán)領(lǐng)工人和退休工人大約有90%到95%的人有保險(xiǎn)。另一些群體的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率則非常低，包括失業(yè)者、個(gè)體經(jīng)營(yíng)者和所謂“農(nóng)民工”。最后一個(gè)群體特別值得關(guān)注，因?yàn)橐环矫嫠麄償?shù)量龐大，達(dá)到1.4億左右，超過(guò)總?cè)丝诘氖�分之一�?br>另一方面，他們絕大多數(shù)在非正規(guī)部門(mén)就業(yè)，即使受雇于正規(guī)部門(mén)，其身份往往不是臨時(shí)工就是合同工。由于他們具有很強(qiáng)的流動(dòng)性，雇主大多不愿意為他們支付保費(fèi)，他們自己也不太愿意付費(fèi)參與醫(yī)保，因?yàn)楝F(xiàn)行的醫(yī)保帳戶(hù)不能隨個(gè)人異地轉(zhuǎn)移。像其他沒(méi)有保險(xiǎn)的居民一樣，農(nóng)民工在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)必須自己現(xiàn)金支付。

　　如果按收入水平把城鎮(zhèn)居民劃為五等份，我們發(fā)現(xiàn)，在1993－2003年間，各個(gè)收入組的參保比例都有所下降。在1993年，相較于其他收入組，最低收入組的參保比例已經(jīng)十分低下。在此十年間，其參保比例又進(jìn)一步下降。但跌幅最大的還是第二和第三低收入組。只有最高收入的人群，他們的參保比例幾乎沒(méi)有什么變化。換句話(huà)說(shuō)，富裕人群一如既往的受到醫(yī)療保險(xiǎn)的呵護(hù)，而越來(lái)越多的窮人卻不得不自己支付醫(yī)療費(fèi)用。

　　評(píng)估醫(yī)療籌資體制累進(jìn)性的另一個(gè)方法是看，相對(duì)于高收入人群，低收入人群的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)是否相對(duì)輕一些。中國(guó)的情況完全相反。在1993年到2003年間，從第二收入組到最高收入組的醫(yī)療支出絕對(duì)數(shù)量都有了明顯增長(zhǎng)（增幅從48%到202%），但是最低收入組的支出量則是減少的。從絕對(duì)額來(lái)說(shuō)，毫無(wú)疑問(wèn)收入較高的群體在2003年能享受到比十年前更好的醫(yī)療服務(wù)。但從相對(duì)數(shù)量來(lái)說(shuō)，卻是另一幅圖景：收入越高的人，其醫(yī)療保健支出所占收入的比重越小。如果看醫(yī)療支出占非食品消費(fèi)的比例，窮人在醫(yī)療方面的負(fù)擔(dān)實(shí)際上比富人重得多。

　　醫(yī)療籌資累退性日益增強(qiáng)導(dǎo)致了另一種危險(xiǎn)，即享有更好醫(yī)療保障或更有能力支付相關(guān)費(fèi)用的人將獲得更多的醫(yī)療服務(wù)，而真正需要醫(yī)療服務(wù)的人卻得不到服務(wù)。在這里，“需求”是一個(gè)關(guān)鍵的概念。在理想狀態(tài)下，判斷人群中醫(yī)療需求的分布必須有詳盡而客觀的病情數(shù)據(jù)。然而，在現(xiàn)實(shí)中，這類(lèi)數(shù)據(jù)很難獲得。一種替代方法是利用患者自己報(bào)告的病情指標(biāo)。從中國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)調(diào)查中，我們可以得到三個(gè)由被訪(fǎng)者自己報(bào)告的健康指標(biāo)，即兩周患病率、過(guò)去一年中慢性病患病率、以及過(guò)去一年中因病臥床的天數(shù)。值得注意的是，前兩個(gè)指標(biāo)是基于被訪(fǎng)者的主觀感覺(jué)，而最后一個(gè)指標(biāo)則不同，它是由于生病不得不臥床的天數(shù)。因此，臥床時(shí)間也許是衡量醫(yī)療需求的最好指標(biāo)。

　　有意思的是，在1993－2003年間，無(wú)論是用兩周患病率還是用慢性病患病率作為醫(yī)療需求的指標(biāo)，擁有社會(huì)性醫(yī)療保險(xiǎn)的人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于沒(méi)有這類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的人。與此同時(shí)，門(mén)診利用率和住院利用率顯示醫(yī)療資源的利用情況也隨著保險(xiǎn)所具有的保障程度變化。受保障越多的人群利用醫(yī)療服務(wù)越多。更值得注意的是，然而隨著醫(yī)療改革的逐步深入，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用越來(lái)越不平等。1993年，享有社會(huì)性醫(yī)療保險(xiǎn)的人平均門(mén)診次數(shù)要比沒(méi)有任何保險(xiǎn)的人多出15.(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁(yè))

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